Lenalidomide (Revlimid®), behandeling recidiverend en refractair multipel myeloom

In deze rubriek worden geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht, of als er sprake is van een uitbreiding van de indicatie. De plaatsbepaling kan meestal slechts voorlopig zijn, omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Wanneer nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven, komen wij op de eerste bespreking terug.
De pictogrammen betekenen: ++: een belangrijke uitbreiding van het farmacotherapeutische arsenaal, +: een nuttig geneesmiddel, +-: een middel met twijfelachtig nut, of een middel waarvan de waarde nog niet goed kan worden beoordeeld, -: een middel zonder toegevoegde waarde, --: een middel met extra risico's dat niets toevoegt aan de behandelmogelijkheden. 
De prijzen zijn berekend aan de hand van de G-Standaard van de Z-Index van juli 2008, vergoedingsprijzen excl. BTW (€), tenzij anders wordt vermeld.

Pilwaardering: +

Lenalidomide
Revlimid® (Celgene BV)
capsules 5, 10, 15 en 25 mg
behandeling recidiverend en refractair multipel myeloom

Lenalidomide (Revlimid®) is geregistreerd 'in combinatie met dexamethason voor de behandeling van patiënten met multipel myeloom die eerder minimaal één andere behandeling hebben gehad'.1 Lenalidomide heeft in 2003 de status van weesgeneesmiddel gekregen van de Europese Commissie. De stof is in 2007 als zodanig geregistreerd.2 Lenalidomide wordt toegediend gedurende de eerste drie weken van behandelcycli van 28 dagen.

Werkingsmechanisme. Het werkingsmechanisme van lenalidomide bij multipel myeloom is niet bekend. Het is wel bekend dat de stof antineoplastische, anti-angiogene, pro-erytropoëtische en immunomodulerende effecten heeft.2 

Klinisch onderzoek. De werkzaamheid van lenalidomide, in combinatie met dexamethason, bij de behandeling van recidiverend multipel myeloom is in twee gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken vergeleken met placebo in combinatie met dexamethason.3 4 Het eerste onderzoek met 353 patiënten die tenminste één eerdere behandeling voor multipel myeloom hadden ondergaan, had een mediane vervolgduur van 17,6 maanden.3 De mediane duur tot progressie, het primaire eindpunt, was respectievelijk 11,1 en 4,7 maanden. De mediane overlevingstijd was respectievelijk 29,6 maanden en 20,2 maanden. 61,0% van de met lenalidomide behandelde patiënten had een complete, bijna complete of partiële respons, in vergelijking met 19,9% van de patiënten uit de placebogroep, een significant verschil.3 
   ?
Het tweede onderzoek met 351 patiënten die tenminste één eerdere behandeling voor multipel myeloom hadden ondergaan, had een mediane vervolgduur van 16,4 maanden.4 De mediane tijd tot progressie van de aandoening, het primaire eindpunt, was significant groter in de groep die lenalidomide plus dexamethason kreeg dan in de groep die placebo plus dexamethason kreeg (11,3 vs. 4,7 maanden). Een complete of partiële respons trad op bij respectievelijk 60,2 en 24,0% van de patiënten. De algehele overlevingsduur was significant groter in de met lenalidomide behandelde groep (benaderd RR 0,66 [0,45-0,96]).4

Bijwerkingen. Bij gebruik van lenalidomide in combinatie met dexamethason komen vaak ernstige neutropenie, trombocytopenie of anemie voor. Ook wordt een toename van trombo-embolische aandoeningen gezien. Voorts kunnen hartritmestoornissen en andere hartklachten ontstaan of verergeren.

Contra-indicaties en interacties. Behandeling met lenalidomide-dexamethason mag niet worden gestart als er sprake is van neutropenie of trombopenie. Terughoudendheid is geboden bij het gebruik van de combinatie in aanwezigheid van risicofactoren voor bloedingen. Bij verminderde nierfunctie dient de dosis te worden aangepast. Lenalidomide is niet onderzocht bij kinderen en adolescenten.

Gebruik tijdens zwangerschap en lactatie. Het middel is gecontraïndiceerd bij zwangerschap. Gezien de verwantschap met thalidomide dienen dezelfde voorzorgsmaatregelen te worden getroffen indien dit middel wordt gebruikt bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd (Gebu 2008; 42: 27). Vanwege het verhoogde risico op veneuze trombo-embolie wordt een combinatie anticonceptiemethode niet aangeraden, echter middelen die uitsluitend progestagenen bevatten, zijn wel toegestaan.

Plaatsbepaling

Patiënten met multipel myeloom stadium II/III die tenminste één eerdere behandeling hebben ondergaan, kunnen worden behandeld met lenalidomide-dexamethason. De balans van werkzaamheid en schadelijkheid dient met de patiënt te worden besproken. De algehele overleving van patiënten met multipel myeloom stadium II/III die worden behandeld met lenalidomide-dexamethason wordt, in vergelijking met de pulsbehandeling met dexamethason met circa 10 maanden verlengd. Er dient rekening te worden gehouden met comorbiditeit, bijwerkingen en contra-indicaties. Direct vergelijkend met thalidomide, het middel dat tot nu toe voor de behandeling van multipel myeloom werd gebruikt, ontbreekt. De kosten van de behandeling met lenalidomide zijn in vergelijking met thalidomide erg hoog.

* 21 dagen bij een cyclusduur van 28 dagen