Lamivudine (Epivir®), nucleoside-analoog

In deze rubriek worden nieuwe geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. Van sommige producten kan de plaatsbepaling slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Toch menen we dat een vroeg commentaar van belang kan zijn voor de praktijk. Wanneer na verloop van tijd nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven komen we op de eerste bespreking terug.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de KNMP-taxe van november 1996, inkoopprijzen excl. BTW, tenzij anders aangegeven.

Lamivudine
Epivir® (Glaxo Wellcome BV)
Tablet 150 mg, drank 10 mg/ml
nucleoside-analoog

Lamivudine (=3TC) behoort evenals zidovudine, didanosine, zalcitabine en stavudine tot de nucleoside-analogen die worden toegepast bij HIV-infecties. Het remt de replicatie van HIV door blokkade van de werking van 'reverse transcriptase' in de virale DNA-keten, hetgeen de virale DNA-synthese voortijdig beëindigt.
Lamivudine is, in afwachting van nadere gegevens uit klinisch onderzoek, voorlopig geregistreerd voor 'de behandeling, in combinatie met andere anti-retrovirale middelen, van met HIV geïnfecteerde volwassenen en kinderen ouder dan 12 jaar met een voortschrijdende immunodeficiëntie (CD4+ ≤ 500 cellen/mm3)'. Het gebruik als monotherapie is af te raden, omdat dan binnen enkele weken resistentievorming kan optreden.
Dat lamivudine de voortschrijding van de ziekte vertraagt en de levensduur verlengt, is tot nu toe niet duidelijk aangetoond. De combinatie lamivudine/zidovudine is in drie dubbelblinde, gerandomiseerde onderzoeken gedurende 24 weken vergeleken met beide middelen afzonderlijk.1-3 Daarbij gaf de combinatie betere resultaten, ongeacht of de patiënten al dan niet eerder zidovudine hebben gebruikt. In een ander onderzoek bleek de combinatie lamivudine/zidovudine te leiden tot een hoger aantal CD4+-cellen dan zalcitabine/zidovudine.4 Wat het HIV-1 RNA en de voortschrijding van de ziekte betreft, waren er geen verschillen. Hierbij moet met nadruk worden opgemerkt dat al deze resultaten surrogaatparameters betreffen, namelijk de plasmaconcentratie van CD4+-cellen en van HIV-1 RNA ('viral load'). Men gaat er vanuit dat het aantal CD4+-cellen iets zegt over het stadium waarin de ziekte zich bevindt en het HIV-1 RNA zou een indicatie zijn voor de activiteit van de ziekte. Voor het vaststellen van harde klinische eindpunten is langer durend onderzoek nodig.
Virussen die eerder resistent waren voor zidovudine blijken door de toevoeging van lamivudine daarvoor weer gevoelig te kunnen worden. Dat is tot nu toe voor andere nucleoside-analoga niet aangetoond. Het effect komt mogelijk tot stand doordat de resistentievorming voor lamivudine op een ander gen is gecodeerd dan die voor zidovudine. De resistentievorming voor zalcitabine en didanosine is overigens wel aan hetzelfde gen gekoppeld, zodat er tussen deze middelen de mogelijkheid van kruisresistentie bestaat. 
In de onderzoeken waarin de combinaties lamivudine/zidovudine en zalcitabine/zidovudine zijn vergeleken, traden geen verschillen in bijwerkingen op. Toch lijkt de frequentie waarmee ernstige bijwerkingen optreden bij lamivudine wat lager te zijn dan bij de andere nucleoside-analoga. Hierbij moet echter worden opgemerkt dat lamivudine vooral in combinaties is toegepast, terwijl de andere nucleoside-analoga meestal als monotherapie zijn gebruikt, en dat bovendien aanvankelijk in hogere doseringen dan de nu gebruikelijke. De belangrijkste bijwerkingen die op kunnen treden zijn: hoofdpijn, vermoeidheid, malaise, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, spierpijn en hoesten. Ook perifere neuropathie en pancreatitis zijn gemeld.
De aanbevolen dosering bedraagt 2 dd 150 mg, maar dient bij nierfunctiestoornissen te worden aangepast.

Plaatsbepaling

Bij de behandeling van HIV-patiënten gaat de voorkeur tegenwoordig uit naar een combinatietherapie met twee nucleoside-analoga, zoals lamivudine, en een proteaseremmer. Aangezien onvoldoende harde gegevens omtrent de afremming van de ziekte-ontwikkeling en de verlenging van de levensduur aanwezig zijn, is het niet mogelijk een voorkeur voor een van de combinaties uit te spreken. Of de frequentie waarmee ernstige bijwerkingen optreden bij lamivudine inderdaad lager is dan bij andere nucleoside-analoga, moet uit vergelijkend onderzoek blijken.




1. Eron JJ et al. N Engl J Med 1995; 333: 1662-1669.
2. Staszewski S et al. JAMA 1996; 276: 111-117.
3. Katlama C et al. JAMA 1996; 276: 118-125.
4. Bartlet JA et al. Ann Intern Med 1996; 125: 161-172.