Inhalatie-insuline (Exubera®), behandeling diabetes mellitus

In deze rubriek worden geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht, of als er sprake is van een uitbreiding van de indicatie. De plaatsbepaling kan meestal slechts voorlopig zijn, omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Wanneer nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven, komen wij op de eerste bespreking terug. 
De pictogrammen betekenen: ++: een belangrijke uitbreiding van het farmacotherapeutische arsenaal, +: een nuttig geneesmiddel, +-: een middel met twijfelachtig nut, of een middel waarvan de waarde nog niet goed kan worden beoordeeld, -: een middel zonder toegevoegde waarde, --: een middel met extra risico's dat niets toevoegt aan de behandelmogelijkheden. 
De prijzen zijn berekend aan de hand van de G-Standaard van de Z-Index van juli 2007, vergoedingsprijzen excl. BTW (€), tenzij anders wordt vermeld.

Pilwaardering: -

Insuline voor inhalatie
Exubera® (Pfizer)
inhalatiepoeder 1 en 3 mg
behandeling diabetes mellitus

Inhalatie-insuline (Exubera®) is geregistreerd voor de behandeling van 'volwassen patiënten met type 2 diabetes mellitus, die niet adequaat onder controle zijn met orale antidiabetica en die behandeling met insuline nodig hebben. Exubera is ook geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met type 1 diabetes mellitus als toevoeging aan lange of middellang werkende subcutane insuline, bij wie de mogelijke voordelen van toevoeging van insuline per inhalatie opweegt tegen mogelijke veiligheidsaangelegenheden'.1 

Werkzaamheid. Er is geen gerandomiseerd dubbelblind onderzoek gepubliceerd waarin de werkzaamheid van inhalatie-insuline is vergeleken met andere insulinen bij patiënten met diabetes mellitus type 1 of 2. 
Er zijn twee open (non-inferiority) onderzoeken gepubliceerd bij patiënten met diabetes mellitus type 1.2 3 In het eerste onderzoek werden 170 patiënten gerandomiseerd naar behandeling met inhalatie-insuline voor elke maaltijd en langwerkende insuline voor het slapen gaan, en 164 patiënten naar behandeling met subcutane injecties van kort- en middellang werkende insuline 2-3 dd.2 De uitgangswaarde van het HbA1c was 8,1±1,0% in beide groepen. Na zes maanden behandeling was het HbA1c-gehalte in de inhalatiegroep met 0,2% gedaald tegenover 0,4% in de controlegroep, een niet-significant verschil.2 In het andere onderzoek werden 163 patiënten gerandomiseerd naar behandeling met inhalatie-insuline voor elke maaltijd en middellang werkende insuline 's ochtends en 's avonds, en 165 patiënten naar subcutane injecties met kortwerkende insuline voor elke maaltijd en middellang werkende insuline 's ochtends en 's avonds.3 Na zes maanden behandeling was het HbA1c-gehalte in de inhalatiegroep met 0,3% gedaald van 8,0 naar 7,7%, tegenover een daling van 0,1% in de controlegroep van 7,9 naar 7,8%, eveneens een niet-significant verschil.3
Er is één open onderzoek (non-inferiority) gepubliceerd bij patiënten met diabetes mellitus type 2.4 Daarin werden 149 patiënten gerandomiseerd naar behandeling met inhalatie-insuline voor elke hoofdmaaltijd en een langwerkende insuline subcutaan voor de nacht, en 150 patiënten naar een behandeling met langwerkende insuline 2 dd in combinatie met kortwerkende insuline. Na zes maanden behandeling was het HbA1c-gehalte in de inhalatiegroep met 0,7% gedaald van 8,1 naar 7,4%, tegenover 0,6% in de controlegroep van 8,2 naar 7,6%, een niet-significant verschil.4
Voorts zijn er nog twee open kortdurende onderzoeken gepubliceerd met patiënten met diabetes mellitus type 2, maar daarin werd inhalatie-insuline niet vergeleken met subcutane toegediende insuline.5 Deze onderzoeken worden verder niet besproken. 

Bijwerkingen. De bijwerkingen van de werkzame stof bij inhalatie-insuline of subcutaan toegediend insuline komen grotendeels overeen. In de beschikbare kortdurende onderzoeken is geen verschil in het optreden van hypoglykemieën aangetoond. Inhalatie-insuline kent wel enkele bijwerkingen die zijn gerelateerd aan de toedieningswijze van insuline. Matige dyspnoe komt vaak voor (1-10% van de patiënten). Ongeveer 10-20% van de patiënten heeft last van hoesten bij het inhaleren. De longfunctie kan met =15% afnemen, hetgeen bij maximaal 5% van de patiënten optreedt. Bij patiënten met diabetes mellitus type 1 is de ontwikkeling van insulineantilichamen gemeld, maar de klinische relevantie hiervan is onbekend. Voorts zijn de langetermijnbijwerkingen van inhalatie-insuline niet bekend.

Contra-indicaties en interacties. Inhalatie-insuline is gecontraïndiceerd bij patiënten met chronische longziekten. Bij patiënten met hartfalen is de ervaring zeer beperkt en gebruik bij hen wordt niet aanbevolen indien de longfunctie significant in gevaar is. Roken verhoogt de opname van insuline door de longen en kan het risico van hypoglykemie verhogen. Patiënten mogen tijdens behandeling met inhalatie-insuline niet roken. Tijdens respiratoire aandoeningen, zoals luchtweginfecties, kunnen nauwkeurige controle van de bloedglucosewaarden en een dosisaanpassing op individuele basis nodig zijn. In de IB-tekst wordt aangegeven dat het gebruik bij kinderen jonger dan 18 jaar niet wordt aanbevolen, omdat de veiligheid op langere termijn niet bekend is. 

Gebruik tijdens zwangerschap en lactatie. Er is geen klinische ervaring met inhalatie-insuline tijdens zwangerschap. Inhalatie-insuline kan insuline-antilichamen induceren waarvan het risico voor de foetus onbekend is.