Ivabradine (Procoralan®), geregistreerd

Indicatie. Ivabradine is recent geregistreerd voor de 'symptomatische behandeling van chronisch stabiele angina pectoris in patiënten met normaal sinus ritme, welke een contra-indicatie of intolerantie hebben voor β-blokkers'. De werking berust op verlaging van de hartfrequentie als gevolg van een remming van de spontane diastolische depolarisatiefase in de sinusknoop via selectieve blokkade van de ionenstroom If. Het cardiale effect is specifiek voor de sinusknoop, er treedt geen beïnvloeding op van de atrioventriculaire of intraventriculaire geleiding, noch van de contractiekracht. Ivabradine moet dan ook niet worden voorgeschreven bij ritmestoornissen die interfereren met de functie van de sinusknoop, zoals sick-sinussyndroom en boezemfibrilleren.

Klinisch onderzoek. De klinische gegevens over werkzaamheid en schadelijkheid berusten op vier niet-gepubliceerde dubbelblinde onderzoeken, waarvan er in twee vergelijkingen met placebo en in twee met respectievelijk atenolol en amlodipine zijn gemaakt. In alle onderzoeken was het primaire eindpunt de totale inspanningsduur. Ivabradine tweemaal daags bleek effectiever dan placebo op inspanningsparameters binnen 3 à 4 weken na de start van de behandeling. Behandeling met ivabradine was even effectief als met atenolol of amlodipine. In een ander placebogecontroleerd onderzoek waarin ivabradine werd gegeven aan patiënten met onvoldoende symptoombestrijding door middel van alleen amlodipine, kon een klinisch relevante verbetering van de inspanningsduur alleen worden aangetoond 3 à 4 uur na toediening, maar niet aan het einde van het dosisinterval. De combinatie met een β-blokker is niet onderzocht. 

Bijwerkingen. Een belangrijke farmacologische bijwerking van de behandeling betreft bradycardie die werd gezien bij 3,3% van de patiënten gedurende met name de eerste 3 à 4 maanden van de behandeling. Dosistitratie op basis van anti-angineuze respons dient derhalve tevens plaats te vinden op geleide van de hartfrequentie. Verder kunnen visuele symptomen gerelateerd aan toegenomen lichtperceptie optreden. Deze zijn frequent gerapporteerd (15%) en berusten waarschijnlijk op blokkade van Ih in de retina, welke gelijkenis vertoont met de cardiale If. De visuele symptomen worden met name bij verandering van lichtintensiteit (autorijden in het donker) waargenomen en treden gewoonlijk binnen de eerste twee maanden van behandeling op. In de klinische onderzoeken waren visuele symptomen tijdens of na het staken van de behandeling reversibel, waarvan een meerderheid (78%) reeds tijdens de behandeling. Ze leiden zelden tot staken van de behandeling. In tegenstelling tot β-blokkers heeft ivabradine geen anti-aritmische werking. Ritmestoornissen en klinische uitingen van cardiale ischemie treden mogelijk vaker op tijdens behandeling met ivabradine, maar verder onderzoek is nodig. De veiligheid lijkt echter wel gelijkwaardig aan die van amlodipine. Een gunstig effect op de morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met coronairlijden is niet aangetoond. 
Dit heeft ertoe geleid dat ivabradine alleen is geregistreerd voor patiënten die een contra-indicatie of intolerantie hebben voor β-blokkers. Hierbij kan het als alternatief dienen voor calciumantagonisten, al is er tot nu toe geen vergelijkend onderzoek gedaan met diltiazem of verapamil. De gecombineerde behandeling met bestaande anti-angineuze therapie wordt vooralsnog afgeraden, waardoor de toepassing beperkt lijkt.

Auteurs

  • drs W.B.A. Eijkelkamp (CBG)