onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie
De indicatie voor immunisatie van reizigers wordt gebaseerd op overwegingen met betrekking tot de reiziger, de reisbestemming, de activiteiten tijdens de reis en de reisduur. Immunisaties worden primair voor andere indicaties toegepast, zoals het Rijks Vaccinatieprogramma. Echter in geval van speciale reisdoelen kan specifieke of aanvullende immunisatie noodzakelijk zijn (Gebu 2001; 35: 107-114).
Inleiding
In dit tweede artikel over infecties bij reizigers wordt eerst kort aandacht besteed aan de reiziger en de indicatie voor immunisatie. Daarna komt niet-specifieke reizigersimmunisatie die primair voor andere indicaties wordt toegepast (bv. in het kader van het Rijks Vaccinatieprogramma (RVP)) aan de orde, en vervolgens immunisatie die specifiek wordt toegepast voor bescherming van reizigers. Hierbij komen achtereenvolgens aan de orde: gele koorts, hepatitis A, buiktyfus, hepatitis B, meningokokkenmeningitis, tuberculose, cholera, rabiës, Japanse encefalitis, tekenencefalitis, influenza en pneumokokkeninfectie. Voor gedetailleerde aanbevelingen kan men de Protocollen Reizigersadvisering, uitgegeven door het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering, raadplegen.1 Informatie voor reizigers is te vinden op de website: www.lcr.nl.
Met het begrip veldonderzoek ('field trial') wordt in dit artikel bedoeld: gerandomiseerd en gecontroleerd (met een placebo of een niet tegen de desbetreffende infectie effectief geacht preparaat) onderzoek naar de effectiviteit van vaccinatie, uitgevoerd in populaties waar de infectie endemisch of epidemisch voorkomt. De gebruikelijke uitkomstmaat is het percentage bescherming of beschermende effectiviteit, berekend als (Ic-Ii)/Ic, waarin Ic de incidentie in de controlegroep is, en Ii de incidentie in de interventiegroep.
De reiziger en de indicatie voor immunisatie
Belangrijke overwegingen bij de beslissing om tot immunisatie van de reiziger over te gaan, vormen de leeftijd, het bestaan van zwangerschap en/of het geven van borstvoeding, allergieën, ernstige afweerstoornissen en (functionele) a- of hyposplenie. Immunisatie omvat passieve immunisatie en actieve immunisatie. Actieve immunisatie heet ook wel vaccinatie.
Leeftijd. Bij kleine kinderen verlopen hepatitis A en B doorgaans met weinig of geen symptomen. Hepatitis B leidt relatief vaak tot dragerschap. Polysaccharidevaccins (meningokokken-, pneumokokken-, parenteraal buiktyfusvaccin) zijn beneden de leeftijd van 5 jaar beperkt immunogeen. Immunoglobulinepreparaten, die thiomersal (ofwel ethylkwik) als conserveermiddel bevatten, zijn relatief gecontraïndiceerd beneden de leeftijd van 6 jaar vanwege de hoge concentratie hiervan. In vaccins, die met thiomersal zijn geconserveerd, is de concentratie doorgaans veel lager, waardoor ze wel veilig bij kinderen vanaf 2 maanden kunnen worden toegepast.
Zwangerschap. Levend-verzwakte vaccins zijn bij zwangerschap gecontraïndiceerd, uitgezonderd het Bacillus Calmette-Guérin (BCG)-vaccin en het gelekoortsvaccin. Voor deze vaccins geldt een relatieve contra-indicatie, evenals voor de thiomersal bevattende immunoglobulinepreparaten en de niet-levende vaccins (hepatitis B, meningokokken) waarvan weinig gegevens beschikbaar zijn.
Lactatie. Thiomersal bevattende immunoglobulinen zijn gecontraïndiceerd.
Allergie. Overgevoeligheid voor vaccinbestanddelen vormt altijd een contra-indicatie voor vaccinatie. Het betreft met name kippeneiwit (gele koorts-, BMR-, influenza en FSME-vaccins), neomycine (rabiës- en FSME-vaccins), formaldehyde (difterie-tetanus-polio- en poliovaccins) en thiomersal. Eventueel kan toediening onder klinische bewaking plaatsvinden.
Ernstige afweerstoornissen. Er is (bij een reiziger) sprake van een ernstige afweerstoornis in geval van: aangeboren immunodeficiënties, leukemie, lymfoom, een gemetastaseerde solide tumor, HIV-infectie met minder dan 500 CD4+-lymfocyten per ml in het perifere bloed zonder antiretrovirale therapie, de eerste 3 maanden na radiotherapie, behandeling met alkylerende stoffen, antimetabolieten, hydroxycarbamide, of immunosuppressieve behandeling voor transplantatierejectie of auto-immuunziekten. Tevens is er sprake van een ernstige afweerstoornis in geval van een systemische behandeling met corticosteroïden met een dagelijkse dosis equivalent van meer dan 10 mg prednison, mits gedurende meer dan 2 weken of met een cumulatieve dosis van meer dan 700 mg bij aaneengesloten gebruik. In deze gevallen is de celgebonden immuniteit gestoord, evenals vaak (in meer of mindere mate) de humorale afweerreactie. Levend-verzwakte vaccins zijn in de regel gecontraïndiceerd en vaccinaties zijn vaak verminderd immunogeen. Ook dient men rekening te houden met een verhoogd risico van diverse, niet door immunisatie te voorkomen infecties.
A- en hyposplenie. Na miltextirpatie en bij functionele hyposplenie (bv. bij sikkelcelziekte) bestaat een verhoogd risico van ernstige algehele infecties met pneumokokken, meningokokken en Haemophilus influenzae B. Afhankelijk van het infectierisico, de verwachte immunogeniteit en de mogelijkheden voor behandeling onderweg dient tegen deze infecties te worden gevaccineerd. Ook hier bestaat een verhoogd risico van enkele, niet door vaccinatie te voorkomen infecties.
Niet-specifieke reizigersimmunisatie
Difterie, tetanus, poliomyelitis (DTP). Het reisconsult wordt aangewend om de DTP-vaccinatiestatus van reizigers zonodig aan te vullen. Het op peil houden van de populatie-immuniteit tegen polio en difterie en de preëxpositiebescherming tegen tetanus bij de Nederlandse bevolking, vormen hiervoor belangrijke redenen.
Epidemiologie
Gegevens over de incidentie van difterie en tetanus bij reizigers zijn er niet. De risico's zijn blijkbaar zeer gering, wellicht mede door de hoge vaccinatiegraad. In verband met de epidemie in de voormalige Sovjet-Unie, zijn onlangs enkele gevallen van difterie in West-Europa gemeld.2 3 Schattingen uit de jaren 1975-1984 van het risico van paralytische polio komen neer op 1/3.000.000 reizigers. Hierbij ging het vrijwel uitsluitend om niet of onvolledig gevaccineerde personen, van wie ruim de helft kinderen van migranten waren die het land van ouderlijke herkomst (meestal Turkije) bezochten.4 Sindsdien is er echter veel veranderd. De WHO tracht poliomyelitis volledig uit te roeien. Het Amerikaanse continent werd in 1994 'poliovrij' verklaard, recent gebeurde dit ook voor een groot deel van Zuidoost-Azië. In de rest van de wereld worden goede vorderingen gemaakt. Het risico voor reizigers is thans zeer gering. Het aantal reizigers dat niet volledig is gevaccineerd, neemt evenwel toe, terwijl de door natuurlijke infectie verkregen immuniteit sterk is verminderd.
Advies. Bij alle reizigers wordt de vaccinatiestatus gecontroleerd en bij mensen die nooit eerder zijn gevaccineerd met het DTP-vaccin wordt een hele serie gegeven. Indien men eerder werd gevaccineerd, wordt de vaccinatieserie afgemaakt of, als een serie langer dan 15 jaar geleden is gegeven, wordt één enkele 'booster' gegeven.
Bof, mazelen en rode hond. Vanaf het geboortejaar 1972 zijn veel (en vanaf 1976 in principe alle) kinderen in Nederland tegen mazelen gevaccineerd. Sinds 1987 wordt tegen mazelen, bof en rode hond (BMR) gevaccineerd. In dat jaar is men tevens gestart om de BMR-vaccinatie op 9-jarige leeftijd te herhalen.
Ouderen zullen vrijwel altijd immuun zijn voor mazelen. Reizigers die zijn geboren in de vroege jaren '70 zijn niet altijd gevaccineerd, of hebben geen natuurlijke immuniteit opgebouwd, omdat het virus toen al minder circuleerde en de infectie-incidentie daardoor laag was. Bij hen wordt soms mazelen als 'importziekte' gezien. Vrouwen die zwanger willen worden en van wie bekend is dat zij niet immuun zijn tegen rode hond, dienen alsnog te worden gevaccineerd. Anticonceptie is gedurende drie maanden na vaccinatie geïndiceerd.
Advies. De vaccinatiestatus wordt (in het kader van het RVP) nagegaan en bij twijfel wordt zo nodig gevaccineerd.
H. influenzae B-infecties (HiB). Kinderen worden sinds 1993 in het kader van het RVP in het eerste levensjaar gevaccineerd.
Hoewel invasieve HiB-infecties zelden na het vijfde levensjaar voorkomen, is HiB één van de verwekkers van ernstig invasieve infecties na een splenectomie. De betekenis van veranderende immuniteitsopbouw en natuurlijke boosting tegen HiB door de verminderde HiB-circulatie in Nederland als gevolg van routinevaccinatie is vooralsnog onduidelijk. Inmiddels bestaat consensus dat bij (functionele) asplenie (her)vaccinatie met een enkele dosis is geïndiceerd, zeker indien wordt gereisd naar ontwikkelingslanden, waar nog veel HiB voorkomt.1
Advies. Volwassenen zonder functionerende milt dient men te vaccineren. Bij kinderen tot vijf jaar wordt de vaccinatiestatus gecontroleerd en wordt er zonodig gevaccineerd.
Specifieke reizigersimmunisatie
Gele koorts
Epidemiologie
Het gelekoortsvirus komt gewoonlijk voor bij apen in de (regen)wouden van West-Afrika en het Amazonebekken. De mens raakt daar slechts sporadisch geïnfecteerd. Personen met een viremie kunnen de infectie meebrengen naar dichter bewoonde gebieden, waar de zeer antropofiele en alom aanwezige mug Aedes aegypti voorkomt. Hierdoor kunnen grootschalige epidemieën van hemorragische koorts ontstaan. De laatste decennia komen steeds vaker epidemieën voor in West-Afrika en het Amazonegebied.5 Het infectierisico voor de plaatselijke bevolking kan tijdens epidemieën oplopen tot 10%, voor reizigers is dit risico waarschijnlijk eveneens hoog. Het infectierisico buiten de epidemieën is niet bekend. Wel zijn er de laatste jaren enkele niet-gevaccineerde reizigers overleden aan gele koorts na een bezoek aan het Amazonegebied en Ivoorkust.6
Effectiviteit. Het huidige, op de 17D-stam gebaseerde, vaccin is sinds 1937 in gebruik. Veldonderzoek is nooit verricht, maar observationele onderzoeken tijdens uitbraken toonden ten minste een bescherming van 85%.7 In vrijwel alle immunogeniteitsonderzoeken bij Amerikaanse of Europese populaties met de aldaar geproduceerde vaccins ontstond bij 96 tot 100% van de gevaccineerden een neutraliserende antistofrespons.7
Veiligheid. Het vaccin is levend-verzwakt en wordt vanaf de leeftijd van 9 maanden als veilig beschouwd. Encefalitis komt voor bij hoogstens 1 op de 8 miljoen doses. Het risico is sterk verhoogd bij kinderen jonger dan 6 maanden.7 Recent werden zeven gevallen van ernstige infectie beschreven bij gevaccineerden met normale immuniteit.8-10 Het betrof verschillende producten en in alle gevallen leek sprake te zijn van mutaties in het genoom van de vaccinstam die wellicht op de virulentie van invloed waren. Mogelijk speelde ook de leeftijd van de patiënten een rol: vijf mensen waren ouder dan 55 en drie ouder dan 65 jaar. De incidentie van deze bijwerking is onbekend, maar lijkt zeer laag. Het vaccin wordt bij voorkeur niet aan zwangeren gegeven. Hoewel een verhoogd risico van spontane abortus is gesuggereerd, zijn er geen aanwijzingen voor problemen bij vaccinatie tijdens de zwangerschap.11-13 Bij een reëel risico van infectie wordt daarom ook tijdens de zwangerschap gevaccineerd, hoewel viremie bij de vrucht kan optreden en encefalitis daarbij niet kan worden uitgesloten.14 De immuunrespons op vaccinatie is tijdens de zwangerschap verminderd.15
Een ernstige afweerstoornis vormt een contra-indicatie voor vaccinatie. Een uitzondering kan worden gemaakt voor patiënten met een HIV-infectie en met meer dan 200 CD4+-lymfocyten per ml perifeer bloed, bij wie tot op heden geen schadelijke effecten zijn waargenomen, hoewel de immunogeniteit is verminderd.16 17 In het geval van (vermoeden van) overgevoeligheid voor kippeneiwit, wordt eerst een intracutane proefdosis gegeven. Vaccinatie geschiedt met een eenmalige subcutane injectie.
De geldigheid van het gelekoortsvaccinatiebewijs gaat 10 dagen na toediening in, dit geldt ook voor een herhalingsvaccinatie. De geldigheidsduur bedraagt 10 jaar. Vaccinatie tegen gele koorts is in Nederland voorbehouden aan de daartoe door het Ministerie van VWS aangewezen praktijken.
Advies. (Her)vaccinatie wordt aanbevolen voor reizigers naar de endemische zone, in ieder geval voor reizigers naar West-Afrika en het Amazonegebied of indien dit verplicht is. Op grond van internationale verdragen eisen sommige landen van reizigers een vaccinatiebewijs tegen gele koorts dat aan strikte regels dient te voldoen.18
Hepatitis A
Epidemiologie
Hepatitis A is in de meeste ontwikkelingslanden endemisch en verloopt op de kinderleeftijd veelal asymptomatisch. In landen die een economische en epidemiologische transitie doormaken, komt de infectie vooral epidemisch voor met klinische hepatitis op volwassen leeftijd. Gegevens van een prospectief onderzoek bij Zwitserse reizigers en een schatting op basis van aangiftecijfers in Groot-Brittannië, leverden een gemiddeld risico van hepatitis A van 3, respectievelijk 0,5 per 1.000 persoonsmaanden.19 20 Onderzoeken bij ontwikkelingswerkers in tropisch Afrika en rugzaktoeristen in India vonden risico’s in de orde van 20 per 1.000 persoonsmaanden.21 22
Import door kinderen van migranten die terugkeren van vakantie van het land van herkomst van hun ouders en daaropvolgende verspreiding is de belangrijkste bron van hepatitis A in Nederland.23-25
Effectiviteit. Vóór de introductie van het actieve hepatitis A-vaccin was passieve immunisatie met normaal menselijk immunoglobuline (gammaglobuline voor i.m.-toediening) de belangrijkste preventiemaatregel. De effectiviteit van gammaglobuline is aangetoond bij onder andere uitgezonden militairen en ontwikkelingswerkers.26 27 De bescherming is van beperkte duur (1-3 maanden), afhankelijk van het lichaamsgewicht en de dosis.28 29 Het hepatitis A-antistofgehalte in het product is ten minste 100 IE/ml.
Sinds een tiental jaren is actieve immunisatie mogelijk. In Nederland zijn diverse hepatitis A-vaccins geregistreerd. Het gangbare schema omvat een primaire vaccinatie gevolgd door een boosterdosis na 6 maanden of langer. In diverse gecontroleerde onderzoeken zijn deze vaccins veilig en zeer immunogeen gebleken. Bij 2 weken, 4 weken en 12 maanden na de eerste dosis hebben respectievelijk 75-100%, 94-100% en 94-100% van de gevaccineerden beschermende antistofgehalten.30 Na de boosterdosis houden deze ten minste 10 jaar aan, maar men vermoedt een aanzienlijk langere beschermingsduur.31 32 Gerandomiseerde onderzoeken naar de bescherming door hepatitis A-vaccins zijn bij reizigers niet gedaan. Wel toonden veldonderzoeken 100% respectievelijk 94% bescherming tegen klinische hepatitis bij Amerikaanse en Thaise kinderen.33 34 Een anamnestische respons werd nog waargenomen indien de boosterdosis 5 jaar na de primaire werd gegeven. Vaccins zijn ten aanzien van eerste en boosterdoses zonder verlies aan immunogeniteit onderling uitwisselbaar.35 36 Wanneer vaccinatie en directe bescherming zijn gewenst, kan gecombineerde toediening van immunoglobulinen en vaccins worden toegepast. Dit leidt tot een iets lager antistofgehalte, maar beïnvloedt de mate van bescherming en de respons op de boosterdosis niet.37 Gezien de lange incubatietijd van hepatitis A (15-50 dagen) is het overigens de vraag of toevoeging van immunoglobuline noodzakelijk is.
Veiligheid. Vaccinatie tegen hepatitis A heeft in het algemeen de voorkeur boven toediening van gammaglobuline,38 omdat het laatste een bloedproduct is waaraan potentiële risico's van door bloed overdraagbare infecties zijn verbonden.
Advies. Actieve immunisatie dient te worden overwogen bij alle niet-immune reizigers naar landen buiten de westerse wereld. Passieve immunisatie met immunoglobulinen wordt alleen nog geadviseerd bij mensen met een afweerstoornis of bij ouderen die zich kort voor een reis laten immuniseren, omdat er bij deze groepen mogelijk onvoldoende bescherming optreedt bij gebruik van het vaccin.
Buiktyfus
Epidemiologie
Amerikaanse, Britse en Nederlandse onderzoeken, gebaseerd op aangiftecijfers en reisstatistieken, tonen dat voor de meeste reisbestemmingen het risico van buiktyfus laag is (<10>38 39 De hoogste incidenties werden gemeld bij reizigers die zelf afkomstig zijn uit het bezochte gebied,39 waarschijnlijk doordat zij een minder strikte voedingshygiëne toepassen. Ook is het risico verhoogd bij gestoorde maagzuurproductie als gevolg van achloorhydrie, operaties of gebruik van antacida.40
Effectiviteit. Op dit moment zijn twee vaccins beschikbaar: het orale vaccin, gebaseerd op levend-verzwakte bacteriën (Salmonella Typhi), en het parenteraal toe te dienen polysaccharidevaccin. Zij beschermen alleen tegen S. Typhi en niet tegen S. Paratyphi A en B. Een meta-analyse van 17 veldonderzoeken en 20 gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde onderzoeken (geen van alle uitgevoerd bij reizigers), toonde voor het orale vaccin (3 capsules in 5 dagen) een beschermende effectiviteit gedurende drie jaar van 47% (95%BI=32-59%) en voor het genoemde parenterale vaccin (1 dosis) van 55% (95%BI=30-70%).41 Patiëntcontroleonderzoeken bij reizigers naar India, Nepal en Indonesië suggereerden dat het orale vaccin een beperkte bescherming biedt.42-44 Overigens bleek in een veldonderzoek het orale vaccin in een dosering van vier capsules significant effectiever dan in de gebruikelijke dosering van drie capsules. Daarom worden in de VS en Canada vier capsules aanbevolen.45
Veiligheid. De reeds genoemde meta-analyse rapporteerde dat koorts bij 2% na orale vaccinatie optrad en bij 1% na parenterale vaccinatie.41
De beschermingsduur van vaccinatie tegen buiktyfus is, door het ontbreken van een laboratoriumparameter die klinische bescherming eenduidig voorspelt, niet bekend. Er zijn geen gegevens bekend over de langetermijnbescherming van het parenterale vaccin. De bescherming van drie capsules bleek in een veldonderzoek bij de bevolking in endemische gebieden na zeven jaar vergelijkbaar met die na drie jaar (62% vs. 67%).46 Omdat dit mede kan berusten op natuurlijke boosting, is onduidelijk in hoeverre dit ook geldt voor reizigers die slechts kort worden blootgesteld. Om die reden is het orale vaccin geregistreerd met een beschermingsduur van drie jaar bij continu verblijf in een gebied waar men is blootgesteld aan besmetting met S. Typhi, maar met het advies het orale vaccin jaarlijks te herhalen, indien slechts voor korte tijd in een endemisch gebied wordt verbleven. Het parenterale vaccin wordt na drie jaar herhaald. Bij de keuze voor één van beide vaccins heeft het orale vaccin het voordeel van een gemakkelijke toediening. Daar staat tegenover dat het nogal eens op een onjuiste wijze wordt bewaard of ingenomen.47 Tevens is het orale vaccin, als gevolg van het levend-verzwakte karakter, gecontraïndiceerd bij zwangerschap en ernstige afweerstoornis. Gelijktijdig gebruik van antibiotica dient te worden vermeden. Het vaccin kan worden gecombineerd met mefloquineprofylaxe.48 Het parenterale vaccin heeft geen specifieke contra-indicaties. Het is niet immunogeen onder de twee jaar en slechts beperkt immunogeen bij kinderen tussen de twee en vijf jaar.
Advies. Op grond van de beperkte bescherming is het rationeel om vaccinatie tegen buiktyfus te beperken tot die reizigers die naar gebieden met een relatief hoog risico reizen (zeker indien zij daaruit afkomstig zijn en familie gaan bezoeken), als zij voor langere tijd reizen of frequent onderweg zijn. Een verminderde maagzuurbarrière door verminderde maagzuurproductie, operatie of geneesmiddelengebruik geeft ook een verhoogd infectierisico.
Hepatitis B
Epidemiologie
In veel ontwikkelingslanden wordt hepatitis B, in tegenstelling tot de westerse landen, voornamelijk verticaal overgebracht van moeder op kind (m.n. in Oost-Azië en Oceanië) of horizontaal langs onbekende weg bij jonge kinderen (m.n. in tropisch Afrika). In deze hoogendemische gebieden zijn geen specifieke risicogroepen aanwijsbaar, komen dragerschapsprevalenties van meer dan 8% voor, en vormen chronische hepatitis en primair levercelcarcinoom belangrijke gezondheidsproblemen.
Gegevens over het risico van hepatitis B bij reizigers zijn beperkt. Voor acute hepatitis B werden in retrospectieve onderzoeken uit de jaren zeventig incidenties gevonden in de orde van 10/100.000 bij reizigers naar hoogendemische gebieden, hetgeen het tienvoudige is van dat bij reizigers naar Noord-Europa.49 Het enige prospectieve onderzoek bij reizigers, in 1981-84 verricht bij Swiss-Air-passagiers, vond een incidentie van 25/100.000 persoonsmaanden. De ziektegevallen deden zich uitsluitend voor bij personen die voor hun werk reisden, niet bij toeristen.19 Het risico van een hepatitis B-virusinfectie en daarmee van een chronische infectie en latere complicaties, is onderzocht door middel van serologisch onderzoek bij personen die in hoogendemische gebieden werkten en woonachtig waren ('expatriates'). Daaruit bleek een aanzienlijk infectierisico van 1-5% per jaar. Van deze infecties manifesteerde zich slechts 19-30% met acute hepatitis. Het risico was gerelateerd aan werk in de gezondheidszorg en seksuele activiteiten, en mogelijk aan parenterale behandelingen in de plaatselijke gezondheidszorg.38 50 Voor toeristen zijn dergelijke gegevens niet voorhanden.
Effectiviteit. De in Nederland geregistreerde hepatitis B-vaccins, gebaseerd op recombinant HBsAg, zijn veilig en sterk immunogeen (>90%) in een schema van twee primaire doses met vier weken interval, gevolgd door een booster na vijf maanden. In gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek in diverse populaties was de bescherming van hepatitis B-vaccinatie tegen klinische hepatitis en chronische infectie 85% tot 95%. De bescherming was vrijwel volledig indien het anti-HBs-gehalte na de boosterdosis meer dan 10 IE per liter bedroeg.51-53 De immunogeniteit neemt af met de leeftijd, met name na het 40e-levensjaar, en is verlaagd bij obesitas, nicotinemisbruik, afweerstoornissen en andere chronische ziekten.54 55 Vaak ontbreekt de tijd om voor vertrek een volledige vaccinatieserie toegediend te krijgen. Na de eerste twee vaccindoses heeft 65% tot 90% van de gevaccineerden een beschermend anti-HBs-gehalte. Deze respons kan 10% tot 15% worden verbeterd door voor vertrek een extra dosis te geven, bijvoorbeeld een maand na de tweede, of drie doses binnen een maand (dag 0-7-21 of 0-14-28), na één jaar gevolgd door een boosterdosis.56 Dergelijke doseringsschema’s zijn aanbevolen indien op korte termijn een hoog infectierisico wordt verwacht.
Het is gebleken dat de hoogte van het (ca. 1 maand na de boosterdosis) gemeten anti-HBs-gehalte een goede voorspelling geeft van de persistentie van het beschermende anti-HBs-gehalte op termijn.57 Bovendien blijkt bij een voldoende hoog postvaccinatiegehalte langdurige bescherming te bestaan tegen klinische hepatitis B en dragerschap, zelfs wanneer het anti-HBs-gehalte op dat moment onder het beschermende niveau is gedaald.57 Om deze redenen wordt de beschermingsduur geschat aan de hand van het postvaccinatie anti-HBs-gehalte.57 Thans is in Nederland het beleid om bij normale afweer uit te gaan van levenslange bescherming indien het postvaccinatiegehalte ten minste 100 IE per liter bedraagt.58
Veiligheid. Bijwerkingen van hepatitis B-vaccinatie zijn gering en doorgaans mild. Er zijn geen specifieke contra-indicaties.
Advies. Vaccinatie tegen hepatitis B wordt aangeraden aan allen die in de gezondheidszorg gaan werken en nog niet in Nederland zijn gevaccineerd, en aan hen die (frequent) risicovol seksueel contact zullen aangaan. Bovendien aan expatriates in hoogendemische gebieden (incl. kinderen) en aan reizigers die voor langere tijd of frequent reizen en daarbij mogelijk geneeskundige of tandheelkundige hulp nodig zullen hebben.
Meningokokkenmeningitis
Epidemiologie
Terwijl in Nederland de meerderheid van de gevallen wordt veroorzaakt door serogroep B-meningokokken (waartegen geen vaccin beschikbaar is), betreft het in veel ontwikkelingslanden vooral de serogroepen A en C. Serogroep A is geassocieerd met grootschalige epidemieën, vooral in de Sahel aan de zuidrand van de Sahara, die daarom bekend staat als de 'meningitis belt'. Het risico van meningokokkenziekte voor toeristen is zeer laag en wordt, op grond van aangiftecijfers, geschat op minder dan één geval per miljoen.59 Ook tijdens epidemieën lijkt het risico nauwelijks verhoogd. Tijdens een grootschalige serogroep A-epidemie in Nepal kregen slechts 6 van ongeveer 100.000 reizigers meningokokkenziekte, ondanks vaak nauw contact met de bevolking.60 Een uitzondering moet worden gemaakt voor de moslimbedevaart naar Mekka (Haj), waar in 1987 een serogroep A-epidemie uitbrak, met een incidentie van ten minste 188/100.000 bij Europese en Amerikaanse pelgrims.59 61 In 2000 leidde een uitbraak tot ten minste 50 ziektegevallen bij pelgrims en hun familiecontacten in Europa. Deze keer betrof het een serogroep (W135) die tot dusver niet met epidemieën was geassocieerd.62
Effectiviteit. Het reeds sinds langere tijd in Nederland geregistreerde vaccin, is op basis van gezuiverde kapselpolysacchariden van N. meningitidis serogroepen A en C. In veldonderzoeken bedroeg de bescherming 95% tegen serogroep A-infecties en 90% tegen serogroep C-infecties.63 64 Het vaccin beschermt niet tegen infecties met andere serogroepen. Voor preventie van infecties met serogroep W135 dient te worden gevaccineerd met een vierwaardig vaccin dat tevens gezuiverde kapselpolysacchariden bevat van serogroep Y, en dat in Nederland alleen met een bewustheidsverklaring is te verkrijgen. Over de klinische bescherming door het W135-vaccin bestaan geen gegevens, wel is het sterk immunogeen vanaf de leeftijd van 2 jaar.65 Vaccinatie geschiedt met een subcutane injectie en doorgaans wordt als beschermingsduur 3 jaar aangehouden (2 jaar indien gegeven onder de leeftijd van 4 jaar). Doordat het een T-cel onafhankelijk antigeen betreft, wordt geen immuungeheugen opgebouwd. Bij herhaalde vaccinatie tegen serogroep C kan tolerantie optreden waardoor de immuunrespons minder wordt.66
Onlangs werden in Nederland twee conjugaatvaccins tegen serogroep C geregistreerd die wel immuungeheugen opwekken en meer immunogeen zijn op jonge kinderleeftijd. Omdat ze geen bescherming bieden tegen serogroepen A en W135 zijn deze voor reizigers van ondergeschikt belang.
Veiligheid. De bijwerkingen van vaccinatie zijn mild en er zijn geen specifieke contra-indicaties.
Advies. Vaccinatie is verplicht voor alle bedevaartgangers naar Mekka en Medina en kan worden aangeraden aan reizigers die langere tijd verblijven in gebieden waar epidemische meningokokkenziekte voorkomt en ter plaatse nauw contact hebben met de plaatselijke bevolking. Een overzicht van epidemische gebieden en seizoenen wordt bijgehouden en gepubliceerd door het LCR.1 Aan mensen zonder functionerende milt wordt vaccinatie aangeraden, ook bij kortere reizen. Het niet-geregistreerde, vierwaardige vaccin wordt voor al deze indicaties aanbevolen. Men dient bij het voorschrijven ervan de voorzorgen in acht te nemen die gelden voor het voorschrijven van geneesmiddelen buiten de geregistreerde indicatie (Gebu 2000; 34: 139-147).
Tuberculose
Epidemiologie
In het enige gepubliceerde onderzoek naar het risico van tuberculose (TBC) voor reizigers, verricht bij Nederlanders die 3 tot 12 maanden in een hoogendemisch gebied verbleven, werd een risico gevonden van Mantoux-omslag van 7,9/1.000 persoonsmaanden indien gezondheidswerk was verricht, en van 2,8/1.000 persoonsmaanden voor de overigen.67 Het betrof een relatief sterk blootgestelde onderzoeksgroep: de meesten hadden intensief contact met de plaatselijke bevolking, en 55% reisde primair voor werk of opleiding. Voor toeristen die voor korte tijd in hoogendemische gebieden verblijven, mag een lager risico worden verwacht.
Effectiviteit. Vaccinatie met het levend-verzwakte Bacillus Calmette-Guérin (BCG)-vaccin wordt in Nederland, in tegenstelling tot de meeste andere landen, niet routinematig toegepast, behalve voor kinderen van ouders uit hoogendemische gebieden. Een meta-analyse van 14 veldonderzoeken en 12 patiëntcontroleonderzoeken toonde een bescherming van het BCG-vaccin tegen klinische tuberculose van 50%. De bescherming tegen meningitis tuberculosa (64%) en miliaire TBC (78%) was beter.68 De gemeten bescherming verschilde aanzienlijk tussen de individuele onderzoeken (van 0-80%), en was hoger naarmate dit op grotere afstand van de evenaar was uitgevoerd. Voor de geografische variabiliteit in bescherming zijn diverse verklaringen gesuggereerd, waaronder verschillen in vatbaarheid van de onderzoekspopulaties, in virulentie van tuberkelbacillen, in blootstelling aan UV-licht en in kruisimmuniteit door infecties met atypische mycobacteriën.69 70 Effectiviteitsonderzoek bij reizigers is niet verricht. Er is geen laboratoriumcorrelaat voor bescherming. De beschermingsduur van BCG-vaccinatie is onbekend, maar is waarschijnlijk niet langer dan 10 jaar.71 In een veldonderzoek in Malawi bood herhaling van de BCG-vaccinatie geen bescherming tegen TBC.72
Een alternatieve maatregel in de preventie van TBC vormt Mantoux-controle en chemoprofylaxe met bijvoorbeeld isoniazide in geval van recente conversie. BCG-vaccinatie vermindert de specificiteit van de Mantoux-test voor het aantonen van latente infectie.
Veiligheid. De belangrijkste bijwerkingen van BCG-vaccinatie zijn lokale ulceratie en regionale lymfadenopathie. Pasgeborenen hebben een verhoogde kans op purulente lymfadenitis en osteïtis. Ernstige afweerstoornissen vormen een contra-indicatie. Bij HIV-infectie geldt dit ongeacht het aantal CD4+-T-cellen. Bij voorkeur wordt ook niet gevaccineerd bij zwangerschap. Bij een positieve Mantoux-reactie is vaccinatie niet aangewezen.
Advies. Mensen die langdurig in hoogendemische gebieden verblijven (>3 maanden) of door de aard van hun verblijf een hoog risico lopen, dient Mantoux-screening voor en na het verblijf (i.v.m. de incubatietijd van 2-4 maanden na terugkeer) dan wel BCG-vaccinatie te worden aanbevolen. Hiervoor kan men de reiziger het beste verwijzen naar de plaatselijke Tuberculosebestrijdingsdienst. Bij kleine kinderen heeft, gezien de goede bescherming tegen meningitis en miliaire TBC, BCG-vaccinatie in het algemeen de voorkeur.
Cholera. Cholera is een zeldzame ziekte bij reizigers, met een geschatte gemiddelde incidentie van 2/1.000.000 reizen.73
Effectiviteit en veiligheid. Het parenterale ‘whole cell’-vaccin gaf in veldonderzoeken 48% bescherming gedurende 6-12 maanden.74 Mede door de aanzienlijke bijwerkingen is het gebruik ervan obsoleet. Desalniettemin wordt van reizigers nog incidenteel een bewijs van choleravaccinatie geëist. Er zijn thans geen choleravaccins in Nederland geregistreerd.
Advies. Vaccinatie tegen cholera is niet geïndiceerd. Zonodig wordt in het vaccinatieboekje een stempel gezet met 'cholera not indicated', indien problemen bij grensovergangen worden verwacht.
Rabiës
Epidemiologie
In tegenstelling tot Europa komt rabiës in veel ontwikkelingslanden frequent voor bij zowel wilde als huisdieren. Hoewel ook andere dieren (katten, apen, vleermuizen) een besmettingsbron kunnen vormen, is humane rabiës daar meestal het gevolg van een beet door een (zwerf)hond. Hoogendemische gebieden zijn India, Nepal, Zuidoost-Azië, het Andesgebergte en Afrika in zijn geheel. Het rabiësrisico voor reizigers is waarschijnlijk zeer laag, maar exacte gegevens ontbreken. Wel vinden frequent postexpositiebehandelingen plaats. Van het Amerikaanse Peace Corps Volunteers in endemische landen wordt jaarlijks gemiddeld 0,4% behandeld.75
Effectiviteit en veiligheid
Er zijn geen gegevens omtrent de mate van bescherming van preëxpositievaccinatie. Wel leidt deze, mits uitgevoerd met geïnactiveerde, op cellijn gekweekte rabiësvaccins, bij 100% van immunocompetente gevaccineerden tot beschermende antistofgehalten.76 Deze houden doorgaans niet langer dan twee jaar aan. Ook na zeer lange tijd treedt bij hervaccinatie echter nog een anamnestische respons op die binnen enkele dagen tot beschermende antistofgehalten leidt. Preëxpositievaccinatie bestaat uit een serie van drie intramusculaire injecties van 1 ml op dag 0, 7 en 21 of 28. Cellijnvaccins worden doorgaans goed verdragen. Bij ongeveer 6% van de boosterdoses worden echter type III-overgevoeligheidsreacties gezien.77 78 Postexpositiebehandeling, die binnen 24 uur na expositie moet worden uitgevoerd, bestaat uit een serie van op cellijnen geproduceerd rabiësvaccin plus eenmalige toediening van menselijk antirabiësimmunoglobuline (MARIG). Met name MARIG is in de meeste ontwikkelingslanden niet verkrijgbaar. De voordelen van preëxpositievaccinatie zijn dat er na blootstelling minder injecties nodig zijn (2 i.p.v. 5) en dat toediening van MARIG niet nodig is. Hervaccinatie is alleen geïndiceerd bij blijvend hoog risico. In andere gevallen wordt vertrouwd op de anamnestische respons op een binnen 24-48 uur toegediende vaccindosis. Zwangerschap is geen contra-indicatie voor pre- en postexpositieprofylaxe.
Rabiësvaccinatie is duur. Intradermale preëxpositievaccinatie wordt daarom ook wel toegepast met 0,1 ml HDCV.79 Dit is enerzijds effectief gebleken en uiteraard veel goedkoper, anderzijds is een adequate injectietechniek vereist, heeft een gereconstitueerde vaccindosis een beperkte houdbaarheidsduur en is het HDCV in Nederland niet voor deze toedieningsweg geregistreerd. Chloroquine kan interfereren met de antistofrespons, met name bij intradermale vaccinatie.80 Gelijktijdige toepassing van chloroquinechemoprofylaxe is dus een contra-indicatie voor intradermale vaccinatie. Postexpositiebehandeling wordt in dit artikel verder niet behandeld.
Advies. Preëxpositievaccinatie wordt aanbevolen voor reizigers met een hoog risico door hobby of beroep, zoals speleologen, archeologen en veeartsen. Het kan tevens worden overwogen voor reizigers of expatriates die voor langere tijd in endemisch gebied verblijven waar niet binnen 24 uur adequate postexpositiebehandeling beschikbaar is.
Japanse encefalitis
Epidemiologie
Japanse encefalitis (JE) wordt veroorzaakt door een arbovirusinfectie en komt voor in grote delen van Zuid- en Zuidoost-Azië. Het varken vormt de voornaamste gastheer. Vectoren zijn muggen van het geslacht Culex die vooral in rijstvelden broeden en na zonsondergang steken. Gegevens over het risico om JE op te lopen zijn beperkt. Bij in hoge mate blootgestelde Amerikaanse soldaten liep de incidentie van de klinische aandoening op tot 4/1.000 persoonsmaanden,81 terwijl tijdens epidemieën tot 50% van de militairen een subklinische infectie doormaakte.82 Na een klinisch manifeste infectie (0,1-5% van de infecties) houdt 30% neurologische restverschijnselen en sterft 5-50%.82 Bij toeristen en expatriates zijn zelden gevallen van JE gemeld. Geschat werd dat het risico voor Azië hoogstens 1/1.000.000 reizigers was. Dit getal is hoger voor hen die langdurig op het platteland verblijven waar JE endemisch of epidemisch voorkomt, met name voor hen die 's avonds en 's nachts buiten zijn.81
Effectiviteit. In Nederland is geen JE-vaccin geregistreerd. Het Japanse vaccin wordt door de Nederlandse importeur op een bewustheidsverklaring beschikbaar gesteld. In een veldonderzoek bij Thaise kinderen bood een primaire serie van twee doses over een observatieperiode van twee jaar 91% bescherming tegen klinische JE.83 Gegevens over de bescherming bij reizigers ontbreken. Het vaccin is in niet-Aziatische populaties minder immunogeen: terwijl twee vaccindoses bij 94-100% van de Aziatische kinderen neutraliserende antistofgehalten tegen de homologe virusstam opwekken, bedroeg dit percentage bij Britse en Amerikaanse vrijwilligers slechts 33-80%.84 Bovendien hield de neutraliserende antistofrespons bij 90% niet langer dan 6 tot 12 maanden aan.85 Een primaire serie van drie doses, gegeven over 4 weken, gaf echter bij 88-100% gedurende ten minste een jaar neutraliserende antilichamen.84 Ook een versneld doseringsschema (dag 0-7-14) gaf voldoende, maar lagere hoeveelheden antilichamen.86 Na een primaire serie van twee doses is een boosterdosis na een jaar vereist. Na drie doses wordt doorgaans hervaccinatie na twee jaar aanbevolen.
Veiligheid. Bij 20% van de gevaccineerden komen lokale bijwerkingen voor en bij 10% algemene verschijnselen, zoals koorts, hoofdpijn, huiduitslag of spierpijn.84 Ernstige neurologische bijwerkingen kwamen bij Deense en Amerikaanse gevaccineerden voor in frequenties van 0,9 en 0,2 per 100.000 doses.87 88 In verschillende onderzoeken zijn bijwerkingen van allergische aard gemeld (angio-oedeem, urticaria, kortademigheid, erythema multiforme). Deze ontstaan vaak pas na één tot drie (soms zelfs 14) dagen. Schattingen over het vóórkomen variëren van 0,6 tot 64 per 10.000 doses.84 88 Het risico is verhoogd bij een anamnese van type I-allergische reacties, ongeacht het allergeen.89
Advies. Vaccinatie wordt aanbevolen aan hen die voor langere tijd tijdens het transmissieseizoen in endemisch plattelandsgebied verblijven, met name indien dit beroepsmatig gebeurt. Een overzicht van endemische gebieden en transmissieseizoenen is opgenomen in de LCR-protocollen.1 Een absolute contra-indicatie voor toediening is bekende overgevoeligheid voor bestanddelen van het vaccin, waaronder gelatine en knaagdiereiwit. Andere allergische aandoeningen van enigerlei aard vormen een relatieve contra-indicatie. Het vaccin lijkt veilig tijdens de zwangerschap, maar gegevens hierover zijn beperkt.84
Tekenencefalitis
Epidemiologie
Twee vormen van tekenencefalitis, veroorzaakt door nauw verwante arbovirussen, vormen voor de reiziger een potentieel risico: de Europese tekenencefalitis of Früh-Sommer meningo-encefalitis (FSME) en de Siberische tekenencefalitis of Russian spring-summer encefalitis (RSSE). Beide komen voor in bosrijke gebieden, FSME in Centraal-Europa van de Elzas tot aan de Baltische staten en RSSE in grote delen van Rusland, Centraal-Azië en Noord-China, en worden overgebracht door harde teken, voornamelijk van het geslacht Ixodes. Veel diersoorten fungeren als reservoir. Ook infecties via ongepasteuriseerde melk zijn beschreven. De mortaliteit van FSME bedraagt ongeveer 2%, en 2-10% van de patiënten houdt neurologische restverschijnselen. Bij de ernstiger verlopende RSSE is dit respectievelijk ongeveer 20% en 30-80%.90-92 Infectierisico’s zijn sterk afhankelijk van het gebied en de ondernomen activiteiten.91 92 Over toeristen bestaan geen gegevens.
Effectiviteit. Naast bescherming tegen tekenbeten (beschermende kleding, eventueel geïmpregneerd met insecticide, gebruik van insectenwerende middelen) berust preventie van tekenencefalitis op post- en preëxpositie-immunisatie. Het eerste gebeurt met specifiek immunoglobuline dat in Nederland niet is geregistreerd, maar in veel Europese infectiehaarden goed verkrijgbaar is. Het is in ongeveer 60% van de gevallen effectief, indien het wordt gegeven binnen 96 uur na de beet van een besmette teek.92 Omdat postexpositie-immunisatie bij kinderen het beloop van de infectie nadelig kan beïnvloeden, wordt dit alleen vanaf de leeftijd van 15 jaar toegepast.93 Preëxpositie-immunisatie is mogelijk met een in Nederland geregistreerd vaccin, gebaseerd op geïnactiveerd virus van een FSME-stam. Het wordt intramusculair toegediend in 2 doses met een maand interval, gevolgd door een boosterdosis na 9 tot 12 maanden. Effectiviteitsonderzoeken zijn niet verricht. Het vaccin is sterk immunogeen, met 88-94% seroconversie na de eerste 2 doses.91 Op basis van proefdieronderzoek wordt aangenomen dat het kruisbescherming biedt tegen RSSE-infecties.90 De producent beveelt boosterimmunisatie aan na 3 jaar.92 Het vaccin is minder immunogeen bij ouderen en daarom wordt voor personen onder de 60 jaar een extra dosis aanbevolen.
Veiligheid. De voornaamste bijwerking is koorts. Neuritis en exacerbatie van multipele sclerose na vaccinatie zijn gemeld, maar een causaal verband staat niet vast.90 Overgevoeligheid voor kippeneiwit en auto-immuunziekten vormen relatieve contra-indicaties.
Advies. Immunisatie wordt aanbevolen aan hen die wonen en werken in endemisch gebied in Centraal-Europa en de voormalige Sovjet-Unie en hoog risico lopen van tekenbeten. Het kan worden aanbevolen aan kampeerders en wandelaars in hoogendemische gebieden in het transmissieseizoen (maart-november). Dit geldt vooral de voormalige Sovjet-Unie, waar de ernstigere vorm voorkomt en postexpositie-immunisatie doorgaans niet mogelijk is. In Centraal-Europa kan voor een kort verblijf worden volstaan met het advies om bescherming tegen tekenbeten toe te passen en na een tekenbeet een arts te consulteren.
Influenza. Het influenzaseizoen valt op het zuidelijk halfrond niet in dezelfde periode als op het noordelijk halfrond. Ook kunnen de circulerende influenzastammen verschillen. Idealiter wordt vaccinatie aanbevolen aan reizigers naar landen op het zuidelijk halfrond met een gematigd klimaat tijdens de epidemische periode (doorgaans mei-september), indien zij behoren tot een risicogroep waarvoor in Nederland influenzavaccinatie wordt aanbevolen, met een vaccin met de voor de bestemming aanbevolen samenstelling. In de praktijk is het echter niet haalbaar een dergelijk vaccin tijdig in Nederland te hebben.
Advies. Bij een hoog risico kan vaccinatie in het land van bestemming worden aanbevolen, gecombineerd met amantadineprofylaxe die tot 10 dagen na vaccinatie moet worden voortgezet.
Pneumokokkeninfecties. Hoewel waarschijnlijk de kans op pneumokokkensepsis tijdens een reis niet groter is dan in Nederland, zijn in de meeste ontwikkelingslanden de mogelijkheden voor een tijdige en adequate behandeling beperkt, waardoor het risico groter is.
Advies. Het reisconsult wordt aangewend om iedere reiziger zonder functionerende milt te vaccineren tegen pneumokokken. Hiervoor komen twee polysaccharidevaccins in aanmerking en een recent geregistreerd conjugaatvaccin. Hoewel het laatste vaccin, in tegenstelling tot beide eerste, het immuungeheugen induceert en ook op jonge kinderleeftijd immunogeen is, is vooralsnog onduidelijk of dit bij a- of hyposplenie voordelen biedt. Bovendien bevat het conjugaat kapselantigenen van minder serotypen (7) dan de polysacharidevaccins (23).
Plaatsbepaling
De indicatie voor immunisatie wordt gebaseerd op overwegingen met betrekking tot de reiziger, de reisbestemming, de activiteiten tijdens de reis en de reisduur.
Belangrijke overwegingen met betrekking tot de reiziger vormen de leeftijd, het bestaan van zwangerschap of lactatie, allergieën, ernstige afweerstoornissen en (functionele) a- of hyposplenie.
Wat de reisbestemming betreft, is het risico duidelijk geografisch bepaald voor infecties die door insecten worden overgebracht (gele koorts, tekenencefalitis, Japanse encefalitis). Geografische variaties in risico zijn verder van belang bij buiktyfus en meningokokkenziekte. Ook bestaan er sterke seizoenfluctuaties in risico voor meningokokkenziekte, tekenencefalitis en Japanse encefalitis.
Voor de activiteiten die tijdens de reis worden ondernomen, zijn de volgende punten ten aanzien van de keuze wel of niet immuniseren van belang: medisch werk (hepatitis B, tuberculose), blootstelling aan dieren (rabiës) of harde teken (tekenencefalitis), nauw contact met de plaatselijke bevolking (tuberculose, meningokokkenziekte), seksuele contacten (hepatitis B), en langdurig verblijf op het platteland (Japanse encefalitis).
De reisduur op zich vormt geen risicofactor voor infecties. Wel zijn risico’s doorgaans cumulatief, dus hoger naarmate men langer op reis is, en gaan langere reizen vaak gepaard met intensievere contacten met de plaatselijke bevolking. Naast kosten-batenoverwegingen is dit een reden waarom een aantal immunisaties vaak pas wordt aanbevolen bij een reisduur (aaneengesloten of cumulatief over een beperkte periode) van meer dan 3 maanden. Het betreft met name hepatitis B, tuberculose, rabiës, meningokokkenziekte en Japanse encefalitis. Voor immunisaties tegen difterie, tetanus, polio, hepatitis A, gele koorts, buiktyfus en tekenencefalitis, en voor gebieden met hoog risico wordt doorgaans geen minimumreisduur aangehouden. Vanzelfsprekend dient daarbij tevens naar het individuele risicoprofiel te worden gekeken.
Landelijke richtlijnen voor reizigersadvisering worden uitgegeven door het Landelijk Coördinatiecentrum Reizgersadvisering (LCR). Informatie voor leken is te vinden op de website www.lcr.nl.
| Stofnaam | Merknaam® |
| Bacillus Calmette-Guérin-vaccin | BCG-vaccin SSI |
| Bof-, Mazelen-, Rubellavaccin | BMR-vaccin RIVM |
| Difterie-, Tetanus-, Poliomyelitisvaccin | DTP-vaccin RIVM |
| Gelekoortsvaccin | Arilvax, |
| Hepatitis A-vaccin | Avaxim, Havrix, Havrix junior, Vaqta junior |
| Hepatitis B-vaccin | Engerix-B, HB-vax-DNA |
| Hepatitis A+B-vaccin | Twinrix |
| H. influenzae B-vaccin | Act-HIB |
| Immunoglobuline i.m. | Immunoglobuline i.m., Globuman Berna anti-HAV |
| Influenza-vaccin | merkloos, Influvac, Vaxigrip |
| Meningokokkenvaccin | Meningovax A + C (=polysaccharide), Meningitec (=conjugaat), Neis Vac-C (=conjugaat) |
| Pneumokokkenvaccin | Pneumovax-23, Pneumune (23 typen), Prevenar (7 typen) |
| Poliomyelitisvaccin | Poliomyelitisvaccin RIVM |
| Rabiesvaccin | Rabiesvaccin Mérieux |
| Tekenmeningo-encefalitisvaccin | FSME-Immun |
| Tetanusvaccin | Tetanusvaccin RIVM, Te Anatoxalvaccin Berna, Tetavax |
| Typhusvaccin oraal | Vivotif Berna |
| Typhusvaccin parenteraal | Typherix, Typhim Vi |
| Overige stof- en merknamen® | |
| amantadine | Symmetrel |
| chloroquine | Nivaquine |
| isoniazide | merkloos |
| mefloquine | Lariam |
Literatuurreferenties
1. LCR. Landelijke Protocollen Reizigersadvisering. Amsterdam: Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering, meest recente update, 2001.
2. Lumio J, et al. Diphtheria after visit to Russia. Lancet 1993; 342: 53-54.
3. Anoniem. Diphtheria acquired by U.S. citizens in the Russian Federation and Ukraine-1994. MMWR 1995; 44: 237 en 243-244.
4. Kubli D, et al. Importation of poliomyelitis to industrialised nations between 1975 and 1984: evaluation and conclusions for vaccination recommendations. BMJ 1987; 295: 169-171.
5. Robertson SE, et al. Yellow fever: a decade of reemergence. JAMA 1996; 276: 1157-1162.
6. Anoniem. Yellow fever, 1998-1999. Wkly Epidemiol Rec 2000; 75: 322-328.
7. Monath TP. Yellow fever. In: Plotkin SA, et al. (eds). Vaccines. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999: 815-879.
8. Vasconcelos PFC, et al. Serious adverse events associated with yellow fever 17DD vaccine in Brazil: a report of two cases. Lancet 2001; 358: 91-97.
9. Martin M, et al. Fever and multisystem organ failure associated with 17D-204 yellow fever vaccination: report of four cases. Lancet 2001; 358: 98-104.
10. Chan CR, et al. Hepatitis and death following vaccination with 17D-204 yellow fever vaccine. Lancet 2001; 358: 121-122.
11. Nishioka SD, et al. Yellow fever vaccination during pregnancy and spontaneous abortion: a case-control study. Trop Med Int Health 1998; 3: 29-33.
12. Cobelens FG. Yellow fever vaccination and risk of spontaneous abortion. Trop Med Int Health 1998; 3: 687.
13. Robert E, et al. Exposure to yellow fever vaccine in early pregnancy. Vaccine 1999; 17: 283-285.
14. Tsai TF, et al. Congenital yellow fever virus infection after immunization in pregnancy. J Infect Dis 1993; 168: 1520-1523.
15. Nasidi A, et al. Yellow fever vaccination and pregnancy: a four-year prospective study. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993; 87: 337-339.
16. Gompel A van, et al. Adult travelers with HIV infection. J Travel Med 1997; 4: 136-143.
17. Sibailly TS, et al. Poor antibody response to yellow fever vaccination in children infected with human immunodeficiency virus type 1. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 1177-1179.
18. World Health Organization. International travel and health. Vaccination requirements and health advice. Geneva: World Health Organization, 2000.
19. Steffen R, et al. Health problems after travel in developing countries. J Infect Dis 1987; 156: 84-91.
20. Behrens RH, et al. Is travel prophylaxis worth while? Economic appraisal of prophylactic measures against malaria, hepatitis A, and typhoid in travellers. BMJ 1994; 309: 918-922.
21. Larouze B, et al. Infection with hepatitis A and B viruses in French volunteers working in tropical Africa. Am J Epidemiol 1987; 126: 31-37.
22. Steffen R ,et al. Wie groß ist das Risiko einer Reisehepatitis? Schweiz Med Wochenstr 1977; 107: 1300-1307.
23. Hoebe CJ. Hepatitis-A-epidemie in Heerlen, eind 1996: het belang van immunisatie van migrantenkinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 521-525 [erratum in Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 680].
24. Gorkom J van, et al. Jaarlijkse epidemie van hepatitis A in verband gebracht met reisgedrag van kinderen van immigranten in de vier grote steden. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 1919-1923.
25. Termorshuizen F, et al. De epidemiologie van hepatitis A in Nederland, 1957-1998. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 2364-2368.
26. Weiland O, et al. Clinical and subclinical hepatitis A occurring after immunoglobulin prophylaxis among Swedish UN soldiers in Sinai. Scand J Gastroenterol 1981; 16: 967-972.
27. Pierce PF, et al. Subclinical infection with hepatitis A in Peace Corps volunteers following immune globulin prophylaxis. Am J Trop Med Hyg 1990; 42: 465-469.
28. Lerman Y, et al. Efficacy of different doses of immune serum globulin in the prevention of hepatitis A: a three-year prospective study. Clin Infect Dis 1993; 17: 411-414.
29. Zaaijer HL, et al. Hepatitis A antibody titres after infection and immunization: implications for passive and active immunization. J Med Virol 1993; 40: 22-27.
30. Feinstone SM, Gust ID. Hepatitis A vaccines. In: Plotkin SA, et al. (eds.). Vaccines. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999: 650-671.
31. Damme P van, et al. Inactivated hepatitis A vaccine: reactogenicity, immunogenicity, and long-term antibody persistence. J Med Virol 1994; 44: 446-451.
32. Wiedermann G, et al. Inactivated hepatitis A vaccine: long-term antibody persistence. Vaccine 1997; 15: 612-615.
33. Werzberger A, et al. A controlled trial of a formalin-inactivated hepatitis A vaccine in healthy children. N Engl J Med 1992; 327: 453-457.
34. Innis BL, et al. Protection against hepatitis A by an inactivated vaccine. JAMA 1994; 271: 1328-1334.
35. Landry P, et al. Inactivated hepatitis A vaccine booster given >/=24 months after the primary dose. Vaccine 2000; 19: 399-402.
36. Zuckerman JN, et al. Immunogenicity and reactogenicity of Avaxim (160 AU) as compared with Havrix (1440 EL.U) as a booster following primary immunization with Havrix (1440 EL.U) against hepatitis A. J Travel Med 1998; 5: 18-22.
37. Zanetti A, et al. Does immunoglobulin interfere with the immunogenicity to Pasteur Merieux inactivated hepatitis A vaccine? J Hepatol 1997; 26: 25-30.
38. Cobelens F. Epidemiology of travel-related infections. Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2000.
39. Ackers ML, et al. Laboratory-based surveillance of Salmonella serotype Typhi infections in the United States: antimicrobial resistance on the rise. JAMA 2000; 283: 2668-2673.
40. Giannella RA, et al. Influence of gastric acidity on bacterial and parasitic enteric infections. A perspective. Ann Intern Med 1973; 78: 271-276.
41. Engels EA, et al. Typhoid fever vaccines: a meta-analysis of studies on efficacy and toxicity. BMJ 1998; 316: 110-116.
42. Cobelens FG, et al. Typhoid fFever in group travelers: an opportunity for studying vaccine efficacy. J Travel Med 2000; 7: 19-24.
43. Hirschel B, et al. Inefficacy of the commercial live oral Ty 21a vaccine in the prevention of typhoid fever. Eur J Clin Microbiol 1985; 4: 295-298.
44. Schwartz E, et al. The effect of oral and parenteral typhoid vaccination on the rate of infection with Salmonella typhi and Salmonella paratyphi A among foreigners in Nepal. Arch Intern Med 1990; 150: 349-351.
45. Ferreccio C, et al. Comparative efficacy of two, three, or four doses of TY21a live oral typhoid vaccine in enteric-coated capsules: a field trial in an endemic area. J Infect Dis 1989; 159: 766-769.
46. Levine MM, et al. Duration of efficacy of Ty21a, attenuated Salmonella typhi live oral vaccine. Vaccine 1999; 17: S22-27.
47. Stubi CL, et al. Compliance to live oral Ty21a typhoid vaccine, and its effect on viability. J Travel Med 2000; 7: 133-137.
48. Kollaritsch H, et al. Safety and immunogenicity of live oral cholera and typhoid vaccines administered alone or in combination with antimalarial drugs, oral polio vaccine, or yellow fever vaccine. J Infect Dis 1997; 175: 871-875.
49. Steffen R. Risks for hepatitis B in travellers. Vaccine 1990; 8: S31-32.
50. Houweling H, et al. Risico factoren voor hepatitis B infectie onder Nederlandse expatriates in subsahara Afrika. Inf Bull 1991; 2: 12-15.
51. Szmuness W, et al. Hepatitis B vaccine: demonstration of efficacy in a controlled clinical trial in a high-risk population in the United States. N Engl J Med 1980; 303: 833-841.
52. Crosnier J, et al. Randomised placebo-controlled trial of hepatitis B surface antigen vaccine in French haemodialysis units: I, Medical staff. Lancet 1981; 1: 455-459.
53. Hadler SC, et al. Long-term immunogenicity and efficacy of hepatitis B vaccine in homosexual men. N Engl J Med 1986; 315: 209-214.
54. Roome AJ, et al. Hepatitis B vaccine responsiveness in Connecticut public safety personnel. JAMA 1993; 270: 2931-2934.
55. Averhoff F, et al. Immunogenicity of hepatitis B vaccines. Implications for persons at occupational risk of hepatitis B virus infection. Am J Prev Med 1998; 15: 1-8.
56. Bock HL, et al. Accelerated schedule for hepatitis B immunization. J Travel Med 1995; 2: 213-217.
57. European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity? European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Lancet. 2000; 355: 561-565.
58. Gezondheidsraad. Commissie hepatitis B. Bescherming tegen hepatitis B. Den Haag, 1996: 7-10.
59. Koch S, et al. Meningococcal disease in travelers: vaccination recommendations. J Travel Med 1994; 1: 4-7.
60. Anoniem. Epidemic meningococcal disease: recommendations for travelers to Nepal. MMWR 1985; 34: 119-20.
61. Jones DM, et al. Group A meningococcal disease in England associated with the Haj. J Infect 1990; 21: 21-25.
62. Samuelsson H, et al. Meningococcal infection in pilgrims returning from the Haj: update from Europe and beyond. Eurosurveillance Weekly 2000; 17: 1-5.
63. Patel M. Polysaccharide vaccines for preventing serogroup A meningococcal meningitis (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD001093.
64. Gold R, et al. Meningococcal infections. 2. Field trial of group C meningococcal polysaccharide vaccine in 1969-70. Bull World Health Organ 1971; 45: 279-282.
65. Anoniem. Prevention and control of meningococcal disease. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000; 49: 1-10.
66. Granoff DM, et al. Induction of immunologic refractoriness in adults by meningococcal C polysaccharide vaccination. J Infect Dis 1998; 178: 870-874.
67. Cobelens FG, et al. Risk of infection with Mycobacterium tuberculosis among travellers to areas of high tuberculosis endemicity. Lancet 2000; 356: 461-465.
68. Colditz GA, et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Meta-analysis of the published literature. JAMA 1994; 271: 698-702.
69. Wilson ME, et al. Geographic latitude and the efficacy of bacillus Calmette-Guerin vaccine. Clin Infect Dis 1995; 20: 982-991.
70. Fine PE. Variation in protection by BCG: implications of and for heterologous immunity. Lancet 1995; 346: 1339-1345.
71. Sterne JA, et al. Does the efficacy of BCG decline with time since vaccination? Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 200-207.
72. Karonga Prevention Trial Group. Randomised controlled trial of single BCG, repeated BCG, or combined BCG and killed Mycobacterium leprae vaccine for prevention of leprosy and tuberculosis in Malawi. Lancet 1996; 348: 17-24.
73. Wittlinger F, et al. Risk of cholera among Western and Japanese travelers. J Travel Med 1995; 2: 154-158.
74. Graves P, et al. Vaccines for preventing cholera (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2000; 4: CD000974.
75. Bernard KW, et al. Pre-exposure rabies prophylaxis for travellers: are the benefits worth the cost? Vaccine 1991; 9: 833-836.
76. Plotkin SA, et al. Rabies vaccine. In: Plotkin SA, et al. (eds.). Vaccines. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999: 743-766.
77. Fishbein DB, et al. Risk factors for systemic hypersensitivity reactions after booster vaccinations with human diploid cell rabies vaccine: a nationwide prospective study. Vaccine 1993; 11: 1390-1394.
78. Swanson MC, et al. IgE and IgG antibodies to beta-propiolactone and human serum albumin associated with urticarial reactions to rabies vaccine. J Infect Dis 1987; 155: 909-913.
79. Dreesen DW, et al. Pre-exposure rabies prophylaxis: efficacy of a new packaging and delivery system for intradermal administration of human diploid cell vaccine. Vaccine 1984; 2: 185-188.
80. Pappaioanou M, et al. Antibody response to preexposure human diploid-cell rabies vaccine given concurrently with chloroquine. N Engl J Med 1986; 314: 280-284.
81. Anoniem. Inactivated Japanese encephalitis virus vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1993; 42: 1-15.
82. Benenson MW, et al. The virulence to man of Japanese encephalitis virus in Thailand. Am J Trop Med Hyg 1975; 24: 974-980.
83. Hoke CH, et al. Protection against Japanese encephalitis by inactivated vaccines. N Engl J Med 1988; 319: 608-614.
84. Tsai TF, et al. Japanese encephalitis vaccines. In: Plotkin SA, et al. (eds.). Vaccines. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999: 672-711.
85. Poland JD, et al. Evaluation of the potency and safety of inactivated Japanese encephalitis vaccine in US inhabitants. J Infect Dis 1990; 161: 878-882.
86. Gambel JM, et al. Japanese encephalitis vaccine: persistence of antibody up to 3 years after a three-dose primary series. J Infect Dis 1995; 171: 1074.
87. Plesner AM, et al. Neurological complications and Japanese encephalitis vaccination. Lancet 1996; 348: 202-203.
88. Takahashi H, et al. Adverse events after Japanese encephalitis vaccination: review of post-marketing surveillance data from Japan and the United States. The VAERS Working Group. Vaccine 2000; 18: 2963-2969.
89. Berg SW, et al. Systemic reactions in U.S. Marine Corps personnel who received Japanese encephalitis vaccine. Clin Infect Dis 1997; 24: 265-266.
90. Barrett PN, et al. Tick-borne encephalitis vaccine. In: Plotkin SA, et al. (eds). Vaccines. 3rd ed.. Philadelphia: WB Saunders, 1999: 767-780.
91. Demicheli V, et al. Vaccines for preventing tick-borne encephalitis (Cochrane Review). Oxford: The Cochrane Library Update Software, 1999: issue 1.
92. Dumpis U, et al. Tick-borne encephalitis. Clin Infect Dis 1999; 28: 882-890.
93. Kluger G, et al. Tickborne encephalitis despite specific immunoglobulin prophylaxis. Lancet 1995; 346: 1502.
