Kosten van geneesmiddelen en therapeutische vernieuwing

Terug naar boven

Bij het voorschrijven van geneesmiddelen ziet men dat in de loop van de jaren in meer of mindere mate vervanging plaatsvindt van klassieke of vertrouwde geneesmiddelen door nieuwe middelen (Gebu 1996; 30: 63-70). Nadelen van de klassieke middelen kunnen zijn dat ze niet conform de huidige onderzoeksstandaarden zijn onderzocht, soms minder effectief blijken te zijn of bepaalde hinderlijke bijwerkingen en/of interacties kennen. Daarnaast wordt er door de producenten veelal geen geld meer besteed om deze middelen (blijvend) onder de aandacht te brengen. Voordeel van de klassieke middelen is de langdurige ervaring, waardoor de interacties, bijwerkingen en effecten op de lange termijn en soms op harde eindpunten, goed bekend zijn. Een nadeel van de nieuwe middelen is de relatief geringe ervaring, waardoor de uitkomsten op lange termijn en harde eindpunten meestal nog ontbreken. De prijs van nieuwe middelen is meestal (aanzienlijk) hoger. Een voordeel is dat het onderzoek conform de actuele standaarden is uitgevoerd en de effectiviteit op korte termijn veelal minstens zo goed en soms groter is. 
Een nadelig gevolg van de vervanging van de klassieke middelen is de daarmee gepaard gaande kostenstijging. Deze kostenstijging wordt ook gezien binnen een groep geneesmiddelen voor dezelfde indicatie. Hier ziet men de tendens, dat niet voor de oudere preparaten wordt gekozen, waarmee de meeste ervaring is opgebouwd en waarvan vaak de werkzaamheid op hardere eindpunten is aangetoond, maar voor de meest recent op de markt gebrachte preparaten. In het algemeen behoren echter dié middelen eerste keuze te zijn, waarvan de effectiviteit op harde eindpunten is aangetoond. Over het algemeen zijn dat ook de middelen, die in richtlijnen of NHG-Standaarden worden geadviseerd en veelal het goedkoopste in hun groep blijken te zijn, omdat het patent reeds is verlopen. Bij de keuze van een middel binnen een groep kan men zich voorts laten leiden door contra-indicaties, interacties, comorbiditeit en kosten.
Registratie van een nieuw geneesmiddel betekent niet dat het middel wetenschappelijk bewezen beter is, omdat voor registratie alleen de balans van werkzaamheid en veiligheid ten opzichte van placebo of een gouden standaard wordt beoordeeld. De problemen die zijn ontstaan rond het gebruik van COX-2-remmers en dan met name rofecoxib, hebben duidelijk laten zien hoe sterk en misleidend de marketingtechnieken van de farmaceutische industrie kunnen zijn.1-3 Het incident rond rofecoxib heeft de discussie over de maatschappelijke verantwoordelijkheid van de farmaceutische industrie (Gebu 2002; 36: 7-8, Gebu 2003; 37: 7-8 en Gebu 2005; 39: 1-5) in een stroomversnelling gebracht.

Het leren herkennen en hanteren van emotionele of intuïtieve beïnvloeding bij de therapiekeuze voor een individuele patiënt is nodig om te voorkomen dat een ongewenste therapie wordt begonnen.

Voor een doelmatige gezondheidszorg is het belangrijk om tot een evenwichtige keuze te komen in: klassiek of vertrouwd als het kan, nieuw als het beter kan. De overheid, de zorgverzekeraars en de farmaceutische industrie trachten ieder op hun eigen wijze het voorschrijfgedrag van de arts te beïnvloeden. Maar ook de professionele ondersteuning, zoals (na)scholing, farmacotherapeutisch (transmuraal) overleg (FT(T)O) tussen artsen en (ziekenhuis)apothekers, richtlijnen en formularia, wordt ingezet om de arts te ondersteunen bij de beslissing een (nieuw) geneesmiddel al dan niet aan zijn arsenaal toe te voegen (Gebu 2001; 35: 37-43). Als artsen en apothekers zich bewust zijn wat de invloed is van al deze beïnvloedende factoren op het beslisproces, kan dit bijdragen aan het transparant maken van dit proces en rationele farmacotherapie bevorderen. Van belang is te onderkennen dat de farmaceutische industrie een aantoonbare invloed heeft op het voorschrijfgedrag, hoewel artsen dit meestal ontkennen.4 Zo bleek uit een onderzoek dat contacten van artsen met vertegenwoordigers van de farmaceutische industrie waren geassocieerd met een toename van de prescriptie van het product van de desbetreffende industrie. Ook werden deze producten vaker opgenomen in formularia.4 

Terug naar boven

Voorschriften en kosten.  De totale kosten voor het gebruik van cholesterolsyntheseremmers nam in de periode 2000-2004 toe van € 223 miljoen tot € 303 miljoen. Atorvastatine is binnen deze groep het middel dat het meeste geld kostte, namelijk € 129 miljoen. In 2003 is de discussie rond de prijzenstelling van generica gestart, doordat de firma Genthon besloot de prijs van het toen vrijkomende generieke simvastatine aanzienlijk te verlagen met 47%. Uiteindelijk leidde deze actie tot een convenant tussen het ministerie van VWS en partijen in het veld om de prijzen van alle generieke geneesmiddelen te verlagen.

Tabel 2. Aantallen voorschriften, DDD's, gebruikers en totale kosten (in €) van statinen in 2004.

Bron: Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP), College voor zorgverzekeringen, 2005 (zie tevens www.gipdatabank.nl en GIPeilingen juli 2005, nr 26). *: getallen tellen niet op vanwege dubbelgebruikers.
Totale kosten: materiaalkosten (apotheekinkoopkosten–'claw back') + praktijkkosten (afleverkosten) + BTW, excl. bijbetaling.

Van de vijf statinen die nu in Nederland in de handel zijn, zijn de gemiddelde dagdoseringen van atorvastatine en rosuvastatine de duurste, omdat deze de enige zijn die nog door patent worden beschermd en niet met een generiek middel hoeven te concurreren. Uit het aantal voorschriften valt af te leiden dat simvastatine en pravastatine het eerste- respectievelijk derdekeuzemiddel van de voorschrijvers zijn (zie tabel 2). Atorvastatine is het tweedekeuzemiddel en kost bijna evenveel als simvastatine en pravastatine tezamen.
Bewijzen voor werkzaamheid. Atorvastatine heeft de voorkeur van veel voorschrijvers. Het heeft geruime tijd geduurd voordat enige bewijzen van klinische werkzaamheid met betrekking tot morbiditeit en mortaliteit beschikbaar kwamen. Die bewijzen voor werkzaamheid zijn beperkt. In één onderzoek (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA)) bij 10.305 patiënten met hypertensie en ten minste drie andere cardiovasculaire risicofactoren, bleek dat het gebruik van atorvastatine in vergelijking met placebo gepaard ging met een significante vermindering van het primaire gecombineerde eindpunt van niet-fataal myocardinfarct en fatale coronaire hartziekte (100 vs. 154, RR 0,64 [95%BI=0,50-0,84]).5 Het betrof hier dus patiënten met een hoog cardiovasculair risico. In geprotocolleerde subgroepanalysen werd overigens geen significant effect van atorvastatine gevonden bij patiënten met diabetes, linkerventrikelhypertrofie, metabool syndroom en vrouwen. Bij mannen werd wel werkzaamheid aangetoond. De uiteindelijke winst die het middel geeft, is een absolute risicoreductie (ARR) van 0,01, hetgeen overeenkomt met een 'Number Needed to Treat' (NNT) van circa 90. Deze winst kan alleen worden bereikt bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico en kan dus als beperkt worden gekarakteriseerd.6 
In een recenter gepubliceerd onderzoek bij 2.838 patiënten met diabetes mellitus type 2, een LDL-serumconcentratie <4,14 mmol/l en een nuchtere triglyceridenconcentratie <6,78 mmol/l, en ten minste één cardiovasculaire risicofactor is atorvastatine vergeleken met placebo.7 Na een mediane duur van 3,9 jaar werd het onderzoek gestaakt, omdat het primaire eindpunt (acute coronaire hartziekte, coronaire revascularisatie of CVA) significant vaker was opgetreden bij placebo dan bij atorvastatine (83 vs. 127, ARR 0,032 en NNT 31). Overigens was er geen significant verschil in totale mortaliteit tussen beide groepen. Bewijzen voor werkzaamheid op harde eindpunten voor atorvastatine zijn in dit onderzoek alleen aangetoond bij patiënten met een hoogcardiovasculair risico en bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en ten minste één additionele cardiovasculaire risicofactor.
Over rosuvastatine is in Gebu 2005; 39: 83-84 geconcludeerd dat de marketing van het middel effectief is. De effectiviteit op harde eindpunten is niet aangetoond, maar het middel wordt in verhouding hiermee onverwacht veel voorgeschreven. Voorts kan het gebruik van rosuvastatine in hoge dosering gepaard gaan met ernstige bijwerkingen, zoals myositis, rabdomyolyse en nierinsufficiëntie.8 9 Deze bijwerkingen waren aanleiding voor de Europese registratieautoriteit EMEA om in overleg met de fabrikant de bijsluitertekst aan te passen en een lagere begindosering te adviseren dan aanvankelijk werd vastgesteld.10 De sterke cholesterolverlagende werking van rosuvastatine is blijkbaar gekoppeld aan een even sterk bijwerkingenprofiel. Rosuvastatine is geen geneesmiddel dat voor grote groepen patiënten geschikt is: er is geen bewezen werkzaamheid op harde eindpunten, er bestaat een aanzienlijk risico van ernstige bijwerkingen bij onjuist voorschrijven, terwijl er geschikte alternatieven met een bewezen werkzaamheid op harde eindpunten zijn. De marketing zal deze logische principes echter niet vermelden en zelfs daar waar nodig krachtig en effectief pareren. Drie jaar geleden werd een andere statine, cerivastatine (Lipobay®), van de markt gehaald wegens onacceptabel hoog risico van soms dodelijke rabdomyolyse (Gebu 2005; 39: 3-4).11 Alle statinen kunnen echter rabdomyolyse veroorzaken.12 Door het gebruik in hoge dosering ziet men niet zelden spierveranderingen door deze middelen. De klinische onderzoeken verschaffen onvoldoende inzicht in de werkelijke incidentie van de spiertoxiciteit, omdat deze worden verricht in sterk geselecteerde populaties. Zo kregen bijvoorbeeld in het 'Heart Protection Study' (HPS)-onderzoek13 over cardiovasculaire preventie, alle potentiële deelnemers drie maanden simvastatine voor het begin van het onderzoek, zodat men er zeker van kon zijn dat zij het goed verdroegen. Degenen die het middel slecht verdroegen, en dat bleek een derde van de oorspronkelijke patiëntengroep te zijn, werden uitgesloten van deelname!

Registratie van een nieuw geneesmiddel betekent niet dat het middel bewezen beter is dan vertrouwde middelen. Even goed is voldoende voor registratie EU. 

Bij de statinen behoren die middelen waarvan is aangetoond dat daarmee de beste cardiovasculaire preventie kan worden bereikt, eerstekeuzemiddelen te zijn. Die middelen zijn, conform de NHG-Standaard Cholesterol, simvastatine en pravastatine.14 Van beide middelen is de werkzaamheid op harde cardiovasculaire eindpunten in meerdere onderzoeken aangetoond. Simvastatine wordt breed ingezet in de populatie, in overeenstemming met de principes van de 'evidence based medicine'. Dat kan van het grote marktaandeel en de hoge kosten die met het gebruik van atorvastatine gepaard gaan niet worden gezegd. Een mogelijke verklaring hiervoor, namelijk dat atorvastatine op grote schaal als 'me too' voor simvastatine of pravastatine wordt gebruikt, omdat simvastatine onvoldoende werkzaam zou zijn bij grote groepen patiënten, is onwaarschijnlijk. Het ligt meer voor de hand aan te nemen dat dit het resultaat is van effectieve marketing.

Terug naar boven

Voorschriften en kosten.  Na de introductie van de selectieve SSRI's voor de behandeling van depressie is er sinds de jaren 80 een aanzienlijke verschuiving in het voorschrijfpatroon van antidepressiva opgetreden. Tussen 1996 en 2004 is het gebruik van antidepressiva fors. In 2001 kregen 850.000 mensen (5,5% van de bevolking) ten minste één keer een antidepressivum voorgeschreven.15 Van alle antidepressiva is vooral het gebruik van de SSRI's toegenomen van 538.000 gebruikers in 1996 tot 953.000 in 2004. Het aantal DDD's voor SSRI's steeg in de afgelopen jaren toegenomen van 92 miljoen in 1996 tot 152 miljoen in 2004. Daarmee zijn de SSRI's de meest voorgeschreven antidepressiva. Van de totale kosten die in 2004 werden uitgegeven aan antidepressiva (€ 195 miljoen), werd ruim 121 miljoen besteed aan SSRI's. In 2004 was paroxetine het meest voorgeschreven SSRI: er waren 304.000 gebruikers die 1,7 miljoen voorschriften en in totaal ruim 76 miljoen DDD's kregen voorgeschreven. De kosten bedroegen bijna € 65 miljoen, terwijl de baten onbekend zijn.

Tabel 3. Aantal voorschriften, DDD's, gebruikers en totale kosten van SSRI's (excl. venlafaxine) in 2004.

Bron: Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP), College voor zorgverzekeringen, 2005 (zie tevens www.gipdatabank.nl en GIPeilingen juli 2005, nr 26). *: getallen tellen niet op vanwege dubbelgebruikers.
Totale kosten: materiaalkosten (apotheekinkoopkosten–'claw back') + praktijkkosten (afleverkosten) + BTW, excl. bijbetaling.

De stijging van de voorschriften voor antidepressiva is toe te schrijven aan een aantal factoren. Zo is er een trend, en volgens sommigen is deze door de farmaceutische industrie in gang gezet,16 17 om affectieve klachten, zoals sociaal ongemak, 'onwel voelen' (discomfort), posttraumatische stress of gegeneraliseerde angst in een medische diagnose te vangen. In de jaren 70 en 80 waren mensen angstig en moesten ze benzodiazepinen gebruiken, nu zijn ze depressief en moeten ze SSRI's gebruiken.
Voorts zijn de diagnostische criteria voor depressieve stoornis in de loop der jaren verruimd: de diagnose depressieve stoornis wordt gesteld als gedurende twee weken aan depressieve stoornis gerelateerde klachten bestaan, terwijl in de jaren 70 en 80 aan de kenmerken van een vitale depressie diende te worden voldaan. Ook wordt te veel waarde toegekend aan de anticholinerge bijwerkingen en aan de zelden voorkomende sterfte bij overdosis van de tricyclische antidepressiva (TCA's). Vergeleken daarbij werden de SSRI's geïntroduceerd en gepromoot als veilige middelen. Inmiddels is duidelijk geworden dat SSRI's ook ernstige bijwerkingen kunnen geven (Gebu 2002; 36: 51-59). 

Bewijzen voor werkzaamheid.  Er zijn meer dan 100 meta-analysen en literatuuroverzichten gepubliceerd naar de werkzaamheid en bijwerkingen van antidepressiva (Gebu 2002; 36: 51-59). De kwaliteit van het klinisch onderzoek met antidepressiva kent echter de nodige tekortkomingen en door deblindering van arts en/of patiënt worden ten onrechte positievere effecten aan antidepressiva toegekend dan verantwoord is. Daarom werden bij de beoordeling van de werkzaamheid van antidepressiva in Gebu 2002; 36: 51-59 alleen de resultaten van meta-analysen meegenomen die in methodologisch opzicht het hoogste bewijsniveau vertegenwoordigen en dat zijn meta-analysen van gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken die dubbelblind zijn uitgevoerd. Deze eis van (dubbel)blindering wordt gesteld omdat hiermee het effect van het middel zuiverder kan worden beoordeeld. Als arts en patiënt onkundig blijven over welk middel de patiënt krijgt, wordt daarmee voorkomen dat zij overdreven verwachtingen zullen gaan koesteren (Gebu 1997; 31: 1-6). Uitgesloten werden onder meer meta-analysen die gebruik maken van niet-gepubliceerde gegevens ('data-on-file') of 'abstracts', vergelijkingen van een middel versus een hele groep andere middelen (behoudens die van enkele nieuwere middelen), publicaties in tijdschriften die geen systeem van 'peer review' hebben en meta-analysen van middelen die niet in Nederland in de handel zijn. In Gebu 2002; 36: 51-59 is derhalve vastgesteld dat ofschoon er twijfels bestaan over de werkzaamheid van antidepressiva, het voorschrijven ervan vaak deel uitmaakt van de behandeling van depressie. In het algemeen kan daarbij worden gesteld dat uit gerandomiseerd dubbelblind onderzoek blijkt, dat TCA's de meest werkzame middelen zijn bij de behandeling van depressie. Daarentegen zijn de bijwerkingen van de SSRI's significant geringer (maar vooral ook anders) dan die van de TCA's, maar de klinische relevantie van deze verschillen lijkt niet groot. Recenter geïntroduceerde middelen, zoals citalopram, zijn niet opgenomen in deze meta-analyse en kunnen nog niet op kwalitatief gelijkwaardige wijze worden vergeleken met de andere middelen.
Recent zijn SSRI's in de VS en in Europa gecontraïndiceerd voor de behandeling van depressieve stoornis bij kinderen en adolescenten vanwege het verhoogde risico van suïcidaliteit (Gebu 2004; 38: 81-84). De Amerikaanse registratieautoriteit Food and Drug Administration (FDA) heeft in 2004 aangekondigd ook de balans van werkzaamheid en bijwerkingen van SSRI's voor de behandeling van depressieve stoornis bij volwassenen te zullen onderzoeken. Resultaten hiervan zijn echter nog niet beschikbaar. Wel heeft de FDA zeer recent gewaarschuwd bij patiënten die een antidepressivum krijgen voorgeschreven extra bedacht te zijn op suïcide en suïcidaliteit (Gebu 2005; 39: 89-91). Totdat de FDA dat onderzoek heeft afgerond is terughoudendheid bij het voorschrijven van deze middelen op zijn plaats. Bij ouderen is terughoudendheid geboden bij het voorschrijven van SSRI's onder meer vanwege het risico van bijwerkingen en interacties.18 Bij de oudste ouderen (>85 jaar) bleek in een onderzoek dat behandeling met een antidepressivum niet beter werkt dan een placebo.19 Flankerende zorg dan wel mantelzorg had in dit onderzoek een vergelijkbaar effect als medicamenteuze behandeling.
De huidige bewijzen voor antidepressiva gelden voor volwassenen met matig-ernstige tot ernstige depressies, maar niet voor lichte depressies. Bovendien is de werkzaamheid niet aangetoond bij kinderen en adolescenten, terwijl antidepressiva niet zijn geregistreerd voor lichte depressies.
Overigens geldt voor de meest recent geïntroduceerde middelen, zoals citalopram (Gebu 2002; 36: 51-59) en escitalopram (Gebu 2004; 38: 89-90), dat er onvoldoende bewijzen zijn uit meta-analysen van gerandomiseerd dubbelblind onderzoek (die aan de hierboven genoemde kwaliteitseisen voldoen) om ze op een kwalitatief gelijkwaardige wijze te kunnen vergelijken met de andere middelen. Van escitalopram is in Gebu 2004; 38: 89-90 vastgesteld dat hiervoor geen plaats is bij de behandeling van depressie.

Veel artsen menen ten onrechte dat marketing van geneesmiddelen geen invloed heeft op hun voorschrijfgedrag.

Het zou wenselijk zijn nauwkeuriger te weten te komen, onder welke omstandigheden deze middelen worden voorgeschreven, en welke invloed ze hebben op de gezondheid van de behandelde personen. Een belangrijk deel van de SSRI's wordt gebruikt door mensen van gevorderde leeftijd met belangrijke comorbiditeit, die niet zijn vertegenwoordigd in de klinische onderzoeken. De druk om deze middelen voor te schrijven, die ook wordt gevoed door regelmatig terugkerende berichten over onderdiagnostiek en onderbehandeling van depressie, kan tot gevolg hebben dat men geen psychotherapie of een andere psychologische behandeling begint en vergeet dat de SSRI's dikwijls bijwerkingen hebben, waarvan sommige ernstige, zoals hyponatriëmie, vooral bij ouderen en bij gelijktijdig gebruik van diuretica.20

Terug naar boven

Voorschriften en kosten.  In de periode 2000-2004 is het aantal gebruikers van protonpompremmers toegenomen van circa 766.000 naar ruim 1.241.000. Het aantal voorschriften nam toe van ruim 2,7 miljoen naar ruim 4,4 miljoen. Daarentegen zijn de totale kosten voor protonpompremmers in dezelfde periode gedaald van € 284 miljoen naar € 263 miljoen. In vergelijking met 2003 daalden in 2004 de kosten van protonpompremmers met circa € 80 miljoen.
In 2003 is de prijs van omeprazol ongeveer gehalveerd. Met de prijsverlaging van omeprazol zijn de kosten per patiënt per maand (ca. € 11,60, per gemid. dagdosering) van dit middel het laagst van alle protonpompremmers, terwijl deze voor lansoprazol het hoogst zijn (€ 41,= per patiënt per maand).

Tabel 4. Aantallen voorschriften, DDD's, gebruikers en totale kosten van protonpompremmers in 2004.

Bron: Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP), College voor zorgverzekeringen, 2005 (zie tevens www.gipdatabank.nl en GIPeilingen juli 2005, nr 26). Totale kosten: materiaalkosten (apotheekinkoopkosten–'claw back') + praktijkkosten (afleverkosten) + BTW, excl. bijbetaling.

Bewijzen voor werkzaamheid.  Er zijn geen bewijzen dat er verschillen zijn tussen de diverse protonpompremmers wat betreft het verminderen van gastro-oesofageale refluxklachten, gecompliceerd ulcuslijden en het Zollinger-Ellison-syndroom, waarvoor deze middelen eerste keuze zijn. 
Het is onduidelijk of het grote aantal voorschriften voor protonpompremmers ook werkelijk de ernst van het klachtenpatroon in de populatie weerspiegelt. Veel maagklachten zijn kortdurend en gaan vanzelf over. Voor lichtere maag- en refluxklachten is medicamenteuze therapie niet aangewezen. Bovendien zijn protonpompremmers geen eerste keuze bij lichte klachten. Bij een eerste episode van lichte maagklachten is volgens de NHG-Standaard een antacidum eerste keuze en in ernstiger gevallen een H₂-receptorantagonist.21 In de periode 2000-2004 is het aantal voorschriften voor H₂-receptorantagonisten verminderd van 1,5 miljoen naar 0,98 miljoen, waardoor de kosten zijn gedaald van € 63 miljoen naar € 27 miljoen. Voor antacida geldt dat in de periode 2000-2004 het aantal voorschriften is gedaald van 470.000 naar 5.130, overeenkomend met een kostendaling van € 2,8 miljoen naar circa € 19.000. Waarom is het aantal voorschriften van de eerste- en tweedekeuzemiddelen bij maagklachten zo sterk gedaald? H₂-receptorantagonisten worden nog steeds vergoed en zijn in het algemeen goedkoper dan de meeste protonpompremmers. Door de recente prijsdaling van het generieke omeprazol is een behandeling met omeprazol 20 mg 1 dd ongeveer even duur als ranitidine 1 dd 300 mg. Het is niet aannemelijk dat alle maagklachten waarvoor de protonpompremmers worden voorgeschreven werkelijk berusten op gastro-oesofageale refluxklachten, gecompliceerd ulcuslijden of het Zollinger-Ellison-syndroom, indicaties waarvoor deze middelen eerste keuze zijn. Wel is aannemelijk dat dit is toe te schrijven aan effectieve marketing van protonpompremmers, waardoor vertrouwde middelen met bewezen werkzaamheid en goed bekende bijwerkingen uit het voorschrijfpatroon van de arts raken. Daarnaast zal ook de door patiënten ervaren wat sterkere werkzaamheid van protonpompremmers in vergelijking met de vertrouwde middelen, die overigens gepaard gaat met een 'rebound'-effect, waardoor patiënten maar moeilijk kunnen stoppen met protonpompremmers, eraan bijdragen dat de vertrouwde middelen minder worden voorgeschreven. Een voordeel van het frequenter voorschrijven van protonpompremmers is wel dat het bijwerkingenpatroon beter bekend wordt. Recent is in één onderzoek een associatie gevonden tussen het gebruik van maagzuursecretieremmende middelen (protonpompremmers en H₂-receptorantagonisten) en een licht verhoogd risico van pneumonie bij daarvoor gevoelige personen (Gebu 2005; 39: 70-71).
Het ligt overigens voor de hand aan te nemen dat naast het gebruik van antacida als zelfzorgmedicatie, de sterke afname van het aantal voorschriften voor antacida vooral berust op het feit dat deze middelen niet meer worden vergoed. 

Terug naar boven

De kosten van geneesmiddelen groeien snel. Het meeste daaraan dragen bij de nieuwe patentgeneesmiddelen die, dikwijls kort en onvoldoende geëvalueerd en hoog geprijsd, slechts een minimaal therapeutisch voordeel bieden. Bij de introductie van nieuwe middelen zijn de bijwerkingen op de lange termijn onvoldoende bekend. Claims van een verbeterde werkzaamheid gepaard gaande aan minder bijwerkingen, en vooral die op de lange termijn, kunnen bij de introductie dan ook nooit worden onderbouwd. Zoals in de inleiding is aangegeven, spelen ook andere factoren een rol bij de sterke stijging van de kosten van geneesmiddelen. Dit betreft voor een deel factoren waarop geen invloed kan worden uitgeoefend, zoals de vergrijzing. Voor een deel betreft het echter factoren, zoals medicalisering van samenleving en patiënten, waarop artsen en apothekers wel degelijk invloed kunnen uitoefenen, onder meer door het consequent toepassen en uitdragen van richtlijnen en standaarden.

De overheid zou krachtiger haar verantwoordelijkheid moeten nemen, en stimuleren dat in de praktijk de meest efficiënte therapeutische keuzen kunnen worden gemaakt. Dat kan zij doen door te bevorderen dat objectieve informatie over geneesmiddelen beschikbaar is en blijft, en voorts door onafhankelijk opgezette nascholingen voor artsen en apothekers te stimuleren en mede te organiseren. De taak die de overheid tot nu toe vervulde op het gebied van de marketing van goedkoop farmacotherapiebeleid, dient gehandhaafd te blijven en verder te worden uitgebreid. De keuze van de geneesmiddelen dient aan de beroepsgroepen te worden overgelaten, zoals dat nu ook gebeurt met behulp van standaarden en richtlijnen in het FarmacoTherapieOverleg (FTO). Zorgverzekeraars zouden wel een taak kunnen hebben als blijkt dat er sterke afwijkingen zijn bij de prescriptie van eerste- en tweedekeuzemiddelen binnen een bepaalde geneesmiddelengroep. 
Verder moet de overheid deelname stimuleren in ontwikkeling en toepassing van preventieve en therapeutische strategieën met de patiënt als middelpunt die niet commercieel is beïnvloed. Een verstandig gezondheidssysteem zou zijn voorschrijvers moeten uitnodigen om de effectiviteit van de door hen voorgeschreven middelen in de praktijk te evalueren. Bij de professie zou zo'n handelwijze norm en geen uitzondering moeten zijn.