Langdurig gebruik NSAID's en ernstige gastro-intestinale bijwerkingen

Voor de groep NSAID's in zijn geheel geldt dat het risico van ernstige gastro-intestinale bijwerkingen toeneemt bij een hoge dagdosis, een gevorderde leeftijd en een ulcus in de anamnese (Gebu 1994; 28: 85-86) . In hoeverre ook de duur van de behandeling een risicofactor vormt, is minder duidelijk. Soms wordt er bij een langere behandelingsduur een afname van gastro-intestinale bijwerkingen beschreven. Dit zou, behalve door een adaptatie aan het geneesmiddel, ook kunnen zijn veroorzaakt door een ondervertegenwoordiging van gevoelige patinten onder de langdurige gebruikers.
Deze vraagstelling kan men benaderen door het verrichten van een cohortonderzoek, waarbij twee groepen patiënten gedurende een bepaalde tijd prospectief worden gevolgd. De ene groep wordt gevormd door alle patiënten die, om wat voor redenen dan ook, in die periode een NSAID gebruikten, en de andere groep door degenen die dat niet deden. Deze cohorten zijn vanzelfsprekend verre van identiek. Zo is te verwachten dat patiënten die bij aanvang al een verhoogd risico van een bepaalde complicatie hadden, minder vaak een NSAID krijgen voorgeschreven, waardoor ze zullen zijn oververtegenwoordigd in de controlegroep. De uitkomsten van dit soort onderzoek moeten dan ook voorzichtig worden geïnterpreteerd.
Een dergelijk onderzoek is uitgevoerd in een Schots district.1 Daarbij werden 52.293 personen van 50 jaar of ouder, aan wie van 1989 tot en met 1991 één of meer NSAID-recepten werden verstrekt, vergeleken met 73.792 personen bij wie dat niet was gebeurd. De gegevens over het al dan niet gebruiken van NSAID's werden gekoppeld aan ziekenhuisopnamen wegens een hoge gastro-intestinale bloeding of perforatie, en aan opnamen wegens ziekten van de bovenste tractus digestivus in het algemeen. Patiënten die in de negen jaar voorafgaand aan het onderzoek een dergelijke opname hadden meegemaakt, werden van het onderzoek uitgesloten, omdat zij in de controlegroep sterk waren oververtegenwoordigd. Overigens waren er bij dit onderzoek geen gegevens beschikbaar over vrij verkrijgbare middelen, zoals acetylsalicylzuur.
De belangrijkste uitkomst van dit cohortonderzoek was, dat bij NSAID-gebruik het risico van een hoge gastro-intestinale bloeding of perforatie een factor vijf tot tien hoger lag, en het risico van een ziekte van de bovenste tractus digestivus in het algemeen een factor drie tot vijf. Langdurig gebruik van NSAID's (> half jaar) deed het risico van ernstige gastro-intestinale bijwerkingen niet dalen, en het risico bleef zelfs verhoogd tot meer dan een jaar na het laatste recept. Dat laatste effect kan mogelijk worden toegeschreven aan het gebruik van restanten van de voorgaande receptuur. Het onderzoek bevestigde voorts dat hoge doses en een hoge leeftijd gepaard gaan met een hoger risico, en dat nabumeton, ibuprofen, diclofenac, naproxen en indometacine het minst riskant zijn.

Het risico van toxiciteit in de bovenste tractus digestivus in samenhang met NSAID's, neemt niet af bij langduriger gebruik en blijft waarschijnlijk zelfs verhoogd gedurende enige tijd na het staken. Het risico van ernstige gastro-intestinale bijwerkingen is het grootst bij oudere patiënten met maagziekten in de anamnese. Het is raadzaam het voorschrijven van NSAID's zoveel mogelijk te vermijden en zo mogelijk de chronische toepassing ervan, zoals bij artrose, te heroverwegen. In ieder geval dient men te streven naar de laagste werkzame dosis van het minst toxische middel gedurende een zo kort mogelijke tijd, en pas tot voorschrijven over te gaan na een behandeling met paracetamol.

<hr />


1. MacDonald TM, Morant SV, Robinson GC, Shield MJ, McGilchrist MM, Murray FE et al. Association of upper gastrointestinal toxicity of non-steroidal anti-inflammatory drugs with continued exposure: cohort study. BMJ 1997; 315: 1333-1337.