Intracraniële bloedingen na trombolyse met alteplase bij een hartinfarct

Vroege intraveneuze trombolyse heeft een bijdrage geleverd aan de steeds verder dalende ziekenhuissterfte door het acute hartinfarct. Helaas staat hier een enigszins verhoogd risico van bloedingscomplicaties, waaronder intracraniële bloedingen, tegenover. Enkele nieuwe aspecten hiervan kwamen aan het licht in een retrospectief onderzoek onder bijna 400.000 patiënten die tussen juni 1994 en oktober 1996 in één van 1.500 Amerikaanse ziekenhuizen opgenomen waren geweest met een hartinfarct.1 Van alle 71.073 patiënten die als initiële reperfusietherapie eenmaal alteplase ofwel rtPA hadden gekregen, werden de gegevens beoordeeld.
Van 673 patiënten (0,95%) werd gemeld dat ze tijdens de opname een intracraniële bloeding hadden doorgemaakt. Bij 625 (0,88%) was dit ook bevestigd met computertomografie of magnetisch resonantieonderzoek. Van hen overleden er 331 (53%) tijdens het ziekenhuisverblijf en hielden er 158 (25%) ernstige neurologische restverschijnselen na ontslag. Na logistische regressieanalyse bleek dat de volgende risicofactoren significant samenhingen met een verhoogd risico om een bloedig CVA te krijgen: een hogere leeftijd (65-74 jaar: odds ratio (OR): 2,71 [95%BI=2,18-3,37]), het vrouwelijk geslacht (OR: 1,59 [95%BI=1,31-1,92]), een zwarte huidskleur (OR: 1,70 [95%BI=1,24-2,34]), een systolische bloeddruk van 140-159 mm Hg (OR: 1,33 [95%BI=1,04-1,69]), een diastolische bloeddruk van ≥100 mm Hg (OR: 1,40 [95%BI=1,12-1,99]), een CVA in de anamnese (OR:1,90 [95%BI=1,37-2,65]), een alteplasedosis > 1,5 mg/kg (OR: 1,49 [95%BI=1,22-1,84]) en een laag lichaamsgewicht (OR: 0,81 [95%BI=0,76-0,87] per 10 kg toename). Er was een significante interactie tussen een hogere leeftijd en het vrouwelijk geslacht, alsmede tussen een hogere leeftijd en de aanwezigheid van een CVA in de anamnese. Helaas werden andere anamnestische variabelen, zoals hemorragische diathese of voorafgaande medicatie, niet in de analyse betrokken.

Een intracraniële bloeding is een weinig voorkomende (±1%), maar ernstige complicatie bij patiënten met een acuut myocardinfarct, die worden behandeld met alteplase. De frequentie ervan lijkt nu in de hier gemelde alledaagse praktijk iets hoger te zijn dan uit een eerder prospectief onderzoek naar voren kwam.2 Pas na een afweging van alle factoren die voor een bloeding predisponeren, kan trombolyse 'op maat' worden gegeven. Daarbij geldt vooral dat een nauwkeurige dosering conform de registratietekst het risico van deze complicatie vermindert.



1. Gurwitz JH, Gore JM, Goldberg RJ, Barron HV, Breen T. Rundle AC et al. Risk for intracranial hemorrhage after tissue plasminogen activator treatment for acute myocardial infarction. Ann Intern Med. 1998; 129: 597-604.
2. The GUSTO investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 673-682.