Achtergrond. Farmacotherapie kan een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van leven van ouderen leveren, maar kan daar ook afbreuk aandoen. Bekende valkuilen bij hun medicatiegebruik zijn veranderde gevoeligheid voor bijwerkingen en bij polyfarmacie een verhoogde kans op interacties. Vooral vermijdbare medicatiefouten staan in het middelpunt van de publieke aandacht. Maar alleen door kwaliteitsmeting van het hele proces van farmaceutische patiëntenzorg kan men inzicht krijgen in de zwakke punten van dit proces.
Methode. Een kwaliteitsmeting derhalve, die zich uitstrekt over de gehele farmaceutische zorg: indicatiestelling, keuze van het middel, adequaat voorschrijven, juiste voorlichting, goede documentatie en continue medicatiebewaking.1 Met dat doel werd uit een bestand van twee ziektekostenverzekeraars in de VS een cohort van 475 thuiswonende ouderen (≥65, gem. 81 jaar) samengesteld, die een verhoogde kans op overlijden of snelle achteruitgang hadden. Met een beproefd aantal van 43 kwaliteitsindicatoren werd bij hen de hele farmaceutische zorg geanalyseerd, die gedurende 13 maanden werd verstrekt bij elke nieuwe medicatie wegens een chronische ziekte. Deze indicatoren besloegen vier gebieden: (1) voorschrijven van geïndiceerde middelen, (2) vermijden van onjuiste medicatie, (3) voorlichting, documentatie en toezicht op continuïteit, en als laatste (4) farmacotherapiebewaking.
Resultaat. Onderbehandeling kwam vaker voor dan verwacht: geen maagbeschermende comedicatie geven naast een NSAID bij verhoogd risico op gastro-intestinale complicatie (89% van de gevallen), geen ACE-remmer bij diabetes met proteïnurie (80%), geen calcium en vitamine D bij osteoporose (75%), geen β-blokker na myocardinfarct (50%) en geen lipidenverlagende middelen bij evidente indicatie (53%). Inadequate behandeling was veel minder frequent: zo werden er nooit β-blokkers bij patiënten met astma of calciumantagonisten bij hartfalen voorgeschreven en slechts in 21% van de gevallen was paracetamol niet de eerste keus bij behandeling van artrose. Er was altijd voorlichting over nieuwe medicatie en de indicatie ervan werd steeds gedocumenteerd. Een jaarlijkse revisie van het medicatieregime gebeurde bij 70%, maar slechts bij 10% werden eventuele contra-indicaties bij het voorschrijven van NSAID´s schriftelijk vastgelegd. Opvallende tekorten bij farmacotherapiebewaking waren: geen dosisaanpassing of verandering van middel bij onvoldoende reactie op antidepressiva (75%), geen controle van creatinine- en kaliumwaarden één maand na het begin van behandeling met een diureticum of een ACE-remmer (65%), geen controle van de 'International Normalised Ratio' (INR) tenminste iedere 6 weken bij behandeling met een cumarine (47%).
Conclusie onderzoekers. Bij oudere patiënten zijn onderbehandeling en onvoldoende therapiebewaking belangrijker problemen dan het voorschrijven van onjuiste middelen.
Plaatsbepaling
In dit observationele onderzoek bij ouderen in de VS bleek het niet-voorschrijven van wel-geïndiceerde middelen een groter probleem dan het voorschrijven van onjuiste middelen. De oorzaken hiervan zijn niet onderzocht. Een oorzaak zou kunnen zijn, dat in gerandomiseerde klinische onderzoeken dikwijls onvoldoende ouderen worden betrokken, waardoor de werkzaamheid van een bepaalde behandeling voor die leeftijdsgroep nog onbewezen wordt geacht. De soms bij artsen aanwezige ongedefinieerde angst om ouderen noodzakelijke en gerechtvaardigde combinatietherapie voor te schrijven, zou ook een oorzaak kunnen zijn. Ook is men mogelijk bij ouderen geneigd een afwachtend beleid in te stellen.
Het is niet bekend, hoe het in Nederland is gesteld met de medicatiebegeleiding als geheel. Dat er in Nederland gezondheidswinst is te behalen door verbetering in de kwaliteit van de farmaceutische patiëntenzorg, wordt wel erkend. De ontwikkeling daarvan wordt door de overheid vanaf 2000 financieel ondersteund voor de tijd van vijf jaar. Als de uitkomsten van dit Amerikaanse onderzoek ook bij ons gelden, moet de inspanning ter verbetering van de kwaliteit van farmaceutische patiëntenzorg bij ouderen zich vooral richten op het probleem van niet terechte onderbehandeling en daarnaast op voorlichting en bewaking.
Literatuurreferenties
1. Higashi T, et al. The quality of pharmacological care for vulnerable older patients. Ann Intern Med 2004; 140: 714-720.
