Kortere prednisonkuur bij acute COPD-exacerbatie

Achtergrond. In internationale richtlijnen en systematische literatuuroverzichten wordt geadviseerd aan patiënten met een acute COPD-exacerbatie een orale prednisonkuur (merkloos) van 30 à 40 mg 1 dd voor te schrijven gedurende zeven tot 14 dagen.1 2 De standaard ’COPD’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geeft als aanbeveling een kuurlengte van zeven tot 14 dagen met een dosering prednison 1 dd 30 mg.3 De optimale dosering is niet bekend en er zijn aanwijzingen dat kortere kuren geen slechter klinisch resultaat geven, terwijl daarbij minder bijwerkingen voorkomen.
De vraag van het ’REDuction in the Use of Corticosteroids in Exacerbated COPD’ (REDUCE)-onderzoek was of een orale prednisonkuur van vijf dagen bij een tot klinische spoedhulp leidende acute COPD-exacerbatie in resultaat gelijkwaardig ofwel non-inferieur is aan een kuur van 14 dagen.4

Methode. Deze vraag werd onderzocht in een gerandomiseerd dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek met 314 patiënten die zich met een acute COPD-exacerbatie hadden gepresenteerd op de spoedeisende hulp van vijf Zwitserse opleidingsziekenhuizen. Allen waren rokers zonder astma in de voorgeschiedenis. De patiënten werden gerandomiseerd naar een behandeling met vijf of 14 dagen durende kuren van prednison 1 dd 40 mg. Alle patiënten kregen breedspectrumantibiotica, luchtwegverwijders en andere ondersteuning en werden zes maanden gevolgd en gecontroleerd. De vooraf afgesproken grens voor non-inferioriteit werd gesteld op een absolute toename van het totale aantal exacerbaties van maximaal 15%, overeenkomend met een benaderd relatief risico RR 1,515. De primaire uitkomstmaat was de tijd tot de eerstvolgende exacerbatie binnen 180 dagen.

Resultaat. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 69,8 jaar en 85% had ernstige of zeer ernstige COPD. De tijd tot een volgende exacerbatie verschilde niet-significant tussen beide groepen, hetgeen gelijkwaardigheid toont, en was onafhankelijk van de ernst van de COPD. In de kortekuurgroep kreeg 35,9% een exacerbatie in de zes maanden na randomisatie en in de langekuurgroep 36,8%. Een regressieanalyse toonde dat de bovengrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval van het relatieve risico (benaderd RR 0,93 [95%BI=0,68-1,26]) lager is dan de vooraf afgesproken grens voor non-inferioriteit van 1,515, hetgeen een ondersteuning vormt voor non-inferioriteit. Ook alle secundaire uitkomsten over het klinische beloop, zoals sterfte en het herstel van de longfunctie, verschilden niet-significant. 10% van de patiënten kon na behandeling op de spoedeisendehulpafdeling direct naar huis. Het ziekenhuisverblijf was in de kortekuurgroep één dag korter (8 vs. 9 dg.), maar het verschil was niet statistisch significant.
De gemiddelde cumulatieve prednisondosis in de langekuurgroep was 794 mg en in de kortekuurgroep 379 mg. Bijwerkingen samenhangend met het corticosteroïdegebruik, zoals hyperglykemie en hypertensie, kwamen in beide groepen even vaak voor.

Conclusie onderzoekers. Bij patiënten die zich met een exacerbatie van COPD op de spoedeisendehulpafdeling presenteren, is een orale prednisonkuur van vijf dagen gelijkwaardig aan de gebruikelijke kuur van 14 dagen, gemeten met alle klinische uitkomsten binnen een half jaar, maar wel met minder blootstelling aan corticosteroïden.

Plaatsbepaling

De resultaten van dit onderzoek tonen dat bij een exacerbatie van COPD het verlagen van de duur van een behandeling met orale corticosteroïden naar vijf dagen even werkzaam is als een duur van 14 dagen. Wat helaas niet is meegenomen, is de hoogte van de dagelijkse dosering prednison. In Nederland is nu een dagdosis van 30 mg gebruikelijk, tenzij er redenen zijn om hiervan af te wijken. Prednison wordt niet door iedere patiënt goed verdragen en dit is ook afhankelijk van de dosis. Verlagen van de duur naar vijf dagen is dus zeker te overwegen waarbij een goede controle van het effect, op de langere termijn, wel noodzakelijk is.
Een patiënt met COPD kan éénmaal per twee jaar een exacerbatie verwachten, 10% krijgt er meer dan twee per jaar.5 Orale corticosteroïden zijn bewezen werkzaam gebleken met zeer verschillende doseringsschema’s. De cumulatieve blootstelling kan aanzienlijk zijn met de bekende langetermijnbijwerkingen die dosis- en duurafhankelijk zijn. Bepaling van de minimale effectieve dosis is derhalve van belang.6


1. Walters JAE, et al. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD006897.
2. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease [document op het internet]. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Via: http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2013_Feb20.pdf.
3. Smeele IJM, et al. NHG-Standaard ’COPD’. Huisarts Wet 2007; 50: 362-379.
4. Leuppi JD, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. The REDUCE Randomized Clinical Trial. JAMA 2013; 309: 2223-2231.
5. Hurst JR, et al. Evaluation of COPD longitudinally to identify predictive surrogate endpoints (ECLIPSE) investigators. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010; 363: 1128-1138.
6. Sin DD, et al. Steroids for treatment of COPD exacerbations. Less is clearly more. JAMA 2013; 309: 2272-2273.

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst