Invloeden bij het kiezen van geneesmiddelen

Terug naar boven

Bij de behandeling van een patiënt beslist de arts, al dan niet samen met de patiënt, of hij wel of geen geneesmiddelen zal voorschrijven. Het kiezen van geneesmiddelen behelst in principe een beredeneerde keuze, waarbij de voor- en nadelen en de kosten van alle therapeutische opties worden afgewogen. In de praktijk van alledag is er zelden sprake van een dergelijk uitgebreid beslisproces. Soms worden er richtlijnen gebruikt, bijvoorbeeld de NHG-Standaarden of het Farmacotherapeutisch Kompas, waarbij de arts niet zelf de afweging hoeft te maken, maar uitgaat van wat in de richtlijn wordt aanbevolen.

De persoonlijke keuzeset bestaat uit een beperkt aantal geneesmiddelen waaruit de arts een keuze maakt bij de behandeling van een patiënt.

Huisartsen gebruiken zo’n 150-200 geneesmiddelen uit het totale geneesmiddelenpakket.4 Als het probleem van de patiënt is gedefinieerd, dan heeft de arts de keuze uit een beperkt aantal behandelingsopties. Dit wordt de zogenoemde 'evoked set' of persoonlijke keuzeset genoemd.5 Vervolgens gaat de arts na welke mogelijkheden uit de persoonlijke keuzeset toepasbaar zijn bij de behandeling van een specifieke patiënt. Afhankelijk van de diagnose gaat het om de keuze uit twee tot vijf verschillende geneesmiddelen.6 Behalve geneesmiddelen kunnen ook andere mogelijkheden deel uitmaken van de persoonlijke keuzeset, zoals afwachten, adviseren of doorverwijzen.
Beslisprocessen Sommige keuzen zijn het resultaat van een analytisch beredeneerd beslisproces, andere van een meer pragmatisch proces. Soms is er sprake van een beslissing op emotionele gronden, en ook kan het om een intuïtief proces gaan. (Zie kader).

Uitgebreid beredeneerde keuzen lijken niet altijd 'beter' te zijn dan routinematige beslissingen.6 Wel zijn er aanwijzingen dat het ondersteunen van het beslisproces binnen een goed gestructureerd Farmacotherapieoverleg (FTO) leidt tot een consistenter voorschrijfbeleid.7  Sommigen zijn van mening dat een persoonlijke ervaring altijd subjectief is, en daarom niet als criterium zou moeten dienen.8 Tegelijkertijd wordt er door velen juist op aangedrongen dat de arts een beperkt arsenaal van middelen hanteert, zodat hij hiermee voldoende ervaring op kan doen en daardoor de eigenschappen van de gebruikte middelen goed leert kennen.9

Terug naar boven

Tijdens de medische opleiding vindt de eerste kennismaking plaats met geneesmiddelen. Vermoed wordt dat door het voorbeeld te volgen van de arts/kliniek waar de coassistentschappen worden gevolgd, belangrijke bijdragen aan de persoonlijke keuzeset tot stand komen. Wat de effecten op het voorschrijven hiervan zijn als men eenmaal zelf praktiseert, is niet bekend.

Medische studenten leren tijdens de coassistentschappen vaak het gebruik van stofnamen af en nemen merknamen op in hun keuzeset.

Veelvuldig wordt geconstateerd dat studenten in deze fase afleren stofnamen te gebruiken, zoals ze tijdens het onderwijs hebben geleerd, en merknamen opnemen in hun keuzeset. Hiermee wordt niet-rationele farmacotherapie bevorderd. In toenemende mate wordt tegenwoordig in het onderwijs tijdens de coassistentschappen systematisch aandacht besteed aan farmacotherapie. Het bevorderen van het denken in en het voorschrijven op stofnaam heeft bij het onderwijs in de farmacotherapie prioriteit gekregen.

Algemeen. Het veranderen van deze keuzeset gaat niet zo snel. Geschat wordt dat een gemiddelde huisarts hooguit 5% van zijn keuzen per jaar verandert.10 De verandering betreft soms een vervanging binnen de persoonlijke keuzeset, maar kan ook een uitbreiding ervan zijn. De snelheid waarmee de keuzeset verandert, hangt af van de arts. De een is veel sneller geneigd iets nieuws te proberen dan de ander.11 Niet alle veranderingen houden stand. Recent werd in een observationeel onderzoek in Nederland bij twee groepen van elk zeven huisartsen een patroon beschreven van 'trial and error', naast meer langdurige verschuivingen.7 Uit een ruim tien jaar geleden uitgevoerd onderzoek in Engeland10 bleek het bij bijna twee derde van de veranderingen om een uitbreiding van de persoonlijke keuzeset te gaan, bij de overige veranderingen ging het om de vervanging van een preparaat. Bij dit onderzoek werden nieuwe geneesmiddelen in 25% van de gevallen opgenomen onder druk van de 'limited list' die toen net was ingevoerd (lijst van geneesmiddelen die zijn uitgesloten van vergoeding), 20% werd geïnduceerd door de artsenbezoeker, 18% door de specialist, 6% door een andere huisarts, 5% door de patiënt en de overige 26% door een groot aantal weinig voorkomende redenen, variërend van generieke voorkeur tot advertenties, kosten en bijwerkingen. Duidelijk is dat naast de farmaceutische industrie, ook professionele organisaties die richtlijnen ontwikkelen voor farmacotherapie, en de overheid en zorgverzekeraars die doelmatig voorschrijven nastreven, een rol in dit proces zijn gaan spelen. Een belangrijk element daarbij is de toenemende aandacht voor 'evidence based medicine' (Gebu 1999; 33: 71-77). Hiermee wordt beoogd om bij het nemen van beslissingen in de zorg voor individuele patiënten uit te gaan van het nauwgezet en verstandig gebruik van het beste bewijs dat uit klinisch wetenschappelijk onderzoek voorhanden is. Rationele farmacotherapie kan worden beschouwd als een nuttige toepassing van de principes van 'evidence based medicine'. Onder rationele farmacotherapie verstaat men meestal het voorschrijven van het juiste geneesmiddel aan een individuele patiënt of een populatie wanneer dat nodig is, volgens een doseringsschema dat overeenkomt met het meest geschikte profiel van effectiviteit, bijwerkingen en kosten.
Achtereenvolgens wordt nu aandacht besteed aan factoren die de samenstelling van de persoonlijke keuzeset beïnvloeden. Dit zijn nascholing en professionele invloeden, marketing, maatregelen van de overheid en zorgverzekeraars, en de patiënt.
Nascholing en professionele invloeden. De meeste artsen hebben behoefte aan professionele en objectieve informatie om de plaats van een geneesmiddel te kunnen bepalen. De grote hoeveelheid relevante geneesmiddeleninformatie, maar ook de interpretatie van onderzoeksresultaten (bv. de wisselende kwaliteit van de onderzoeksgegevens, of de relatie tussen onderzoeksresultaten en de eigen praktijk) vormen een praktisch probleem voor de individuele arts. NHG-Standaarden en formularia, ondersteund door het Geneesmiddelenbulletin, bieden hierbij houvast.
Het publiceren en verspreiden van professionele richtlijnen blijkt niet direct te leiden tot het invoeren ervan in de praktijk.12 13 Een aanzienlijk deel van het daadwerkelijk handelen van artsen blijkt niet in overeenstemming te zijn met de adviezen in de NHG-Standaarden en formularia. Het percentage voorschriften dat in overeenstemming is met het ter plaatse geldende formularium varieert van 30-60%.14 Het handelen volgens adviezen in de NHG-Standaarden gebeurt in ongeveer twee derde van de gevallen,15 maar dit betreft uiteraard niet alleen het voorschrijven van geneesmiddelen.
Ook traditionele nascholing met voordrachten en discussies lijkt niet voldoende effectief om de persoonlijke keuzeset te doen veranderen. Daarvoor zijn intensievere nascholingsmethoden noodzakelijk, zoals in Nederland het FTO.13 Daarin wordt meestal van een combinatie van methoden gebruik gemaakt, zoals kennisoverdracht, kleinschalige nascholing, lokale afspraken over farmacotherapie en informatie over eigen voorschrijfpatroon. In FTO-bijeenkomsten wordt de argumentatie over de voor- en nadelen van een bepaalde therapie veelvuldig op de NHG-Standaarden, het Geneesmiddelenbulletin en in mindere mate op het Farmacotherapeutisch Kompas gebaseerd.16 Een belangrijk aspect van het FTO is, dat het de samenwerking bevordert van artsen en apothekers.

Rationele farmacotherapie vormt een nuttige toepassing van de principes van 'evidence based medicine'.

Het effect van het FTO is in enkele onderzoeken geëvalueerd.16 17 In een onderzoek werden gegevens van 33 FTO-bijeenkomsten geanalyseerd die over geneesmiddelenkeuzen handelden. Het bleek dat bij 45% hiervan sprake was van een statistisch significant positief effect in vergelijking met de controlegroep. De omvang van het effect was echter gering. Geconcludeerd werd dat één FTO-bijeenkomst niet (altijd) genoeg is en dat de effectiviteit niet altijd even groot is.16 In een ander onderzoek, dat over de behandeling van astma en urineweginfecties ging, bleek dat een combinatie van teruggekoppelde informatie en inzicht in eigen besliscriteria leidden tot significante verbeteringen, zij het niet op alle aspecten van het voorschrijfgedrag.17  Het is gebleken dat veranderingen gemakkelijker zijn door te voeren bij acute dan bij chronische aandoeningen. Bij chronische aandoeningen speelt herhaalreceptuur een rol, en is de invloed van de specialist van belang. Voorts bleek uit dit onderzoek ook dat kenmerken van de FTO-bijeenkomsten relevant zijn voor het effect: kleinere groepen en een betere kwaliteit van de discussie bleken het succes van de FTO-bijeenkomsten te bevorderen.17 Het FTO lijkt ook succesvol te kunnen zijn bij het beperkt houden van de keuzeset. Het recente, observationele, onderzoek onder twee groepen van elk zeven huisartsen laat zien dat goed geconstrueerde FTO-afspraken, ondersteund door een elektronisch formularium de persoonlijke keuzeset in zes onderzochte geneesmiddelengroepen beperkt houdt en het aantal geneesmiddelen in de keuzeset zelfs verkleint. De omvang van de keuzeset in de ongebonden groep huisartsen, die geen afspraken in het FTO maakten, was groter en nam in dezelfde periode nog verder toe.7

Goed gestructureerd FTO met bindende afspraken draagt bij aan rationele farmacotherapie en reduceert de kosten.

De specialist heeft een belangrijke invloed op het voorschrijfgedrag. De kans op nieuwe medicatie in de polikliniek na een nieuwe verwijzing door de huisarts wordt geschat op 44%.18  Gewoonlijk neemt de huisarts de medicatie van de specialist over, en schrijft herhalingsrecepten voor de door de specialist geïnitieerde therapie. Bovendien volgt de huisarts vaak het voorbeeld van de specialist bij het opnemen van nieuw op de markt verschenen geneesmiddelen in zijn keuzeset.19 De recente initiatieven van het Farmacotherapeutisch Transmuraal Overleg (FTTO) kunnen een belangrijk middel zijn om de samenwerking en de afstemming van de therapie tussen huisarts en specialist te bevorderen. De ontwikkelingen staan nog in de kinderschoenen, maar de eerste ervaringen stemmen hoopvol.20 Daarbij moet men er wel op bedacht zijn dat er niet té veel richtlijnen komen voor de voorschrijvende arts.
Marketing. Bij de vernieuwing van de bestaande keuzen speelt de marketing van de farmaceutische industrie een belangrijke rol. Zij draagt vooral bij aan de eerste kennismaking van artsen met nieuwe ontwikkelingen. Uit enkele onderzoeken komt naar voren dat een groot deel van de voorschriften voor nieuwe geneesmiddelen door een klein aantal artsen wordt geschreven.11 21 Deze artsen schrijven al snel na de introductie op de markt, de nieuwe middelen voor. Ook in het reeds besproken observationele onderzoek wordt bij sommige huisartsen een fluctuerend voorschrijfgedrag waargenomen.7
De kennismaking met nieuwe ontwikkelingen geschiedt op directe wijze door artsenbezoekers, brieven en advertenties van de farmaceutische industrie, en op indirecte wijze tijdens gesponsorde nascholingsbijeenkomsten, door berichten in de massamedia en door samenwerking met patiëntenorganisaties. Via zogenoemde 'seeding trials' zijn er voorts directe financiële prikkels op de voorschrijvers in de vorm van een vergoeding van enkele honderden guldens per voorschrift.
Marketing behelst een steeds groter wordende inspanning van de farmaceutische industrie. Recent werd voor de VS geschat dat per jaar $8.000-$13.000 per arts wordt uitgegeven aan reclame en marketing.3 In Nederland is er hernieuwde aandacht om de promotionele activiteiten binnen de daarvoor gestelde grenzen van de Europese richtlijnen te houden. Dit heeft onder meer geleid tot enkele veroordelingen door de rechterlijke macht van bepaalde farmaceutische industrieën. Uit literatuuronderzoek komt duidelijk naar voren hoe de wisselwerking tussen arts en industrie het voorschrijven beïnvloedt.3 Contacten met vertegenwoordigers van de farmaceutische industrie waren geassocieerd met een toename van prescriptie van het product van de desbetreffende industrie. Ook werden deze producten vaker opgenomen in formularia.3  Opvallend daarbij is het vertrouwen dat (Amerikaanse) artsen stellen in de informatie van de industrie. Wellicht komt dat ook door de lange relatie die men heeft met de industrie. Artsen gaven aan dat zij weliswaar sceptisch waren omtrent de motieven en de kennis van artsenbezoekers, maar dat zij geen belang hechtten aan de invloed van geschenken, reclame en maaltijden. Deze zouden hun voorschrijfgedrag niet beïnvloeden.3
De situatie in Nederland onderscheidt zich niet van die van de VS. Sinds huisartsen in 1996 verplicht werden om deel te nemen aan nascholing, heeft de farmaceutische industrie haar activiteiten op de nascholingsmarkt geïntensiveerd. Het voordeel hiervan is dat meer nascholing mogelijk wordt gemaakt dankzij de financiële bijdrage van de farmaceutische industrie. Het nadeel is dat promotionele elementen duidelijk een rol spelen in door de industrie gesponsorde nascholing.22

Een klein aantal artsen is verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de voorschriften voor nieuwe middelen.

De promotionele activiteiten van de farmaceutische industrie richten zich niet alleen op rationeel en analytisch beslissen, maar ook op emotionele en intuïtieve elementen. Dit in tegenstelling tot de professionele informatie die zich traditioneel richt op kennis en analytisch beslissen.

Maatregelen van de overheid en de zorgverzekeraars. De maatregelen van de overheid zijn vooral gericht op het bevorderen van de doelmatigheid. Hiermee beoogt men om naast farmacotherapeutische ook financiële aspecten in het beslisproces te betrekken. Een aantal maatregelen is vooral gericht op prijsstelling, verzekeraarsbudgettering en marktwerking in de aankoop en aflevering van geneesmiddelen. Deze hebben doorgaans weinig directe invloed op de persoonlijke keuzeset van de arts. De prijs van een geneesmiddel speelt over het algemeen nog altijd een ondergeschikte rol bij de keuze van een geneesmiddel.24 Als neveneffect van een goed gestructureerd FTO waarin bindende medicatie-afspraken worden gemaakt, blijken de kosten voor geneesmiddelen te worden gehalveerd in vergelijking met een niet-bindend FTO.7

Voorts valt de toename op van generiek voorschrijven na een campagne van de overheid, in samenwerking met de LHV en de KNMP.25 Inmiddels liggen echter de prijzen van de meeste specialités op vrijwel hetzelfde niveau als die van de generieke geneesmiddelen. Maatregelen die de patiënt treffen in de zin van vergoedingsaanspraken, zoals een lijst van niet-vergoede middelen of het Geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS), zijn ook van invloed. In de praktijk worden er nauwelijks geneesmiddelen buiten het GVS voorgeschreven. De eigen bijdrage voor patiënten die van 1997-1999 van kracht was (een eigen bijdrage van 20% voor elk voorschrift met een max. van ƒ 200,-) heeft overigens nauwelijks effect gehad.26 Dit kan echter mede zijn veroorzaakt doordat de eigen bijdrage laag was. In Nederland bestaan op dit moment geen directe op de voorschrijvers gerichte financiële prikkels. Dit is wel het geval in de ons omringende landen, zoals Engeland en Duitsland, waar men is overgegaan tot individuele budgettering van huisartsen. In Engeland is deze maatregel gepaard gegaan met een vermindering van kosten en een toename van generiek voorschrijven, althans in de beginperiode.27 28 In Nederland kennen we budgettering alleen voor ziekenhuizen. Er zijn op dit moment plannen om het poliklinisch voorschrijven te budgetteren, maar een dergelijk beleid is nog niet geëffectueerd.
De patiënt. Ook de patiënt kan invloed hebben op de samenstelling van de persoonlijke keuzeset van de arts. Met het groeiende gebruik van internet mag worden verwacht dat deze invloed zal toenemen. Hierover is vooral indirecte of anekdotische bewijsvoering. De effectiviteit van het GVS is onder meer gebaseerd op de gedachte dat patiënten niet willen bijbetalen. Ook de invloed van de massamedia is gebaseerd op een dergelijk mechanisme, dat onder meer is beschreven ten aanzien van de selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's).29

Veel artsen menen (ten onrechte) dat marketing van geneesmiddelen geen invloed heeft op hun voorschrijfgedrag.

Interessant is overigens de invloed die patiëntenorganisaties op de samenstelling van formularia kunnen hebben. In Nieuw-Zeeland schreven artsen vrijwel geen tricyclische antidepressiva meer voor. Onder invloed van patiëntenorganisaties werden deze middelen, vanwege de lage kosten, weer opgenomen in formularia.

Terug naar boven

Het in Nederland ontwikkelde elektronische voorschrijfsysteem (EVS) koppelt patiëntinformatie, zoals leeftijd, geslacht en diagnose, in het elektronisch medisch dossier aan NHG-Standaarden en adviezen uit het Farmacotherapeutisch Kompas. Hierdoor kan het systeem patiëntspecifieke adviezen geven voor behandeling. Bij eerste proeven is gebleken dat huisartsen in 15-20% van de consulten een dergelijk systeem raadplegen, en vervolgens in 54-85% van de gevallen het gegeven advies opvolgen.30 Inmiddels hebben de LHV en de NHG zich verplicht dit systeem landelijk in te voeren.31 In een observationeel onderzoek is een goed gestructureerde FTO-groep beschreven waarin een elektronisch formularium goed geïntegreerd was in het FTO: het percentage voorschriften dat in overeenstemming was met het elektronisch formularium steeg.7
De invloed van een dergelijk voorschrijfsysteem op grote schaal zal verder worden bepaald door de mate waarin het elektronisch medisch dossier daadwerkelijk wordt gebruikt, en de mate waarin het systeem in staat is voldoende bruikbare adviezen te geven. Uit een recent onderzoek naar het gebruik en de implementatie van het EVS blijkt dat veel huisartsen nogal wat problemen hebben met de toepassing ervan in de dagelijkse praktijk.32 De eisen die het EVS stelt, sluiten niet aan op de manier van werken van het merendeel van de huisartsen. Slechts een minderheid van de huisartsen kan het EVS hanteren.32
Voor complexe problemen zullen persoonlijke adviezen een rol blijven spelen. Collega-artsen en specialisten worden vooral om advies gevraagd bij diagnostische onzekerheid of onzekerheid over de te kiezen therapie. Apothekers worden met name geraadpleegd over interacties, contra-indicaties, intoxicaties, prijzen en vergoedingen van geneesmiddelen.33 De elektronische medicatiebewaking van apothekers zorgt voor een continue controle op met name interacties, contra-indicaties en dubbelmedicatie. Huisartsen lijken op een dergelijke bewaking te vertrouwen.34
De invloed van de patiënt manifesteert zich vooral bij het nemen van de voorschrijfbeslissing. Verschillende onderzoeken geven aan dat artsen zich regelmatig onder druk gezet voelen door patiënten om een (bepaald) geneesmiddel voor te schrijven.35 Dit wordt versterkt door de steeds verdergaande mondigheid van de patiënt. Daarbij lijkt zich een tendens voor te doen van een groeiend vertrouwen in geneesmiddelen en de daaraan gekoppelde groeiende neiging geneesmiddelen te gebruiken.36 Overheidsmaatregelen met financiële prikkels voor patiënten, zoals de eigen bijdrage, proberen hierop in te spelen. Er zijn echter ook aanwijzingen dat artsen de vraag van patiënten om geneesmiddelen overschatten (Gebu 1995; 29: 19).35 37 Soms interpreteren zij bepaalde gezichtsuitdrukkingen van patiënten als ontevreden, of als een onuitgesproken vraag om een geneesmiddel terwijl dit niet het geval hoeft te zijn.38 Artsen geven aan dat ze moeilijk een recept weigeren aan patiënten die ze erg goed kennen.38 Andere emoties die zijn beschreven, betreffen de wens van de arts een consult vlot te beëindigen of een conflict met de patiënt te vermijden. Artsen geven aan het buitengewoon lastig te vinden een reeds ingezette therapie, bijvoorbeeld door een collega in de waarneming of een specialist, te veranderen, ook al zouden ze liever een ander middel voorschrijven.