Losartan (Cozaar®): angio-oedeem en myalgie

Angio-oedeem. Bij de bespreking van de angiotensine II-antagonist losartan (Gebu 1995; 29: 87) merkten wij op dat angio-oedeem niet als bijwerking in de registratietekst wordt vermeld. De Amerikaanse bijsluiter noemt wèl een geval van angio-oedeem dat tijdens het onderzoekprogramma met 4.058 patiënten naar voren kwam. Onlangs werd een tweede melding gepubliceerd.1
Een 52-jarige man met focale segmentale glomerulosclerose in de anamnese werd gecontroleerd vanwege hypertensie. Hij had diverse geneesmiddelen gebruikt, waaronder captopril. Daarmee was hij echter vanwege hoesten opgehouden, waarna de hoest verdween. De patiënt had nooit angio-oedeem gehad. Hij gebruikte daarna bisoprolol/hydrochloorthiazide en terazosine. De bloeddruk was 170/105 mm Hg, maar overigens werden er geen bijzonderheden gevonden. Vervolgens werd bisoprolol/hydrochloorthiazide vervangen door losartan in een gebruikelijke dosis van 50 mg/dag. Binnen 30 minuten na de eerste inname kreeg de patiënt een 'jeukende keel' en het gevoel dat er iets in vast was blijven zitten. Hij kreeg bovendien een rood gezicht en de lippen en de rechterkant van het gezicht waren opgezwollen. Er was geen sprake van dyspnoe of van afwijkingen bij onderzoek van de longfunctie. Alle verschijnselen verdwenen na het staken van losartan en het behandelen met het antihistaminicum difenhydramine.
Het pathofysiologisch mechanisme van het optreden van angio-oedeem en hoest tijdens het gebruik van ACE-remmers is nog steeds niet precies opgehelderd. Waarschijnlijk berust het niet op een immunologisch, maar op een biochemisch proces en hangt het slechts gedeeltelijk samen met een verminderde afbraak en daardoor opeenhoping van bradykinine door het ACE.2 Losartan heeft immers geen invloed op de ACE-activiteit, zodat het wordt verondersteld de bradykinineconcentratie niet te verhogen waardoor deze bijwerking niet zou zijn te verwachten.

Myalgie. In Zweden zijn twee gevallen gemeld van myalgie in samenhang met het gebruik van losartan, dat daar sinds september 1994 op de markt is.3
Het eerste geval betrof een 71-jarige man die voor hypertensie werd behandeld met hydrochloorthiazide 50 mg/amiloride 5 mg 1 dd. Tevens gebruikte hij acetylsalicylzuur 75 mg/dag. Vanaf eind april 1995 kreeg hij losartan 50 mg/dag voorgeschreven. Vier tot vijf weken later kreeg hij spierpijn in zijn oksels en armen, hetgeen de gehele lente voortduurde. Tijdens zijn vakantie in juli vergat hij de medicatie in te nemen, waarop na vier tot vijf dagen de spierpijn afnam. Na ongeveer een week hervatte hij de medicatie en na twee tot drie dagen kwam de spierpijn terug. Medio augustus 1995 werd de behandeling met losartan geheel gestaakt, waarna de spierpijn volledig verdween.
Het tweede geval betrof een man met hypertensie en bronchitis, volgend op een oesofagitis waarvoor hij sinds een jaar omeprazol gebruikte. Hij was niet eerder behandeld voor zijn hypertensie, maar kreeg daarvoor vanaf begin december 1994 losartan 50 mg/dag. Voorafgaand daaraan werden routinematig laboratoriumonderzoeken van het bloed en de urine verricht, die geen bijzonderheden lieten zien. Eind december meldde de patiënt op het spreekuur dat hij, direct vanaf het begin van de behandeling met losartan last had van stijfheid en pijn in zijn handen en onderarmen. Vervolgens werd het gebruik meteen gestaakt, waarna de klachten binnen enkele dagen verdwenen.
Bij de WHO zijn, behalve de hier beschreven gevallen, twee meldingen uit Denemarken en één uit Groot-Brittannië bekend. Bij de beide Deense patiënten was losartan het enige gebruikte geneesmiddel en trad verbetering op vanaf het moment van staken.3 Ook bij de stichting Lareb is onlangs een melding ontvangen. Myalgie is een bijwerking die ook wel bij ACE-remmers is gemeld. Mogelijk speelt een verhoging van de kaliumconcentratie hierbij een rol.

Ook bij het gebruik van losartan zijn nu enkele gevallen van angio-oedeem gemeld. Volgens de fabrikant ligt het in de bedoeling dit in de bijsluiter op te nemen. Bij patiënten die angio-oedeem hebben gehad door een ACE-remmer dient men bedacht te zijn op herhaling bij losartan. Het is voorts goed er attent op te zijn dat ook myalgie bij losartan kan optreden. Van de β-blokkers en de diuretica zijn de bijwerkingen bij gebruik op grote schaal en op de lange termijn goed bekend, maar van losartan nog niet.

<hr />


1. Acker CG, Greenberg A. Angioedema induced by the angiotensin II blocker losartan. N Engl J Med 1995; 333: 1572.
2. Israili ZH, Hall WD. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy; a review of the literature and pathophysiology. Ann Intern Med 1992; 117: 234-242.
3. Myalgi vid behandling med Cozaar. Info från Läkemedelsverket 1995; 6: 385.