Leidraad doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen

De Orde van Medisch Specialisten (OMS) heeft met instemming van alle wetenschappelijke verenigingen van erkende medische specialismen een ’Leidraad doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen’ gepubliceerd.1 Deze leidraad plaatst het onderwerp nadrukkelijk op de medisch-specialistische agenda.

Kostenbewust. In de leidraad wordt, in navolging van de huisartsen, opgeroepen kostenbewuster voor te schrijven en waar mogelijk te kiezen voor goedkopere varianten. Volgens de leidraad komt dat meestal neer op een keuze voor generieke geneesmiddelen en bij het ontbreken daarvan op een keuze voor de goedkoopste variant uit een geneesmiddelengroep. ’Goedkoop als het kan, duur als het moet’, aldus het rapport.
De OMS stelt dat de specialist bij het voorschrijven van geneesmiddelen naast een medisch-inhoudelijke verantwoordelijkheid ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid heeft. Daarmee geeft de OMS onmiskenbaar gevolg aan een appèl van de overheid, de politiek en de zorgverzekeraars. Kostenbewust voorschrijven zou in theorie vele honderden miljoenen euro’s per jaar kunnen besparen. Bedragen in die orde van grootte zijn jarenlang onnodig uitgegeven en dat vormt in toenemende mate een bedreiging voor de prescriptievrijheid van artsen.
De OMS somt in haar leidraad 15 geneesmiddelengroepen op waarover keuzeafspraken zouden moeten worden gemaakt als eerste aanpak (zie tab. 1 hieronder). Bij die opsomming moet de kanttekening worden gemaakt dat voor een aantal groepen het maken van keuzeafspraken waarschijnlijk mosterd na de maaltijd zal zijn vanwege het op korte termijn verlopen van patenten. De statinen zijn daarvan een voorbeeld.

Tabel 1. Geneesmiddelengroepen die als eerste in aanmerking
komen voor het maken van regionale afspraken met de eerste lijn.

Intramurale substitutie. In het rapport wordt veel aandacht besteed aan intramurale substitutie, een bekend gegeven. Patiënten worden bij ziekenhuisopname zonder medische noodzaak overgezet op patentgeneesmiddelen, omdat ziekenhuizen die geneesmiddelen kunnen inkopen met kortingen tot 99 procent. Bij ontslag wordt de veranderde medicatie in de regel niet teruggedraaid. Dat leidt extramuraal tot een immense kostenverhoging, maar ook tot overdosering van geneesmiddelen of dubbelmedicatie. Zo worden huisartsen en apothekers in de praktijk regelmatig geconfronteerd met patiënten die omeprazol (merkloos, Losec®) combineren met esomeprazol (Nexium®), zonder te weten waar dat voor dient.
In de leidraad wordt geadviseerd om bij opname zo min mogelijk de vertrouwde medicatie van patiënten te substitueren. Hiermee worden volgens het rapport ’verschillen in stabiele patiëntenkarakteristieken vermeden, wordt dubbelmedicatie na ontslag voorkomen en kunnen patiënten zelf mede zicht houden op hun medicatie’. Vervolgens wordt echter gesteld: ’Wordt er tijdens opname wel gesubstitueerd (…) om financiële redenen, zet dan bij ontslag de patiënt weer terug op de oude medicatie.’ Daarmee wordt in de leidraad geen afstand genomen van intramurale substitutie. Het zowel bij opname als ontslag onnodig verstoren van voorgeschreven geneesmiddelen kan schadelijk zijn voor patiënten. Vaak is in chemisch opzicht sprake van een andere stof. Dat geeft mogelijk een verhoogde kans op zowel bijwerkingen als verkeerde medicatie-instelling. Terugzetten op de oude geneesmiddelen vindt in de praktijk niet altijd plaats door onverwacht ontslag, personele onderbezetting en overplaatsing naar een andere afdeling of ziekenhuis en dat leidt, zoals gezegd, tot sterke kostenverhoging.
Hiermee lijkt in de leidraad het financiële belang van ziekenhuizen te prevaleren boven het maatschappelijke belang en het patiëntenbelang. Men kan zich afvragen of intramurale substitutie gezien de nadelige effecten voor de patiënt de aandacht verdient van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).

Aanbevelingen. Voor de implementatie van de leidraad worden aanbevelingen gedaan, waaronder het voorschrijven op stofnaam. Farmaceutische reclame wordt daarbij als mogelijk belemmerende factor genoemd. Elektronische voorschrijfsystemen zouden prijsindicaties en alternatieven moeten bieden, zoals in de huisartsengeneeskunde. In de opleiding tot arts en medisch specialist zou meer aandacht moeten komen voor het kostenaspect. Kostenbewustzijn zou een standaardonderdeel van alle intramurale geneesmiddelenformularia moeten zijn. Farmacotherapeutisch overleg (FTO) zou net als in de eerste lijn op het niveau van maatschap en vakgroep moeten worden georganiseerd. Daarbij zou een terugkoppeling met prescriptiecijfers moeten plaatsvinden. Ten slotte wordt in de leidraad gepleit voor regionale afspraken tussen de eerste en tweede lijn om te komen tot voorkeursmiddelen.

Plaatsbepaling

De leidraad is zonder twijfel een belangrijke stap van de Orde van Medisch Specialisten in de richting van maatschappelijk verantwoord voorschrijven door medisch specialisten. De implementatie daarvan in de eerste lijn vereiste de afgelopen 15 jaar grote inspanningen en hetzelfde zal ongetwijfeld het geval zijn bij specialisten. Voorschrijfgedrag laat zich niet gemakkelijk veranderen, zo leert de ervaring.


1. Leidraad doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen [document op het internet].  Orde van Medisch Specialisten. Via: http://orde.artsennet.nl/.

Auteurs

  • drs H. van der Linde