Kuur antibiotica wel/niet afmaken?


Een tiental Engelse microbiologen en infectiologen heeft met een opiniestuk over de antibioticakuur in de British Medical Journal1 veel aandacht getrokken, ook in de vaderlandse media. Omdat verwarrende berichtgeving de opzet van behandelingen kan doorkruisen, volgt hier een samenvatting van het artikel en een plaatsbepaling.


Er bestaat een ondubbelzinnig verband tussen het gebruik van antibiotica en het ontstaan van de selectie van resistente bacteriën, zowel op individueel als op bevolkingsniveau. De klinische bedreiging door antimicrobiële resistentie (AMR) komt hoofdzakelijk van de ESKAPE-organismen (de grampositieve Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, en de gramnegatieve Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp, Pseudomonas spp, Enterobacter spp) die ieder voor zich onschadelijk zijn voor de gezonde mens. Ze kunnen opportunistisch wel pathogeen zijn (bijvoorbeeld E. coli bij cystitis). Wanneer een patiënt antibiotica gebruikt, worden de voor dat antibioticum gevoelige micro-organismen vervangen door resistente species en stammen die schade kunnen aanrichten bij een infectie die nog moet komen. Deze ‘collaterale’ selectie is de voornaamste oorzaak van een groot deel van de AMR die de patiënt in de problemen kan brengen.


Vermindering van onnodig gebruik van antibiotica (door mens en dier) is essentieel voor het terugdringen van resistentievorming. De hardnekkige gedachte dat verkorte kuren resistentie bevorderen is onbewezen, behalve voor rifampicine tegen tuberculose2; te lang voortgezet gebruik verhoogt juist het risico van resistentie. 'Kuur afmaken' is een erfenis van Fleming3, die in zijn Nobelprijstoespraak in 1945 een denkbeeldige patiënt opvoerde, die niet lang genoeg penicilline nam en zijn vrouw besmette met de inmiddels resistent geworden streptococ (die juist zelden resistentie vormt).


De schrijvers van dit artikel baseren hun visie op schaarse onderzoeken, waarin bij enkele ziekten verschillende duur van behandeling in relatie met de klinische effectiviteit en het ontstaan van resistentie zijn onderzocht.
Zo blijkt een penicillinekuur van drie tot zes dagen in plaats van de standaard tiendaagse bij kinderen met streptococcen faryngitis even effectief (Cochrane review van 20 onderzoeken, geen informatie over resistentie). Een onderzoek over buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie laat zien dat vijf dagen antibiotica klinisch niet minder scoort dan zeven tot tien dagen en dat langer β-lactamgebruik samengaat met dragerschap van resistente S. pneumoniae. De standaard behandelingsduur van pyelonefritis van 14 dagen kan teruggebracht naar vijf tot zeven dagen met gelijk klinisch resultaat. Bij otitis media gaf halvering van de behandelduur van tien naar vijf dagen echter slechtere uitkomsten. Publicaties over enkele andere ziektebeelden worden aangehaald waarbij resistentieontwikkeling niet is onderzocht. Stoppen als je je beter voelt werkte goed bij longontsteking.


Intramuraal kan men het stopmoment van een kuur beter bepalen, dikwijls op geleide van de klinische indruk. In de eerstelijnszorg, waar 85% van de voorschriften wordt gegeven, zou men de patiënt het best kunnen adviseren te stoppen, als die zich beter voelt of de koorts weg is. Dit advies is volgens de auteurs wel strijdig met het WHO-advies uit 2016 om altijd de kuur af te maken.
Het is duidelijk dat veel meer onderzoek nodig is om een effectieve strategie te vinden om ook individueel de optimale duur van een antibiotische behandeling te bepalen. Een simpel alternatief advies aan de patiënt is niet voorhanden. De publieke voorlichting zal vooral nadruk moeten leggen op het gegeven, dat resistentie voor antibiotica het gevolg is van overmatig gebruik en niet wordt voorkomen door het helemaal afmaken van een kuur.


Er is een onderstroom in de Nederlandse bevolking, die kritisch staat tegen gebruik van antibiotica; de ongenuanceerde publiciteit rondom dit artikel zal de verwarring alleen maar groter maken. Dat veel antibioticakuren korter kunnen bij ongecompliceerde aandoeningen dan de gebruikelijke vijf, zeven, tien of 14 dagen, vaak meer bepaald door de dokter dan door de patiënt, is aannemelijk. Veel kuren zijn al ingekort bij tevoren gezonde, immuuncompetente patiënten. Andere blijven langdurig, zoals bij infecties van kunstmateriaal, ook vaak zonder bewijs.
Er kleven echter grote risico's aan zelfmedicatie op geleide van 'zich beter voelen': falen van de behandeling, complicaties, gebruik van overgebleven medicatie. De insteek van dit artikel met nadruk op de resistentieproblematiek is juist. Duidelijk is dat er thans geen bewijs is voor een oorzakelijk verband tussen kuurlengte en AMR. Dit artikel kan, moet en zal leiden tot meer onderzoek (bijvoorbeeld naar een bactericide en naar bacteriostatische middelen) en duidelijke richtlijnen.
Om resistentie te beperken staat vast dat
• er een duidelijke indicatie voor een antibioticumkuur moet zijn
• de dosis van het antibioticum adequaat moet zijn.
Vooralsnog is het verstandig vast te houden aan de huidige (NHG) richtlijnen.
Wat moet het advies aan de patiënten zijn?
'Kuur afmaken!'.


  1. Llewelyn MJ, et al. The antibiotic course has had its day. BMJ 2017; 358: j3418 doi: 10.1136/bmj.j3418.
  2. http://www.who.int/tb/features_archive/new_treatment_guidelines_may2010/en/
  3. Fleming A. Penicillin. Nobel lecture, 11 Dec 1945. https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1945/fleming-lecture.pdf

 

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst