Inhalatiecorticosteroïden: gewijzigde maximaal aanbevolen dosering

Van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) kregen we deze maand de volgende informatie over actuele ontwikkelingen op het gebied van de Nederlandse en Europese registraties.

Inhalatiecorticosteroïden: gewijzigde maximaal aanbevolen dosering. Beclometason en budesonide worden gebruikt als inhalatiecorticosteroïden bij patiënten met astma. De maximaal aanbevolen dosis bedroeg tot nu toe 800-1000 µg/dag voor volwassenen. Recent heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen besloten deze maximale dosering bij volwassenen met ernstig astma te verdubbelen tot 1600-2000 µg/dag. Dit is conform de (inter)nationale aanbevelingen (NHG-Standaard 1997, NIH National Heart, Lung and Blood Institute: Expert Panel Report, 1997, The British guidelines on asthma management, 1997) en sluit aan bij de maximaal aanbevolen dosis in de meeste Europese landen.
De dosiswerkingscurve voor inhalatiecorticosteroïden laat zien dat bij 800-1000 µg/dag een plateau is bereikt. Voor het meten hiervan wordt vaak gebruik gemaakt van een afgeleide longfunctieparameter (bv. FEV1). Dit is echter slechts een afgeleide maat voor een luchtwegontsteking. Het is mogelijk dat hogere doses inhalatiecorticosteroïden toch een effect hebben op de bronchiale ontsteking en dat dit niet wordt teruggevonden in de longfunctie.
In klinische onderzoeken bij astmapatiënten, die symptomen hadden ondanks het gebruik van inhalatiecorticosteroïden 800-1000 µg/dag, bleek een verdubbeling van de dosis een kleine, significante verbetering te geven in longfunctie en symptomen.1 2 Andere klinische onderzoeken lieten zien dat bij een soortgelijke groep patiënten het toevoegen van langwerkende β-mimetica of theofylline een beter resultaat gaf op de longfunctie en symptomen dan het verdubbelen van de dosis inhalatiecorticosteroïden.1 3 4 Er zijn geen onderzoeken gepubliceerd die de werkzaamheid testen van inhalatiecorticosteroïden 1600-2000 µg/dag bij patiënten die symptomen houden ondanks het gebruik van inhalatiecorticosteroïden 800-1000 µg/dag, langwerkende β-mimetica en theofylline.
De systemische absorptie en het effect op de hypofyse-bijnierschors-as van 1600-2000 µg/dag is groter dan van inhalatiecorticosteroïden 800-1000 µg/dag. De systemische bijwerkingen van de hogere dosering zijn echter nog steeds geringer dan die van orale corticosteroïden.
De conclusie is dat er een geringe additionele werkzaamheid (en schadelijkheid) is van 1600-2000 µg/dag ten opzichte van 800-1000 µg/dag inhalatiecorticosteroïden. In de keuze van de behandeling moet uiteraard het werkzaamheids-/schadelijkheidsprofiel van alternatieven (langwerkende β-mimetica, theofyllinen, orale corticosteroïden) worden meegewogen.



1. Woolcock A et al. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1481-1488.
2. Sears MR et al. Increased inhaled bronchodilator vs increased inhaled corticosteroid in the control of moderate asthma. Chest 1992; 102: 1709-1715.
3. Greening AP et al. Added salmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Allen & Hanburys Limited UK Study Group. Lancet 1994; 344: 219-224.
4. Pauwels RA et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med 1997; 337: 1405-1411.