Lactulose versus macrogol voor obstipatie: meta-analyse

Achtergrond. Voor de behandeling van functionele obstipatie bij kinderen en volwassenen worden de osmotisch werkende laxantia lactulose (merkloos, Duphalac®, Legendal®) en macrogol (Forlax®, Laxtra®, Molaxole®, Movicolon®, Transipeg®) vaak toegepast. Beide middelen paren een goede werkzaamheid aan beperkte bijwerkingen, maar het is niet bekend welk middel het beste werkt. In de Cochrane-bibliotheek verscheen recent een meta-analyse waarin deze vraag werd onderzocht.

Methode. Onderzoekers zochten naar gerandomiseerde onderzoeken waarin de werkzaamheid van lactulose werd vergeleken met macrogol bij patiënten met functionele obstipatie en fecesimpactie. Van functionele obstipatie was sprake als ten minste twee van zes Rome III-criteria positief waren. Deze veel gebruikte criteria voor het stellen van de diagnose obstipatie zijn: ≤2 defecaties per week, ten minste eenmaal per week incontinentie voor feces nadat zindelijkheid is bereikt, ophoudgedrag, harde ontlasting of pijnlijke defecatie, grote hoeveelheden feces in het rectum en ontlasting met een grote diameter die moeilijk is door te spoelen (Gebu 2007; 41: 37-42). De uitkomstmaten waren defecatiefrequentie, vorm van de ontlasting (Bristol Stool Chart, zie fig.), vermindering van buikpijn en het gebruik van additionele middelen. De uitkomstmaten werden gerapporteerd als gewogen gemiddelde verschillen (WMD).

Resultaat. Er werden tien onderzoeken met in totaal 868 patiënten opgenomen in de meta-analyse. De leeftijd van de patiënten liep uiteen van drie maanden tot 70 jaar. Vier onderzoeken betroffen volwassenen. De resultaten toonden dat het gebruik van macrogol resulteerde in een hogere defecatiefrequentie dan lactulose. In twee onderzoeken werd de vorm van de ontlasting gerapporteerd en deze was ’esthetischer’ bij macrogol (hogere score op de kaart). In drie onderzoeken werd gerapporteerd over buikpijn: in twee van de drie was macrogol werkzamer in het verminderen ervan. In drie onderzoeken werd gerapporteerd over het gebruik van additionele middelen en in alle drie was dat minder nodig bij macrogol.

Conclusie onderzoekers. Macrogol leidt tot een beter resultaat dan lactulose op de eindpunten defecatiefrequentie, vorm van de ontlasting, vermindering van buikpijn en het gebruik van additionele middelen. In subgroepen werd dit zowel bij kinderen als volwassenen gezien, behalve op het eindpunt buikpijn. Macrogol is het eerstekeuzemiddel bij de behandeling van obstipatie.

Plaatsbepaling

In Gebu 2007; 41: 37-42 over de behandeling van obstipatie bij kinderen is geconcludeerd dat er op grond van het gepubliceerde gerandomiseerde onderzoek geen balans van werkzaamheid en bijwerkingen van de beschikbare laxantia kan worden opgemaakt. In de praktijk wordt meestal begonnen met een osmotisch laxans, zoals lactitol (Importal®) of lactulose. De auteurs van de besproken meta-analyse concluderen dat macrogol het eerstekeuzemiddel is bij de behandeling van functionele obstipatie bij kinderen en volwassenen. In een redactioneel commentaar wordt deze conclusie sterk in twijfel getrokken.2 De conclusie is namelijk gebaseerd op slechts vijf vergelijkende onderzoeken met 407 patiënten. Tussen de onderzoeken was sprake van een significante heterogeniteit, alsmede niet- gestandaardiseerde definities van obstipatie en waren er verschillen in onderzoeksopzet en verslaglegging.2 Bovendien is het niet wenselijk om de resultaten van onderzoeken bij kinderen en volwassenen te combineren, maar dienen deze apart te worden geanalyseerd. De conclusie dat macrogol de voorkeur heeft boven lactulose is derhalve voorbarig.
In dit onderzoek werd geen aparte analyse van bijwerkingen gemaakt en de conclusie beperkt zich derhalve tot de werkzaamheid. In de (Concept)Richtlijn Obstipatie bij kinderen wordt bij kinderen ouder dan een jaar eveneens geen voorkeur uitgesproken voor lactulose of macrogol.3 Bij kinderen jonger dan een jaar ontbreekt wetenschappelijk bewijs en gaat de voorkeur uit naar lactulose aangezien er met dit middel de meeste ervaring is opgedaan.