Onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie
Veel reizigers die naar landen met een verhoogde kans op infecties reizen, ondervinden enig ongemak. Echter, de meeste mensen keren gezond weer terug. Ernstige gezondheidsproblemen doen zich bij een minderheid van de reizigers voor. Er is een beperkt aantal aandoeningen waartegen men zich kan beschermen door middel van chemoprofylaxe: diarree, leptospirose, rickettsiose en malaria. Algemene maatregelen ter voorkoming van diarree en malaria vormen de hoeksteen van de profylaxe (Gebu 2001; 35: 95-101).
Inleiding
Terug naar bovenIn dit eerste van twee artikelen over infecties bij reizigers wordt aandacht besteed aan chemoprofylaxe. In deel twee komen vaccinaties aan de orde.
Jaarlijks reizen ruim één miljoen Nederlanders om uiteenlopende redenen naar landen waar een verhoogde kans op infecties bestaat.1 Een speciale risicocategorie vormen allochtonen die naar hun land van herkomst of dat van hun familie reizen.
De belangrijkste maatregelen die een reiziger kan nemen ter preventie van ernstige gezondheidsproblemen gedurende de reis zijn: zorgen voor veilige deelname aan het verkeer, persoonlijke hygiëne (zorgvuldige keuze van voedsel en drank, veilig vrijen) en, waar nodig, een goede malariaprofylaxe.
Dit artikel beperkt zich tot reizigers die enkele weken tot een aantal maanden naar een (sub)tropisch land gaan. Personen die voor langere tijd in een (sub)tropisch land gaan werken, zoals ontwikkelingswerkers, hulpverleners, militairen en werknemers in het bedrijfsleven ('expatriates'), krijgen vaak aangepaste adviezen. De in dit artikel gegeven aanbevelingen zijn noodzakelijkerwijs algemeen. Een gezondheidsadvies dient uiteindelijk individueel op de reiziger te worden afgestemd op grond van onder meer bestemming en doel van de reis, (doorgemaakte) aandoeningen en geneesmiddelengebruik. Voor gedetailleerde aanbevelingen kan men de Protocollen Reizigersadvisering, uitgegeven door het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering, raadplegen.2 Informatie voor reizigers is te vinden op de website: www.lcr.nl. Dit zijn consensusrichtlijnen die mede tot stand zijn gekomen vanuit een streven naar landelijke uniformiteit en een betere uitvoerbaarheid door paramedisch personeel. Verdere individualisering van het advies kan dan alsnog zijn aangewezen. Achtereenvolgens komen nu aan de orde: risico's tijdens het reizen, diarree, leptospirose, rickettsiose en malaria.
Risico's tijdens het reizen
Risico's om tijdens een reis een aandoening op te lopen, hangen onder meer af van de bestemming en de duur van de reis, de wijze van reizen en de accommodatie, de intensiteit van contact met de lokale bevolking, het reisdoel, de genomen voorzorgsmaatregelen, de reiservaring en de reeds eerder doorgemaakte ziekten. Goede, recente gegevens omtrent reizigers en hun problemen zijn er niet.3 Veel aanbevelingen, zoals onder meer die van de WHO,4 zijn gebaseerd op een onderzoek dat tussen 1981 en 1984 werd verricht.5 In dat onderzoek werden 7.886 Zwitsers ondervraagd, die voor een gemiddelde periode van 2,8±1,6 weken naar (sub)tropische landen reisden. Van hen had 15% tijdens de reis of na terugkeer een ziekte, consulteerde 8% een arts, en werd 0,5% in een ziekenhuis opgenomen. Diarree werd gemeld door 8%, andere abdominale klachten door 4%, bovenste luchtweginfecties en koortsende ziektebeelden elk door 2%, huidafwijkingen door 1%, geslachtsziekten door 0,7% en hepatitis door 0,3% van de patiënten. De incidentie per 1.000 persoonsmaanden van hepatitis A bedroeg 1, van hepatitis B 0,3 en van malaria 0,6.5 Buiktyfus en cholera kwamen niet voor.
Dit onderzoek heeft ondanks zijn omvang toch nog duidelijke beperkingen, maar het is het enige goede, grootschalige onderzoek dat op dit gebied is verricht. Naar dit onderzoek wordt steeds, ook nog na 20 jaar, verwezen, zij het dat vaak latere, meer recente, verwijzingen naar dit onderzoek worden aangehaald waarmee de suggestie wordt gewekt dat recente gegevens4 worden gepresenteerd. Het is niet bekend in hoeverre deze getallen ook voor de Nederlandse situatie gelden. Ook is het de vraag of deze gegevens nog op de huidige situatie van toepassing zijn. Van de onderzochte personen reisde ruim de helft naar tropisch Afrika en eenvierde naar Sri Lanka en de Malediven, slechts weinigen naar Zuidoost-Azië, Indonesië of India. Bovendien werd het onderzoek verricht onder Duitstalige Swiss-Air-passagiers die wellicht in blootstelling aan infecties verschillen van andere reizigers. Het is ook mogelijk dat de reiziger in 2001 een ander gedrag vertoont dan die in 1981, of betere mogelijkheden heeft zich te beschermen (bv. muskietennet/klamboe), en dat risico’s in de landen van bestemming zijn veranderd.
Geschat wordt dat in Nederland en België tegenwoordig ongeveer 50% van de reizigers zich laat adviseren over maatregelen ter voorkoming van ziekte,1 maar of er verschil is in vóórkomen van klachten en problemen tussen degenen die advies zochten en opvolgden en zij die dat niet deden, is niet onderzocht. Ook omtrent risico’s van specifieke infecties bestaan slechts beperkte gegevens. Eén van de oorzaken hiervan is dat voor slechts enkele ziekten die men op reis oploopt een aangifteplicht bestaat. Bovendien is de betrouwbaarheid van de aangifte niet groot. Van de klinische gevallen van hepatitis A wordt slechts 30% aangegeven,6 voor aangifte door artsen van malaria is dit maar 33 tot 40%.7 Tenslotte is de reizende populatie, waarop de aangegeven ziektegevallen betrekking hebben, slechts bij benadering te schatten en is doorgaans niet bekend of en in welke mate deze risico liep: wie reisden naar hetzelfde gebied, onder dezelfde omstandigheden, in hetzelfde seizoen en hadden hetzelfde risicoprofiel? Naast een gebrek aan gegevens omtrent risico’s, en daarmee omtrent de noodzaak tot preventieve maatregelen, zoals immunisatie en chemoprofylaxe, is het bewijs voor de effectiviteit van deze maatregelen soms mager.3 Een belangrijk probleem is dat gerandomiseerd vergelijkend onderzoek naar effectiviteit van preventieve maatregelen, zoals chemoprofylaxe en vaccinatie, vaak niet mogelijk is omdat, gezien het relatief geringe risico, zeer grote aantallen reizigers zijn vereist. Voor een aantal vaccinaties kan dit worden ondervangen met vergelijkende onderzoeken naar immunogeniteit. Er zijn echter maar weinig onderzoeken die, wat methodologische eisen ten aanzien van opzet en uitvoering betreft, de toets der kritiek kunnen doorstaan.3 8
Diarree
Leptospirose
Men loopt leptospirose op door beroepsmatig contact met besmet (oppervlakte)water (rioolwerkers, rattenvangers, vissers) of watersportactiviteiten (kanoërs, 'rafters'). Doxycycline eenmaal per week gaf 88% bescherming tegen symptomatische leptospirose onder Amerikaanse militairen in Panama.19 In gebieden waar men zich tegelijkertijd tegen malaria dient te beschermen, kan men dagelijks doxycycline innemen (zie verderop). Hoewel er geen gegevens bestaan over de effectiviteit van deze dosering als profylacticum tegen leptospirose, neemt men aan dat deze hoog is.
Rickettsiose
Tegen beten door teken en mijten, en daarmee tegen rickettsiose, dient men zich te beschermen door bedekkende kleding en het gebruik van insectenwerende middelen op kleding en huid. Doxycycline gaf ongeveer 80% bescherming tegen 'scrub typhus' door Orientia tsutsugamushi.20 21
Over de effectiviteit tegen andere vormen van rickettsiose bestaan geen gegevens. Op theoretische gronden voorkomt doxycyclineprofylaxe, gegeven zoals bij malaria (zie verderop), waarschijnlijk ook rickettsiose. In risicovolle gebieden of omstandigheden zou doxycyclineprofylaxe kunnen worden overwogen.
Malariaprofylaxe
Literatuurreferenties
1. Visser L, et al. Epidemiologie van reizigersziekten. In: Van Gompel AML, et al (reds.). Reizen en ziekte. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000: 3-11.
2. LCR. Landelijke Protocollen Reizigersadvisering. Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering, meest recente update. Amsterdam, 2001. website: www.lcr.nl
3. Cobelens F. Epidemiology of travel-related infections (proefschrift). Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2000.
4. World Health Organization. International travel and health. Vaccination requirements and health advice. Geneva: World Health Organization, 2000.
5. Steffen R, et al. Health problems after travel in developing countries. J Infect Dis 1987; 156: 84-91.
6. LCR. Protocollen Infectieziekten. Hepatitis A. Amsterdam: november 1999.
7. Hest NA van, et al. Sterke onderraportage van malaria in Nederland: een vangst-hervangstanalyse. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 175-179.
8. Cobelens FG, et al. Typhoid fever in group travelers: an opportunity for studying vaccine efficacy. J Travel Med 2000; 7: 19-24.
9. Black RE. Epidemiology of travelers' diarrhea and relative importance of various pathogens. Rev Infect Dis 1990; 12 (suppl 1): S73-S79.
10. Cobelens FG, et al. Incidence and risk factors of diarrhoea in Dutch travellers: consequences for priorities in pre-travel health advice. Trop Med Int Health 1998; 3: 896-903.
11. Johnson PC, et al. Lack of emergence of resistant fecal flora during successful prophylaxis of traveler's diarrhea with norfloxacin. Antimicrob Agents Chemother 1986; 30: 671-674.
12. Wistrom J, et al. Norfloxacin versus placebo for prophylaxis against travellers' diarrhoea. J Antimicrob Chemother 1987; 20: 563-574.
13. Rademaker CM, et al. Results of a double-blind placebo-controlled study using ciprofloxacin for prevention of travelers diarrhea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989; 8: 690-694.
14. Scott DA, et al. Norfloxacin for the prophylaxis of travelers' diarrhea in U.S. military personnel. Am J Trop Med Hyg 1990; 42: 160-164.
15. Bruyn G de, et al. Antibiotic treatment of travellers' diarrhoea (Cochrane Review). Oxford: The Cochrane Library Update Software, 2000: issue 3.
16. Matilla L, et al. Short-term treatment of traveler's diarrhea with norfloxacin: a double-blind, placebo-controlled study during two seasons. Clin Infect Dis 1993; 17: 779-782.
17. Petruccelli BP, et al. Treatment of traveler's diarrhea with ciprofloxacin and loperamide. J Infect Dis 1992: 165: 557- 560.
18. Ericsson CD, et al. Single dose ofloxacin plus loperamide compared with single dose or three days of ofloxacin in the treament of traveler's diarrhea. J Travel Med 1997; 4: 3-7.
19. Takafuji ET, et al. An efficacy trial of doxycycline chemoprophylaxis against leptospirosis. N Engl J Med 1984; 310: 497-500.
20. Olson JG, et al. Prevention of scrub typhus. Prophylactic administration of doxycycline in a randomized double blind trial. Am J Trop Med Hyg 1980; 29: 989-997.
21. Twartz JC, et al. Doxycyline prophylaxis for human scrub typhus. J Infect Dis 1982; 146: 811-818.
22. Croft A. Malaria: prevention in travellers. BMJ 2000; 321: 154-160.
23. Fradin MS. Mosquitoes and mosquito repellents: a clinician's guide. Ann Intern Med 1998; 128: 931-940.
24. Steffen R, et al. Malaria chemoprophylaxis among European tourists in tropical Africa: use, adverse reactions, and efficacy. Bull World Health Organ 1990; 68: 313-322.
25. Lobel HO, et al. Use of prophylaxis for malaria by American travelers to Africa and Haiti. JAMA 1987; 257: 2626-2627.
26. Lobel HO, et al. Malaria incidence and prevention among European and north American travellers to Kenya. Bull World Health Organ 1990; 68: 209-215.
27. Wetsteyn JC, et al. Comparison of three regimens for malaria prophylaxis in travellers to east, central and southern Africa. BMJ 1993; 307: 1041-1043.
28. Martindale. The complete drug reference. London: Pharmaceutical Press, 1999.
29. Jamaludin A, et al. Multiple-dose pharmacokinetic study of proguanil and cycloguanil following 12-hourly administration of 100 mg proguanil hydrochloride. Trop Med Parasitol 1990; 41: 268-272.
30. Mberu EK, et al. Japanese poor metabolizers of proguanil do not have an increased risk of malaria chemoprophylaxis breakthrough. Trans R Soc Trop Med Hyg 1995; 89: 658-659.
31. Kaneko A, et al. Intrinsic efficacy of proguanil against falciparum and vivax malaria independent of the metabolite cycloguanil. J Infect Dis 1999; 179: 974-979.
32. Barrett PJ, et al. Comparison of adverse events associated with use of mefloquine and combination of chloroquine and proguanil as antimalarial prophylaxis: postal and telephone survey of travellers. BMJ 1996; 313: 525-528.
33. Steffen R, et al. Mefloquine compared with other malaria chemoprophylatic regimens in tourists visiting east Africa. Lancet 1993; 341: 1299-1303.
34. Lobel HO, et al. Long-term malaria prophylaxis with weekly mefloquine. Lancet 1993; 341: 848-851.
35. Croft AM, et al. Mefloquine for preventing malaria in non-immune adult travellers (Cochrane Review). Oxford: The Cochrane Library Update Software, 2000: issue 4.
36. Wolfe MS. Travel medicine. Curr Opinion Infect Dis 1999; 12: 433-438.
37. Cook GC. Malaria prophylaxis. Mefloquine toxicity should limit its use to treatment alone (letter). BMJ 1995; 311: 190-191.
38. Hopperus Buma AP, et al. Long-term malaria chemoprophylaxis with mefloquine in Dutch marines in Cambodia. J Infect Dis 1996; 173: 1506-1509.
39. Boudreau E, et al. Tolerability of prophylactic Lariam regimens. Trop Med Parasitol 1993; 44: 257-265.
40. Croft AM, et al. Mefloquine to prevent malaria: a systematic review of trials. BMJ 1997; 315:1412-1416.
41. Ohrt C, et al. Mefloquine compared with doxycycline for the prophylaxis of malaria in Indonesian soldiers. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1997; 126: 963-972.
42. McBride SR, et al. Fatal toxic epidermal necrolysis associated with mefloquine antimalarial prophylaxis. Lancet 1997; 349: 101.
43. Nosten F, et al. Cardiac effects of antimalarial treatment with halofantrine. Lancet 1993; 341: 1054-1056.
44. Cobelens FG. Neuropsychiatrische bijwerkingen van malariaprofylaxe. Feit of fabel? Infectieziekten Bulletin 1997; 8: 263-266.
45. Riemsdijk MM van, et al. Neuro-psychiatric effects of antimalarials. Eur J Clin Pharmacol 1997; 52: 1-6.
46. Riemsdijk MM van. Neuropsychiatric effects of antimalarial drugs (proefschrift). Rotterdam: Erasmus Universiteit, 2001.
47. Nosten F, et al. The effects of mefloquine treatment in pregnancy. Clin Infect Dis 1999; 28: 808-815.
48. Nosten F, et al. Mefloquine prophylaxis prevents malaria during pregnancy: a double-blind, placebo-controlled study. J Infect Dis 1994; 169: 595-603.
49. Phillips-Howard PA, et al. The safety of antimalarial drugs in pregnancy. Drug Saf 1996; 14: 131-145.
50. Smoak BL, et al. The effects of inadvertent exposure of mefloquine chemoprophylaxis on pregnancy outcomes and infants of US army servicewomen. J Infect Dis 1997; 176: 831-833.
51. Taylor WR, et al. Malaria prophylaxis using azithromycin: a double blind, placebo-controlled trial in Irian Jaya, Indonesia. Clin Infect Dis 1999; 28: 74-81.
52. Andersen SL, et al. Successful double-blinded, randomized, placebo-controlled field trial of azithromycin and doxycycline as prophylaxis for malaria in western Kenya. Clin Infect Dis 1998; 26: 146-150.
53. Wallace MR, et al. Malaria among United States troops in Somalia. Am J Med 1996; 100: 49-55.
54. Arnold J, et al. The anti-malarial action of primaquine against the blood and tissue stages of falciparum malaria (Panama P-F-6 strain). J Lab Clin Med 1955; 46: 391-397.
55. Weiss WT, et al. Daily primaquine is effective for prophylaxis against falciparum malaria in Kenya: comparison with mefloquine, doxycycline, and chloroquine plus proguanil. J Infect Dis 1995; 171: 1569-1575.
56. Fryauff DJ, et al. Randomised placebo-controlled trial of primaquine for prophylaxis of falciparum and vivax malaria. Lancet 1995; 346: 1190-1193.
57. Soto J, et al. Primaquine prophylaxis against malaria in nonimmune Colombian soldiers: efficacy and toxicity. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1998; 129: 241-244.
58. Schwartz E, et al. Primaquine as prophylaxis for malaria for nonimmune travelers: a comparison with mefloquine and doxycycline. Clin Infect Dis 1999; 29: 1502-1506.
59. Kuy A van der (red.). Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: College voor Zorgverzekeraars, 2000/2001.
60. Høgh B, et al. Atovaquone-proguanil versus chloroquine-proguanil for malaria prophylaxis in non-immune travellers: a randomised, double blind study. Malarone International Study Team. Lancet 2000; 356: 1888-1894.
