De auteurs zijn dank verschuldigd voor de waardevolle ondersteuning van dr. A.F. (Alex) Muller bij het samenstellen van dit artikel.
Samenvatting
In dit eerste artikel van een drieluik over de invloed van geneesmiddelen op de schildklier wordt de invloed besproken die geneesmiddelen kunnen hebben op de resultaten van laboratoriumbepalingen van schildklierwaarden. Er wordt met name ingegaan op de vraag of dit kan leiden tot een verkeerde diagnose en onterechte behandeling. Is het mogelijk dat een laboratoriumuitslag het beeld kan geven van een schildklierstoornis zonder dat er daadwerkelijk sprake is van een stoornis? Van veel geneesmiddelen is bekend dat zij invloed hebben op de waarden van de schildklierhormonen (T4 en T3), maar zelden is er ook een effect op de waarde van thyroïdstimulerend hormoon (TSH). Omdat de bepaling van TSH de hoeksteen is in de diagnostiek bij verdenking van een schildklierstoornis, kan bij een TSH-waarde die binnen de normale grenzen valt, een stoornis vrijwel worden uitgesloten. Alleen van amiodaron en biotine is bekend dat zij effect kunnen hebben op de TSH-waarde. Dit kan tot verwarring leiden bij de interpretatie van een laboratoriumuitslag.
Ge-Bu Plaatsbepaling
Wat is het standpunt van het Ge-Bu?
- Van verschillende geneesmiddelen is bekend dat zij invloed hebben op de waarden van T3 en T4. Geneesmiddelen veroorzaken zelden een afwijkende uitslag van TSH.
- Gebruik van amiodaron of biotine (vitamine B8) kan resulteren in afwijkingen in de TSH-waarden zonder dat er sprake is van een stoornis in de schildklierfunctie.
- Vanwege de mogelijke afwijkingen in de TSH-waarden is het belangrijk dat de arts op de hoogte is van het gebruik van geneesmiddelen, en ook van eventuele vrij verkrijgbare middelen die mogelijk invloed kunnen hebben op de diagnostiek.
- Biotine is een voedingssupplement dat vrij verkrijgbaar is en daardoor meestal niet vermeld wordt op het medicatie-overzicht van een patiënt.
Hoe beïnvloeden geneesmiddelen de schildklier?
Wanneer het vermoeden bestaat dat een patiënt een schildklierstoornis heeft, wordt begonnen met het stellen van de diagnose, ondersteund door laboratoriumbepalingen en eventueel gevolgd door aanvullende beeldvorming (schildklierscintigram). Ook kan bij onbegrepen klachten, zoals gewichtstoename of vermagering en enkele andere aandoeningen zoals hartfalen, atriumfibrilleren en dementie, een bepaling van de waarden van het thyroïdstimulerend hormoon (TSH) geïndiceerd zijn.1 Bij een bevestigde diagnose volgt een gerichte behandeling van de schildklierstoornis. Van steeds meer geneesmiddelen is bekend dat zij de diagnose of behandeling van schildklieraandoeningen kunnen verstoren. In een recent overzichtsartikel worden de geneesmiddelen besproken die invloed hebben op de schildklierfunctie en op de diagnostiek van schildklieraandoeningen.2 Deze publicatie onderscheidt drie manieren hoe geneesmiddelen invloed kunnen hebben op de schildklieraandoeningen: (1) beïnvloeden van schildkliergerelateerde laboratoriumuitslagen, (2) veroorzaken of verergeren van schildklierstoornissen en (3) beïnvloeden van de behandeling van een schildklierstoornis. Deze drie manieren worden in drie afzonderlijke artikelen besproken.
Deel 1 van een drieluik
In dit eerste artikel komen (genees)middelen aan bod die een onverwachte uitslag bij schildklierdiagnostiek kunnen veroorzaken. Deze middelen kunnen bijvoorbeeld veranderingen in schildklierwaarden veroorzaken, zonder de werkelijke schildklierfunctie te beïnvloeden. Zo lijkt er op basis van de laboratoriumuitslag sprake te zijn van een schildklieraandoening, terwijl daarvan in werkelijkheid geen sprake is.
Er is een aantal bekende oorzaken van afwijkende schildklierwaarden waaronder fysiologische veranderingen bij de patiënt zelf, zoals zwangerschap. Ook kan door niet-schildklier gerelateerde ziekten (non-thyroidal illnesses) de hypofyse-schildklieras verstoord raken (zie Achtergrondinformatie).3 Ook kunnen bepaalde bij de patiënt aanwezige antistoffen interfereren met laboratoriumbepalingen. Al deze (mogelijke) oorzaken vallen buiten de scope van dit artikel.
Werkwijze en totstandkoming adviezen
In dit artikel wordt uitgelegd door welke werkingsmechanismen geneesmiddelen invloed kunnen uitoefenen op de laboratoriumbepalingen, de resultaten en de bijbehorende diagnose. Ook wordt advies gegeven op welke manier zorgverleners hier rekening mee kunnen houden.
De informatie over de te bespreken geneesmiddelen komt uit het recente overzichtsartikel.2 Deze lijst wordt aangevuld met de geneesmiddelen die laboratoriumuitslagen op klinisch relevante wijze kunnen beïnvloeden en die daarom in Nederland worden meegenomen in de medicatiebewaking rondom schildklierstoornissen.2,4,5,6
(Genees)middelen met mogelijke invloed op de diagnostiek
Afwijkende waarden zonder schildklierstoornis
Van enkele (genees)middelen is bekend dat zij bij euthyreote patiënten een laboratoriumbeeld kunnen geven dat mogelijk kan worden aangezien voor een schildklierstoornis. Hierbij gaat het vrijwel altijd om verhoogde of verlaagde waarden van de schildklierhormonen zelf (vrij of totaal T4 of T3).7 Wanneer verstoringen in het laboratoriumbeeld worden veroorzaakt door geneesmiddelen, zal de patiënt, die geen verstoorde schildklierfunctie heeft, in het algemeen ook geen symptomen ervaren die horen bij schildklierproblemen.
Een voorbeeld hiervan is licht verhoogde TSH-waarden in combinatie met een verhoogd vrij T4 (thyroxine). Dit zou kunnen duiden op een zeldzaam TSH-producerend hypofyseadenoom of schildklierhormoonresistentie, maar het komt vaker voor dat er sprake is van een geneesmiddeleffect bij patiënten die bijvoorbeeld heparines of amiodaron gebruiken.2,8
De geneesmiddelen met de meest relevante invloed worden hieronder besproken. Een samenvatting van de invloed van deze middelen op de laboratoriumwaarden, het achterliggende mechanisme en de schildklieraandoening die door afwijkende laboratoriumwaarden ten onrechte kan worden gesuggereerd, is weergegeven in tabel 1.
Amiodaron
Amiodaron wordt gebruikt bij diverse hartritmestoornissen en is verantwoordelijk voor uiteenlopende effecten op de schildklierfunctie van een patiënt. Dit maakt het interpreteren van schildklierwaarden bij een patiënt die amiodaron gebruikt complex.
De meeste euthyreote patiënten die beginnen met een behandeling met amiodaron, blijven gedurende de behandeling ook euthyreoot.9 Uit een prospectieve studie is gebleken dat 89% van de met amiodaron behandelde patiënten euthyreoot bleef na een gemiddelde follow-up van 16 maanden.10 Amiodaron kan echter ook daadwerkelijk hypo- of hyperthyreoïdie veroorzaken, vaak bij patiënten die al een onderliggende aandoening hebben. Hier wordt verder op in gegaan in deel 2 van dit drieluik.
Amiodaron en diens actieve metaboliet desethylamiodaron remmen de perifere omzetting van T4 naar T3 (tri-jodothyronine/liothyronine). Hierdoor neemt de T3-concentratie af en wordt via de hypofyse-schildklieras de afgifte van thyrotropine-‘releasing’-hormoon (TRH) en TSH gestimuleerd (zie Achtergrondinformatie). TSH zorgt voor meer aanmaak en afgifte van T4, dat verder accumuleert omdat de omzetting naar T3 nog steeds geremd wordt.2 Daarnaast remt amiodaron ook de opname van T4 in sommige organen waardoor ook een stijging van T4 en vrij T4 optreedt.8
Het netto-effect van deze veranderingen is een TSH-waarde die hoognormaal of soms verhoogd is, hoge waarden van totaal en vrij T4 en een T3-waarde die laagnormaal is. De verhoogde vrije T4-waarde zou (onterecht) aangezien kunnen worden voor een primaire thyreotoxicose, en de combinatie van verhoogde waarden voor TSH en vrij T4 voor een TSH-producerend hypofyse-adenoom of voor schildklierhormoonresistentie.2 Een normaal TSH, ook in aanwezigheid van een verhoogd vrij T4, wijst bij gebruik van amiodaron op een normale productie van schildklierhormonen. Om deze redenen wordt voor patiënten die amiodaron gebruiken, een bovengrens van het bereik voor vrij T4 gehanteerd die 25% hoger ligt dan bij patiënten die geen amiodaron gebruiken.8
Biotine
Biotine, ofwel vitamine B8, is een wateroplosbaar vitamine die voorkomt in voeding zoals zuivel, orgaanvlees en peulvruchten en het speelt een rol bij de vorming van vetzuren. Een adequate inname voor volwassenen is 40 µg per dag.11 Biotine is ook vrij verkrijgbaar als voedingssupplement in doseringen van 300 µg tot 10.000 µg. In verkoopclaims wordt gewezen op de positieve invloed van biotine op een gezonde huid, haar en nagels. Hoewel er enkele publicaties zijn verschenen, is het bewijs voor deze gezondheidsclaims vooralsnog onvoldoende.12,13 Een epidemiologisch onderzoek over de periode 1999 tot 2016 in de Verenigde Staten liet zien dat er sprake was van een toename van de prevalentie van het gebruik in de tijd, waarbij in de loop van de tijd ook hogere doses werden gebruikt. In 2015 en 2016 bedroeg de totale prevalentie van het gebruik van meer dan 1 mg per dag 2,8%.14 Hoewel cijfers ontbreken, is het aannemelijk dat er sprake is van een vergelijkbare trend in Nederland.
Als voedingssupplement is biotine doorgaans niet opgenomen in het medicatie-overzicht van een patiënt. Sinds enige tijd wordt biotine in suprafysiologische doseringen (100 tot 300 mg per dag) onderzocht bij patiënten met multiple sclerose, vanwege een mogelijk positief effect op myelineherstel en bescherming tegen degeneratie van axonen.15
Biotine kan de uitslag verstoren van laboratoriumbepalingen, waaronder ook de bepaling van TSH, die gebruikmaken van een methode op basis van de hulpstoffen streptavidine en biotine. Indien biotine in grote hoeveelheden aanwezig is in het bloed van de patiënt, bijvoorbeeld door gebruik van supplementen, kan deze overmaat biotine de aanwezige bindingsplaatsen van streptavidine bezet houden, waardoor een onterecht verlaagde uitslag gevonden wordt. In Nederland wordt in 70% van de laboratoria gebruik gemaakt van dergelijke bepalingen en ook bij de bepaling van TSH, vrij T3 en vrij T4 worden deze gebruikt. Door gebruik van biotine kunnen foutieve waarden gevonden worden waarbij TSH verlaagd is en vrij T3 en vrij T4 verhoogd zijn.6,15
De mate van interferentie door biotine wordt voornamelijk bepaald door de plasmaspiegel, waarbij een plasmaspiegel van 20 μg/L al interferentie laat zien op de veel gebruikte assays in Nederland.16,17 Vanaf een dosering van 2 mg/kg per dag voor kinderen en 10 mg per dag voor volwassenen is interferentie met laboratoriumuitslagen aangetoond.16,18 Een minimumdosering die veilig gebruikt kan worden zonder kans op interferentie is vooralsnog niet vastgesteld. Ook is het bij vrij verkrijgbare handelspreparaten soms lastig om de werkelijke dagdosering te bepalen. Dit onderstreept het belang om ook te denken aan het eventuele gebruik van vrij verkrijgbare biotine als voedingssupplementen wat mogelijk niet bekend is bij de zorgverlener. Zo mogelijk wordt biotinegebruik voorafgaand aan een laboratoriumbepaling gestaakt. Hierbij kunnen de volgende termijnen worden aangehouden: bij multivitaminenpreparaten met minder dan 300 µg biotine: ten minste 1 dag vóór de bloedafname staken en bij supplementen met meer dan 300 µg biotine: ten minste 4 dagen vóór de bloedafname staken.19
Heparine
Zowel gefractioneerd als ongefractioneerd heparine kan zorgen voor beïnvloeding van de resultaten van laboratoriumbepalingen van schildklierhormonen. Heparine verhoogt namelijk de lipoproteïnelipaseactiviteit door het enzym vrij te maken vanuit het vasculaire endotheel. Lipoproteïnelipase zorgt voor de omzetting van triglyceriden in vrije vetzuren. Deze vetzuren verdringen de schildklierhormonen T3 en T4 van hun bindingsplaatsen aan plasma-eiwitten. Hierdoor kunnen hoge waarden gevonden worden van vrij T3 en vrij T4. Deze competitie voor de bindingsplaatsen vindt al plaats in de patiënt, maar werkt ook door na bloedafname in de afnamebuis. TSH-waarden worden nauwelijks beïnvloed.2 Wanneer alleen TSH bepaald wordt, is de kans om een afwijkende waarde te vinden door heparinegebruik zeer klein. Het advies is daarom om TSH en eventueel totaal T4 te bepalen en eventueel kan de bepaling van schildklierwaarden 24 uur na staken herhaald worden.2,6
Overige interacties
Doordat schildklierhormonen T3 en T4 vooral gebonden zijn aan plasma-eiwitten zoals thyroxinebindend globuline (TBG), kunnen veranderingen in de concentratie van TBG ook zorgen voor afwijkende waarden van schildklierhormonen. TBG is een transporteiwit voor schildklierhormonen. Zo is bekend dat fluorouracil, perfenazine, heroïne en methadon kunnen zorgen voor verhoogde TBG-concentraties. Door deze verhoogde TBG-concentraties wordt meer schildklierhormoon gebonden en dit veroorzaakt hogere concentraties van totaal T3 en T4. Daartegenover staan andere geneesmiddelen die kunnen zorgen voor lagere TBG-concentraties, zoals hoge doseringen androgenen, corticosteroïden, asparaginase, danazol en niacine (vitamine B3).
Daarnaast is bekend dat fenytoïne en carbamazepine zorgen voor verdringing van schildklierhormonen van hun bindingseiwitten. Ook salicylaten, (hoge doseringen van) furosemide en sommige NSAID’s kunnen T4 verdringen van de binding aan TBG. Deze effecten zijn echter over het algemeen niet klinisch relevant.2
Tabel 1. Geneesmiddelen die invloed kunnen hebben op uitslag bepalingen van TSH, vrij T3 of vrij T4
Geneesmiddel | Effect op laboratoriumuitslag | Mechanisme | Ten onrechte gesuggereerd beeld | ||
---|---|---|---|---|---|
| TSH | vrij T4 | vrij T3 |
|
|
Amiodaron | ↑ | ↑ | ↓ | amiodaron remt de omzetting van T4 naar T3, waardoor TSH- en TRH-afgifte wordt gestimuleerd en T4 ophoopt | verhoogd T4: primaire thyrotoxicose2 verhoogd TSH + vrij T4: TSH-producerend hypofyse-adenoom of schildklierhormoonresistentie2 |
Biotine | ↓ | ↑ | ↑ | exogeen biotine interfereert met sommige bepalingsmethoden (streptavidine-biotine-immunoassays) van TSH en vrij T4/T3 | primaire hyperthyroïdie2 thyreotoxicose15 |
Heparines (waaronder LMWH’s*) | = | ↑ | ↑ | verhoogd lipoproteïnelipase-activiteit, vrije vetzuren verdringen T4 van bindingsplaats aan albumine. Dit effect werkt na bloedafname door in de reageerbuis | TSH-producerend hypofyse-adenoom of schildklierhormoonresistentie2 |
* laagmoleculairgewicht heparines, (‘=’: normaal, ‘↑’: verhoogd, ‘↓’: verlaagd)
Bepaling TSH-waarden
In het verleden was het soms een diagnostische uitdaging om afwijkende schildklieruitslagen (vrij/totaal T4 en T3) goed te interpreteren en er zijn veel patiënten onterecht behandeld voor een schildklierstoornis. Tegenwoordig wordt een schildklierstoornis vastgesteld op basis van een TSH-bepaling, waardoor onterechte diagnoses en daarmee samenhangende behandeling op basis van alleen afwijkende T4/T3-waarden nog nauwelijks voorkomen.
De kans dat een patiënt die wel daadwerkelijk een schildklierstoornis heeft (hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie) bij schildklierdiagnostiek een normaal beeld van schildklierwaarden heeft, is uiterst klein. Met de huidige, derdegeneratieassays voor bepaling van TSH wordt een sensitiviteit en specificiteit van 92% en 100% behaald voor euthyreoïdie, van 100% en 93% voor hypothyreoïdie en 100% en 99% voor hyperthyreoïdie, waardoor valsnegatieve testuitslagen bij zieke personen vrijwel niet voorkomen. Op basis hiervan kan gesteld worden dat een normale TSH-waarde praktisch bewijzend is voor een normaal functionerende schildklier.1
Er zijn geen geneesmiddelen bekend die bij een patiënt met een afwijkende schildklierfunctie kunnen zorgen voor een ‘normaal’ laboratoriumbeeld.
Achtergrondinformatie
Werking van de schildklier
De schildklierhormonen T4 (thyroxine) en T3 (tri-jodothyronine/liothyronine) worden in de schildklier aangemaakt. Zowel de aanmaak als de afgifte van deze hormonen staat onder invloed van de hypothalamus-hypofyse-schildklieras (figuur 1). De hypothalamus geeft het hormoon ‘thyrotropin releasing hormone’ (TRH) af onder invloed van onder andere lage schildklierhormoonspiegels. TRH reguleert de vorming en afgifte van ‘thyroid stimulating hormone’ (TSH ofwel thyrotropine) door de hypofyse. Vervolgens stimuleert TSH de synthese en afgifte van de schildklierhormonen in de schildklier.2 De schildklier produceert voornamelijk T4 en in mindere mate T3 en heeft daar onder meer jodium voor nodig. Ongeveer 80% van de totale hoeveelheid T3 wordt geproduceerd door perifere omzetting vanuit T4. Beide schildklierhormonen zijn voor 99% gebonden aan plasma-eiwitten in het bloed, waarvan thyroxinebindend globuline (TBG) de belangrijkste is.2,6
Hoge bloedspiegels van schildklierhormonen zorgen via een negatief feedbackmechanisme voor een verminderde secretie van TRH in de hypothalamus, waardoor de aanmaak weer wordt geremd.
Figuur 1. Hypothalamus-hypofyse-schildklieras
TRH: ‘thyrotropin releasing hormone’, TSH: thyroïd stimulerend hormoon, T3: schildklierhormoon tri-jodothyronine/liothyronine, T4: schildklierhormoon thyroxine
Afwijkende TSH-waarde
De eerste stap in de diagnostiek bij een vermoeden van een schildklierstoornis is de bepaling van thyroïdstimulerend hormoon (TSH) in het bloed. Wanneer de TSH-waarde, zonder interacterende geneesmiddelen of suppletie met levothyroxine, binnen de referentiewaarden van 0,4 tot 4,0 mE/l valt, kan een (primaire) schildklierfunctiestoornis vrijwel zeker uitgesloten worden. Wanneer het TSH afwijkend is, kan door middel van een bepaling van het vrije (ongebonden) schildklierhormoon T4 nader worden bepaald of er een schildklierstoornis aanwezig is. Het bepalen van antistoffen gericht tegen thyreoperoxidase (anti-TPO) valt buiten de scope van dit artikel.1,8
Een schildklierstoornis kan zich grofweg uiten in hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie.
Hypothyreoïdie ontstaat door een tekort aan schildklierhormonen en heeft een incidentie in de huisartspraktijk variërend tussen 120 en 170 per 100.000 patiënten per jaar. Belangrijkste oorzaak van primaire hypothyreoïdie is de ziekte van Hashimoto, een auto-immuunziekte. Specifieke klachten die passen bij een patiënt met hypothyreoïdie zijn gewichtstoename, kouwelijkheid, obstipatie, bradycardie, myxoedeem in het gezicht en traagheid. Behandeling bestaat over het algemeen uit substitutie met levothyroxine.1
Daarnaast komt ook subklinische hypothyreoïdie vaak voor. Hierbij is de TSH-waarde verhoogd, maar wordt een vrije T4-waarde gevonden die binnen de normale range valt. Afhankelijk van hoe sterk de TSH-waarde verhoogd is, kan een afwachtend beleid ingezet worden. Behandeling met levothyroxine wordt over het algemeen niet aanbevolen.1
Hyperthyreoïdie komt minder vaak voor met een incidentie van 30 tot 50 per 100.000 patiënten per jaar en ontstaat door een overmaat aan schildklierhormonen. Bij de meeste patiënten met hyperthyreoïdie ligt de oorzaak bij de auto-immuunziekte de ziekte van Graves. Zoals verwacht kan worden treden hierbij klachten op die tegenovergesteld zijn aan die bij hypothyreoïdie, zoals vermoeidheid, gewichtsverlies, diarree, nervositeit en hartkloppingen. Zowel hypo- als hyperthyreoïdie kunnen gepaard gaan met moeheid en menstruatiestoornissen.1
Ook subklinische hyperthyreoïdie komt met enige regelmaat voor. Meestal herstellen de waarden voor TSH en vrij T4 weer spontaan waardoor er geen indicatie is voor behandeling.1
Literatuurreferenties
- Van Lieshout J, Felix-Schollaart B, Bolsius EJM, Boer AM, Burgers JS, Bouma M, Sijbom M. NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (M31). Nederlands Huisartsen Genootschap. Versie 2.0, juni 2013. Via: https://richtlijnen.nhg.org/files/pdf/20_Schildklieraandoeningen_juni-2013.pdf. Geraadpleegd op 23-05-2021
- Burch HB. Drug Effects on the Thyroid. N Engl J Med. 2019 Aug 22;381(8):749-761. doi: 10.1056/NEJMra1901214.
- Burch HB. Drug Effects on the Thyroid. Reply. N Engl J Med. 2019 Nov 14;381(20):1980-1981. doi: 10.1056/NEJMc1912672.
- Geneesmiddel Informatie Centrum. Contra-indicatie hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie / Interacties thyreomimetica en thyreostatica. In: KNMP G-standaard, via KNMP Kennisbank. Geraadpleegd op 04-06-2021
- Stichting Health Base. Contra-indicatie hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie/Interacties thyreomimetica en thyreostatica. In: Borgsteede SD, Pham TKL, Eimermann VM, De Klerk S, Tsoi KY. Commentaren Medicatiebewaking. Stichting Health Base. Via: www.commentarenmedicatiebewaking.nl. Geraadpleegd op 04-06-2021.
- Lansbergen GW, Frasa MA, Lentjes EG. Schildklierdiagnostiek en valkuilen; oplettendheid is geboden. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk. 2017;42(3): 89-99.
- Ross, D.S. (2020). Euthyroid hyperthyroxinemia and hypothyroxinemia. In D.S. Cooper & J.E. Mulder (Eds.), UptoDate. Via: https://www.uptodate.com/contents/euthyroid-hyperthyroxinemia-and-hypothyroxinemia
- Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen. Revisie 2012. Via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/schildklierfunctiestoornissen/schildklierfunctiestoornissen_-_korte_beschrijving.html.
- Bartalena L, Bogazzi F, Chiovato L, Hubalewska-Dydejczyk A, Links T, P, Vanderpump M. 2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines for the Management of Amiodarone-Associated Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J 2018;7:55-66. doi: 10.1159/000486957
- Nademanee K, Singh BN, Callahan B, Hendrickson JA, Hershman JM. Amiodarone, thyroid hormone indexes, and altered thyroid function: long-term serial effects in patients with cardiac arrhythmias. Am J Cardiol. 1986 Nov 1;58(10):981-6. doi: 10.1016/s0002-9149(86)80023-6.
- Voedingscentrum. Biotine. Via: https://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/biotine.aspx. Geraadpleegd op 04-06-2021.
- Thompson KG, Kim N. Dietary supplements in dermatology: A review of the evidence for zinc, biotin, vitamin D, nicotinamide, and Polypodium. J Am Acad Dermatol. 2021 Apr;84(4):1042-1050. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.123.
- Patel DP, Swink SM, Castelo-Soccio L. A Review of the Use of Biotin for Hair Loss. Skin Appendage Disord. 2017 Aug;3(3):166-169. doi: 10.1159/000462981.
- Li D, Rooney MR, Burmeister LA, Basta NE, Lutsey PL. Trends in Daily Use of Biotin Supplements Among US Adults, 1999-2016. JAMA. 2020 Aug 11;324(6):605-607. doi: 10.1001/jama.2020.8144.
- van den Berg R, Slim CL, Lutgers HL, de Heide LJM, Wolthuis A. Schijnbare thyreotoxicose door gebruik van biotine in hoge dosis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2018 Feb 14;162:D2358.
- Paketçi A, Köse E, Gürsoy Çalan Ö, Acar S, Teke P, Demirci F, et al. Serum Level of Biotin Rather than the Daily Dosage Is the Main Determinant of Interference on Thyroid Function Assays. Horm Res Paediatr. 2019;92(2):92-98. doi: 10.1159/000502740.
- Piketty ML, Polak M, Flechtner I, Gonzales-Briceño L, Souberbielle JC. False biochemical diagnosis of hyperthyroidism in streptavidin-biotin-based immunoassays: the problem of biotin intake and related interferences. Clin Chem Lab Med. 2017 May 1;55(6):780-788. doi: 10.1515/cclm-2016-0606.
- Biscolla RPM, Chiamolera MI, Kanashiro I, Maciel RMB, Vieira JGH. A Single 10 mg Oral Dose of Biotin Interferes with Thyroid Function Tests. Thyroid. 2017 Aug;27(8):1099-1100. doi: 10.1089/thy.2016.0623.
- Erasmus MC. 1 februari 2018. Biotine interferentie. Via: https://www.erasmusmc.nl/nl-nl/laboratorium-diagnostiek/articles/2018-02-01-biotine-interferentie. Geraadpleegd op 28-07-2021