Losartan bij hartfalen

Het positieve effect van ACE-remmers op de mortaliteit bij patiënten met hartfalen is reeds langere tijd bekend. Een 48 weken durende vergelijking tussen captopril en de angiotensine II-antagonist losartan (Cozaar®) (Gebu 1995; 29: 87), die tot nu toe alleen is geregistreerd voor de behandeling van essentiële hypertensie, liet onlangs verrassende resultaten zien.1
Het onderzoek betrof 722 patiënten van 65 jaar of ouder met matig tot ernstig hartfalen (NYHA-klasse II-IV) en een afname van de ejectiefractie van de linkerventrikel tot 40% of minder. Na randomisatie kregen zij, op geleide van hun reactie, tot maximaal 3 dd 50 mg captopril of tot 1 dd 50 mg losartan. Het gelijktijdig gebruik van alle andere cardiovasculaire geneesmiddelen behalve ACE-remmers was toegestaan en was in beide groepen vergelijkbaar. Het oorspronkelijke doel van het onderzoek was om bij patiënten met hartfalen het effect van losartan op de nierfunctie te vergelijken met dat van captopril. Toen van losartan echter in twee ongepubliceerde, kortdurende, placebogecontroleerde onderzoeken een levensverlengend effect werd vastgesteld, wijzigden de onderzoekers achteraf hun analyse van de uitkomstvariabelen. Zij voegden als nieuwe uitkomstvariabele namelijk sterfte en/of ziekenhuisopname vanwege hartfalen toe. Deze wijziging van de analyse achteraf voldoet niet aan strenge methodologische regels, waardoor de kans op een toevalstreffer is verhoogd. Wel waren eveneens vooraf als afzonderlijke uitkomstvariabelen gedefinieerd de sterfte door welke oorzaak dan ook en ziekenhuisopname voor hartfalen.
Als primair eindpunt was, als maat voor de renale dysfunctie, een toename van het serumcreatininegehalte van 26,5 μmol/l of meer vastgesteld. Wat dit betreft bestond er tussen de twee behandelingen geen enkel verschil: bij 10,5% van de patiënten in beide groepen een overschrijding. Het secundaire eindpunt, namelijk sterfte en/of ziekenhuisopname vanwege hartfalen, gaf weliswaar een verschil te zien, maar dit was niet significant: 9,4% bij losartan tegen 13,2% bij captopril. De sterfte (door welke oorzaak dan ook) vertoonde wél een significant verschil: 4,8% bij losartan tegen 8,7% bij captopril. Dit lijkt vooral te zijn veroorzaakt door het minder vaak optreden van plotselinge hartdood. Het aantal ziekenhuisopnamen voor hartfalen was in beide groepen vergelijkbaar. Met captopril staakten de patiënten significant vaker (21%) hun behandeling vanwege bijwerkingen, zoals hoest, dan met losartan (12%), maar dit vormde geen verklaring voor het betere effect van losartan op de mortaliteit.

<hr />