IJzerpreparaten bij ijzergebreksanemie


Dit artikel is een vertaling en verdere bewerking door dr M. W. van der Linden, onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie, van 'Eisentherapie' door U.P Masche, dat verscheen in ons Zwitserse zusterblad pharma-kritik 2007; 28: 65-68.

IJzergebreksanemie kan ontstaan door zeer uiteenlopende oorzaken. Voor ijzerpreparaten is er dan ook een belangrijke plaats in het therapeutisch arsenaal. Of de werkzaamheid en veiligheid van oraal en parenteraal ijzer goed is onderbouwd, is echter de vraag (Gebu 2009; 43: 13-18).

 


Terug naar boven

IJzergebrek kan het gevolg zijn van verlies, verstoorde opname of aanbod van ijzer, en van een vergrote behoefte aan ijzer. IJzerverlies treedt op door bloedingen uit het maag-darmkanaal, bij bevalling en menstruatie, en in ontwikkelingslanden bij chronische worminfecties. Verstoorde opname van ijzer komt voor bij malabsorptiesyndromen, chronische darmontstekingen en chronische ontstekingen, zoals reumatoïde artritis. Een verminderd aanbod van ijzer via de voeding komt in Nederland weinig voor. De behoefte aan ijzer is vergroot bij kinderen in perioden van snelle groei en bij vrouwen tijdens zwangerschap en lactatie, maar ook bij chronische nierziekten, maligniteiten en chronische ontstekingen. 
In het de volgende nummer van het bulletin zal worden ingegaan op erytropoëtische groeifactoren die met name bij chronische nierziekten en maligniteiten worden gebruikt. In dit artikel worden eerst de ijzerstofwisseling, pathofysiologie en het klinische beeld van ijzergebrek besproken. Daarna wordt aandacht besteed aan het werkingsmechanisme, beschikbare middelen, indicaties, werkzaamheid, bijwerkingen, contra-indicaties en interacties van zowel oraal als parenteraal toegepast ijzer. Ten slotte volgt een plaatsbepaling.

Begrippenlijst.

Ferriprieve anemie: ijzergebreksanemie.

Microcytaire, hypochrome anemie: anemie gekenmerkt door een verhoogd aantal kleine erytrocyten met een laag hemoglobinegehalte.

Hemoglobinopathieën: aandoeningen met afwijkende hemoglobinemoleculen die gepaard gaan met versnelde afbraak van de erytrocyten.

Sikkelcelanemie: anemie gekenmerkt door sikkelcelvormige rode bloedcellen die gepaard gaat met versnelde afbraak van de erytrocyten.

 



Terug naar boven

Algemeen. Bij anemie moet de onderliggende oorzaak worden nagegaan.9
Werkingsmechanisme. Fe2+ wordt in het lichaam (zie figuur) opgenomen. Toevoeging van reducerende stoffen, zoals vitamine C, leidt tot betere opname van ijzer, omdat het Fe3+ reduceert tot Fe2+.9-11 Tannine in koffie en thee en plantenzuren (fytinezuren) gaan de opname tegen.11 12  Ook bij hemoglobinopathieën is er sprake van een microcytaire anemie, maar daarbij heeft behandeling met ijzer geen zin omdat de oorzaak geen ijzergebrek is maar moleculaire afwijkingen van het hemoglobine.
Middelen en indicaties. De orale ijzerpreparaten (ferrofumaraatferrogluconaat en ferrosulfaat) zijn geregistreerd voor de behandeling van ferriprieve anemie. De orale dosering voor volwassenen bedraagt gewoonlijk 150 mg elementair ijzer per dag (als tablet of drank).9 13 De verschillende ijzerverbindingen worden in een gewone tablet of als drank toegepast. Daarnaast bestaan er tabletten met gereguleerde afgifte (ferrosulfaat) en bruistabletten (ferrogluconaat). IJzer wordt in het eerste deel van de darm opgenomen, en omdat bij preparaten met gereguleerde afgifte de grootste afgifte plaatsvindt in het distale deel van de darm, is op theoretische gronden de ijzeropname bij die preparaten geringer. De biologische beschikbaarheid van conventionele ijzerpreparaten is 46-100% en voor preparaten met gereguleerde afgifte 31–47%.14 Ferrosulfaat oraal met gereguleerde afgifte is alleen in een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek uit 1962 bij 60 patiënten met ijzergebreksanemie ongeacht de oorzaak onderzocht.15 De Hb-toename was vergelijkbaar met die bij conventioneel ferrosulfaat en groter dan die bij placebo. De uitval was echter groot (28%) en het gebruik van comedicatie, inclusief antacida en antibiotica, werd niet gestaakt, hetgeen de werkzaamheid en bijwerkingen kan beïnvloeden. Ferrogluconaat als bruistablet zou op theoretische gronden plaatselijk een intensiever contact van de ijzerionen met de darmwand geven. Of hierdoor een snellere stijging van het Hb met minder bijwerkingen wordt bereikt dan met gewone tabletten, is niet in gerandomiseerd onderzoek nagegaan.
Voor patiënten met ijzergebreksanemie wordt geadviseerd om het Hb vier weken na aanvang van de behandeling te controleren en met tussenpozen te blijven controleren tot het Hb is genormaliseerd.7 Meestal is hiervoor een behandeling van drie maanden nodig.9 

Oraal ferrosulfaat met gereguleerde afgifte leidt tot geringere opname van ijzer dan oraal ferrpfumaraat.

Werkzaamheid.
Vastgesteld moet worden dat er maar heel weinig goed opgezet en uitgevoerd onderzoek is gepubliceerd naar de toepassing van ijzersuppletie. De werkzaamheid van ferrosulfaat en ferrogluconaat ten opzichte van ferrofumaraat is niet recent in gerandomiseerd dubbelblind onderzoek nagegaan. IJzertherapie is primair geïndiceerd bij vastgestelde ijzergebreksanemie. Het gepubliceerde gerandomiseerde dubbelblinde onderzoek betreft orale ijzertherapie in vergelijking met placebo bij de controversiële indicaties zwangerschap16-18 en onverklaarde moeheid19. Voorts zijn combinatiepreparaten met ijzer bij patiënten met chronische nierziekten onderling vergeleken.20 Opgemerkt moet worden dat blindering bij orale ijzerpreparaten wordt bemoeilijkt door de smaak van de preparaten en door verkleurde ontlasting.
Anemie in de zwangerschap. In een systematisch literatuuroverzicht van 17 onderzoeken met 2.578 vrouwen is behandeling van ijzergebreksanemie in de zwangerschap onderzocht.16 In slechts één van deze onderzoeken werd de werkzaamheid van oraal ijzer op methodologisch adequate wijze vergeleken met placebo. Het betrof een gerandomiseerd dubbelblind en gekruist onderzoek in Indonesië bij 305 zwangeren in het tweede trimester met een Hb tussen 5,0 en 6,8 mmol/l, waarin het effect van ferrosulfaat werd vergeleken met placebo.17 Behandeling met ferrosulfaat 60 mg elementair ijzer/dag leidde tot een gemiddelde Hb-toename van 0,48 mmol/l (95% BI=0,37-0,59 mmol/l) in het tweede trimester van de zwangerschap. Er waren 17% uitvallers en het was onduidelijk of het effect naderhand bleef bestaan.17 
Er is één gerandomiseerd dubbelblind onderzoek naar de adequate dosis van orale ijzerpreparaten gepubliceerd. Aangezien dit onderzoek plaatsvond bij niet-anemische zwangeren (Hb =6,4 mmol/l) en niet voor een geregistreerde indicatie (profylaxe van anemie en ijzergebreksanemie in de zwangerschap), wordt het verder niet besproken.18 
Moeheid. In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek met 136 vrouwen (leeftijd 18-55 jr.) is het effect van ferrosulfaat onderzocht op psychisch of somatisch onverklaarde moeheid.19 Patiënten hadden geen anemie, maar wel een laagnormale serumferritineconcentratie (gem. 30 µg/l).19 Bij behandeling met ferrosulfaat 80 mg elementair ijzer/dag oraal of placebo bleek na vier weken dat de moeheid (gemeten met een vragenlijst op een 10-puntsschaal) in de ijzergroep was verminderd van 6,4 naar 4,5 punten en in de placebogroep van 6,5 naar 5,6 punten.19 Dit statistisch significante verschil wordt echter als klinisch niet-relevant beschouwd. De onderzoekers gaven aan dat het ferrosulfaat en placebo identiek waren wat betreft uiterlijk en smaak. 
Anemie bij chronische nierziekten. Bij 46 patiënten met chronische nierziekten die met hemodialyse en erytropoëtische groeifactoren werden behandeld, is in een gerandomiseerd onderzoek de werkzaamheid van orale ijzerpreparaten in combinatie met 100 mg vitamine C/dag vergeleken.20 De preparaten bevatten 195-200 mg elementair ijzer/dag. Na zes maanden waren de serumwaarden voor ijzer, ferritine en de hematocriet (ofwel volume van rode bloedcellen als percentage van het bloedvolume) vergelijkbaar tussen de groepen met ferrofumaraat, ferrosulfaat en het niet in Nederland verkrijgbare ijzerpolysaccharide, waarbij opviel dat de serumferritineconcentraties in alle groepen was gedaald.20 In dit onderzoek bleven met orale ijzertherapie de ijzerreserves bij patiënten met chronische nierziekten op de lange duur niet gehandhaafd.

De opname van ijzerpreparaten wordt sterk verminderd bij gelijktijdig gebruik van antacida.

Bijwerkingen. Een dosis >100 mg/dag oraal elementair ijzer gaat in ongeveer 20% van de gevallen gepaard met gastro-intestinale bijwerkingen, zoals misselijkheid, obstipatie, zuurbranden en buikpijn.21 In de praktijk blijken deze te kunnen worden tegengegaan door het ijzer met voedsel in te laten nemen en de dosis te verminderen. In vloeibare vorm toegediend, kan ijzer het tandglazuur doen verkleuren, wat vermeden kan worden door het met een rietje in te laten nemen. Ook kunstgebitten kunnen verkleuren door ijzerpreparaten. Geadviseerd wordt om dan de ijzerdrank zonder kunstgebit in te laten nemen. De feces raakt grijszwart gekleurd.9 Oraal ijzer is in de gebruikelijke dosering in de zwangerschap niet teratogeen.13 22 Toch worden ijzerpreparaten, op grond van het feit dat een hoge intraveneuze dosis bij dieren een teratogeen effect had, in het eerste trimester van de zwangerschap afgeraden.13 Met name bij kinderen kan inname van orale ijzerpreparaten tot zeer ernstige intoxicatie leiden. Het antidotum bij acute ijzerintoxicatie is deferoxamine.17 Eventuele ondersteunende maatregelen bij ijzerintoxicatie vallen buiten het bestek van dit artikel.23 
Contra-indicaties. Ferrofumaraat, ferrogluconaat en ferrosulfaat zijn gecontraïndiceerd bij hemochromatose en hemosiderose (ijzerstapeling in lever, milt, endocriene klieren, testis en myocard).24 25 Ferrofumaraat24 is daarnaast ook gecontraïndiceerd bij overgevoeligheid voor ijzer of één van de hulpstoffen, en ferrosulfaat met gereguleerde afgifte25 ook bij lesies van het maag-darmkanaal. Oraal ijzer wordt afgeraden voor patiënten met de ziekte van Still, een reumatologische aandoening met hyperactiviteit van de macrofagen.26 Er zijn meldingen van reversibele huiderupties na gebruik van oraal ijzer.26 
Interacties. De opname van ijzerpreparaten wordt sterk verminderd bij gelijktijdig gebruik van de antacida natriumwaterstofcarbonaatcalciumcarbonaat en aluminiumhydroxidemagnesiumcarbonaat.12 Het ijzer moet twee uur voor het antacidum worden ingenomen.13 Ook lanthaancarbonaat vermindert de opname van ijzer. Ook hierbij moet het ijzer twee uur voor het lanthaancarbonaat worden ingenomen.13 IJzer vermindert de biologische beschikbaarheid van chinolonen met 14-90%, waardoor de antibacteriële concentraties in het serum subtherapeutisch kunnen worden.12 Bij oraal ijzer gecombineerd met tetracyclinen wordt de opname van tetracyclinen met 30-90% en van het ijzer met >65% verminderd.12 Als tijdelijk staken van de ijzertherapie niet mogelijk is, moet het chinolon of het tetracycline ten minste twee uur v??r het ijzer worden ingenomen en bij doxycycline moet ijzer helemaal worden vermeden.13 Bisfosfonaten, levodopamethyldopa, thyreomimetica of penicillamine kunnen de opname van het ijzer, het andere medicament of beide verminderen.13 Terughoudendheid is dus geboden met deze combinaties. Bij het staken van ijzertherapie kan de penicillamineconcentratie stijgen, wat in een aantal gevallen heeft geleid tot nefropathie.27 Gedurende parenterale ijzertherapie mag geen oraal ijzer worden gegeven wegens gevaar van intoxicatie.

 


Terug naar boven

Algemeen.  Parenterale ijzertherapie wordt in het algemeen niet in de eerste lijn toegepast. Bij anemie moet eerst de onderliggende oorzaak worden opgespoord.9
Werkingsmechanisme. Voor parenterale toediening worden ijzerpolysaccharidecomplexen toegepast. De kern bestaat uit een gel van ijzeroxyhydroxyde (FeOOH). Deze kern wordt omgeven door polysacchariden die het gehele complex stabiliseren in een colloïdale oplossing. Na intraveneuze of intramusculaire toediening wordt het ijzerpolysaccharidecomplex door fagocyten in de ijzerkringloop opgenomen (zie figuur) waar het ijzer wordt opgeslagen of weer in de bloedsomloop vrijkomt. 
Middelen en indicaties. Voor parenterale ijzertoediening gelden in Nederland verschillende indicaties per geneesmiddel. Ferrioxidesaccharaat  (intraveneus) ofwel ijzer (III)-sucrosecomplex is geregistreerd voor ferriprieve anemie indien orale ijzertherapie niet wordt verdragen of onvoldoende effectief is, of als het ijzerverlies groter is dan door orale ijzertoediening kan worden gecompenseerd, zoals bij hemodialyse. IJzerdextrancomplex (intraveneus of intramusculair) is geregistreerd voor ferriprieve anemie indien orale ijzertherapie onmogelijk is. 

Snelle correctie van anemie met parenteraal ijzer.
In de praktijk wordt parenteraal ijzer toegepast wanneer orale therapie faalt of niet goed mogelijk is wegens bijwerkingen, gebrekkige therapietrouw, malabsorptiesyndromen, bij ernstig bloedverlies na operatie of bevalling, bij chronische darmontsteking of reumatische aandoeningen. 
De toenemende terughoudendheid voor bloedtransfusies (gevaar van besmettingen en overgevoeligheidsreacties, religieuze redenen) kan bijdragen tot ernstige anemie. Snel herstel van de anemie is dan wenselijk. 
Of snelle correctie van anemie met intraveneuze behandeling tot een beter resultaat leidt dan met orale therapie, is alleen onderzocht in farmacokinetisch onderzoek. Na intraveneuze infusie wordt het ijzer snel opgenomen met name in lever en milt, waaruit het langzaam wordt afgegeven.14 Na intramusculaire injectie wordt ijzerdextran binnen 72 uur geabsorbeerd in de capillairen en het lymfestelsel.14

Werkzaamheid. Behandeling met parenteraal ijzer is slechts in enkele gerandomiseerde onderzoeken onderzocht: bij patiënten met anemie in de zwangerschap16, door uiteenlopende oorzaken28-31, bij hartfalen32 en bij nierinsufficiëntie33.
Anemie in de zwangerschap. In het al genoemde systematische literatuuroverzicht is ook de werkzaamheid van parenterale ijzerpreparaten in de zwangerschap op morbiditeit en mortaliteit van moeder en kind onderzocht.16 De ingesloten onderzoeken gaven te weinig informatie over de randomisatieprocedure (in 6 van de 17 onderzoeken aanwezig) en blindering (geen enkel adequaat dubbelblind). Geen significant verschil werd gevonden in bloedtransfusiebehoefte van de moeder, het Hb van de moeder bij de bevalling, maternale sterfte, voortijdige bevalling, keizersnede/operatieve bevalling, of postpartumbloeding. Evenmin werd er een effect gevonden op het geboortegewicht, dysmaturiteit, Apgarscore en neonataal Hb.16 In twee ingesloten onderzoeken werd een significant positief effect van parenteraal versus oraal ijzer op het maternale Hb gevonden. Deze onderzoeken waren ofwel niet van toepassing op de Nederlandse situatie of niet gepubliceerd. 
Anemie door uiteenlopende oorzaken. Er zijn twee systematische literatuuroverzichten naar de werkzaamheid van parenterale ijzerpreparaten gepubliceerd.28 29 In het eerste overzicht werden in eerste instantie 14 gerandomiseerde onderzoeken naar parenteraal ferrioxidesaccharaat met 1.135 patiënten met anemie door uiteenlopende oorzaken ingesloten.28 Hiervan was één onderzoek dubbelblind en gekruist, bij de overige ontbrak ofwel de beschrijving van de blindering ofwel van de randomisatie ofwel van allebei. In de kwantitatieve meta-analyse werd geen significant voordeel van parenteraal ferrioxidesaccharaat ten opzichte van ferrosulfaat gevonden.28 Niet alleen de kwaliteit van de meeste ingesloten onderzoeken was onvoldoende, ook de meta-analyse zelf, omdat deze zeer uiteenlopende onderzoeken combineerde. Met dit onderzoek is het effect van parenteraal ferrioxidesaccharaat in de behandeling van ijzergebreksanemie niet onderbouwd. 
In het tweede overzicht29 waren er, van de 13 gerandomiseerde (voornamelijk open) onderzoeken met parenterale ijzerpreparaten bij 3.202 patiënten met anemie door uiteenlopende oorzaken, slechts twee dubbelblinde onderzoeken30 31 die betrekking hadden op in Nederland verkrijgbare preparaten. Het eerste onderzoek richtte zich primair op de werkzaamheid van de erytropoëtische groeifactor epoëtine alfa.30 Hierin zijn 110 patiënten die een electieve orthopedische operatie ondergingen gerandomiseerd naar een behandeling met ferrioxidesaccharaat 200 mg elementair ijzer intraveneus in twee infusies met een interval van een week, dan wel naar één met een oraal ijzerpreparaat (overeenkomend met 65-73 mg elementair ijzer) gedurende 14 dagen. In beide groepen werd ijzerbehandeling gecombineerd met epoëtine alfa subcutaan of met placebo subcutaan. De toename in de hematologische variabelen, zoals Hb, hematocriet, serumijzerconcentratie en serumferritineconcentratie, was vergelijkbaar voor de orale en intraveneuze ijzergroepen.30 In het tweede dubbelblinde onderzoek, bij 120 patiënten die electieve hartchirurgie ondergingen, werd de werkzaamheid van ferrioxidesaccharaat 200 mg elementair ijzer/dag intraveneus, al dan niet in combinatie met recombinant humaan erytropoëtine subcutaan, vergeleken met placebo.31 De primaire uitkomstmaat, bloedtransfusiebehoefte, verschilde niet-significant tussen de drie groepen en ze ontvingen vergelijkbare hoeveelheden bloed.31
Anemie bij hartfalen. In een door de fabrikant gesponsord enkelblind onderzoek werd de werkzaamheid van ferrioxidesaccharaat op het inspanningsvermogen bij 35 patiënten met chronisch hartfalen en ijzergebrek onderzocht (leeftijd gem. 64 jaar).32 Na 16 weken behandeling met ferrioxidesaccharaat intraveneus of geen behandeling werd geen significant verschil in de absolute verandering in maximale zuurstofconsumptie (een maat voor zuurstoftransport en oxidatieve capaciteit van de weefsels) gevonden, noch in het Hb en inspanningsvermogen. Voor de subgroep met anemie was de absolute verandering in maximale zuurstofconsumptie wel significant verschillend bij ferrioxidesaccharaat vergeleken met geen behandeling (verschil 204 ml/min).32
Anemie bij nierinsufficiëntie. In een gerandomiseerd dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek bij 25 patiënten is met ijzerdextran intraveneus een significante verbetering van het 'restless legs'-syndroom bij terminale nierinsufficiëntie zonder ijzergebrek gevonden, vergeleken met placebo (mediane symptoomscore -3 vs. 0).33 Aangezien dit was gemeten met een niet-gevalideerde vragenlijst die de ernst van de klachten van het restless legssyndroom op een schaal van 0 tot 10 bepaalde, en de behandelde groep een lagere uitgangswaarde van het ferritine had dan de placebogroep, kan dit niet als bewijs voor een klinisch relevant verschil worden opgevat.
Bijwerkingen. De resultaten van het genoemde literatuuroverzicht toonden een geringer risico op de gastro-intestinale bijwerkingen misselijkheid/ongemakkelijk gevoel, obstipatie en diarree bij gebruik van ferrioxidesaccharaat intraveneus vergeleken met oraal ijzer (relatieve risico's van 0,08 voor obstipatie tot 0,33 voor misselijkheid/braken/ongemak in de bovenbuik).16 Intramusculaire toediening van ijzerdextran kan gepaard gaan met pijn en verkleuring van de huid op de injectieplaats, evenals bloeding, vorming van steriele abcessen, weefselnecrose of atrofie.13 Het gebruik van ijzerdextran gaat gepaard met een risico op anafylactische reacties en andere overgevoeligheidsreacties (met hypotonie, bradycardie, koorts, en pijn in spieren en ledematen).13 Bij eerste gebruik moet een testdosis worden gegeven, want allergische bijwerkingen treden met name bij de eerste toediening op. In een gerandomiseerd dubbelblind en gekruist onderzoek bij 2.534 patiënten die hemodialyse ondergingen, gaf ijzerdextran bij 0,61% van de behandelde patiënten levensbedreigende reacties.34 Met ferrioxidesaccharaat kwamen minder frequent (0,002%) ernstige bijwerkingen en geen sterfte voor.35 36
Contra-indicaties.
Deze betreffen voor beide preparaten: anemie die niet wordt veroorzaakt door ijzertekort (bv. hemolytische anemie), overmaat aan ijzer of stoornissen in het ijzerverbruik (bv. hemochromatose, hemosiderose) en bekende overgevoeligheid.37 Contra-indicaties voor ijzerdextran zijn voorts gedecompenseerde levercirrose en hepatitis, acute of chronische infecties (parenterale ijzertoediening kan bacteriële of virale infecties verergeren), reumatoïde artritis met symptomen of tekenen van actieve ontsteking en acuut nierfalen.37 Intraveneus ijzerdextran moet niet aan patiënten met astma, allergisch eczeem of een andere atopische allergie in de anamnese worden gegeven.37

 

Terug naar boven


Bij anemie staat onderzoek en behandeling van een onderliggende oorzaak voorop. Naar de toepassing van orale ijzerpreparaten bij ijzergebreksanemie in de dagelijkse praktijk in Nederland is maar heel weinig goed opgezet en uitgevoerd onderzoek gepubliceerd. De werkzaamheid van ferrosulfaat en ferrogluconaat ten opzichte van ferrofumaraat is niet recent in methodologisch adequaat onderzoek nagegaan. Voor de behandeling van ijzergebreksanemie wordt bij voorkeur oraal ferrofumaraat gebruikt, omdat de voordelen van ferrogluconaat en ferrosulfaat niet zijn onderbouwd en daarnaast ferrofumaraat goedkoper is dan ferrogluconaat (zie tabel). Er is geen wetenschappelijke basis voor routinematige ijzersuppletie in de zwangerschap indien er geen anemie bestaat. Er is geen bewijs dat ijzersuppletie bij psychisch of somatisch onverklaarde moeheid zonder anemie of evident ijzergebrek zinvol is. Het is onvoldoende onderzocht of orale ijzerbehandeling gecombineerd met erytropoëtische groeifactoren bij patiënten met chronische nierziekten de ijzerreserves op de lange termijn kan handhaven.
De dosering en behandelduur van oraal ijzer zijn gebaseerd op empirie en consensus waarbij de onderliggende oorzaak van de anemie, de klachten en daarnaast normalisatie van het hemoglobine van belang zijn. De orale dosering voor volwassenen bedraagt gewoonlijk 150 mg elementair ijzer per dag (als tablet of drank). Omdat een groot deel van het oraal toegediende ijzer het lichaam via de feces weer verlaat, is het aannemelijk dat in de praktijk met lagere doseringen kan worden uitgekomen.
Oraal ferrosulfaat met gereguleerde afgifte moet worden afgeraden omdat op theoretische gronden zelfs een geringere ijzeropname bij deze middelen verwacht kan worden. Om tandverkleuring te voorkomen verdient het aanbeveling om bij gebruik van oraal ijzer in vloeibare vorm een rietje te gebruiken en een eventueel kunstgebit uit te doen.
Voor parenterale ijzertherapie zijn beschikbaar ferrioxidesaccharaat en ijzerdextrancomplex. Met parenterale ijzertherapie kan bij specifieke groepen de ijzerstatus snel worden gecorrigeerd. In situaties waarbij geen bloedtransfusie mogelijk is vanwege infectiegevaar of bij personen die van bloedtransfusies afzien om religieuze redenen kan intraveneus ijzer van nut zijn. Het belangrijkste theoretische voordeel van parenteraal ijzer, de snelle correctie van het ijzergebrek, is echter niet met gerandomiseerd dubbelblind onderzoek op klinisch relevante eindpunten onderbouwd. Bij electieve ingrepen geeft parenterale ijzertherapie ten aanzien van de benodigde hoeveelheid getransfundeerd bloed geen voordeel in vergelijking met orale ijzertherapie. Intramusculair ijzer heeft de nadelen van de pijnlijke injectie en huidverkleuring. Voorzichtigheid met parenteraal ijzer is geboden vanwege anafylactische reacties en overgevoeligheidsreacties. Bij oraal en parenteraal ijzer is waakzaamheid geboden voor ijzerintoxicatie, vooral bij kinderen.


Trefwoorden: ijzergebrek, ijzerdeficiëntie, ijzersuppletie, ijzergebreksanemie, ferriprieve anemie, orale ijzerpreparaten, parenterale ijzerpreparaten, ferrofumaraat, ferrogluconaat, ferrosulfaat, ferrioxidesaccharaat, ijzerdextrancomplex

Tabel. Stof- en merknamen, gemiddelde dagdosering en kosten per maand.

stofnaam merknaam® gem. dagdosering kosten (€) per maand*
oraal
ferrofumaraat merkloos 600 mg/30 ml 4,70/4,67
ferrogluconaat Losferron 695 mg 6,56
ferrosulfaat**  FeroGradumet
Ferrograd
105 mg  2,48
2,45
parenteraal
ferrioxidesaccharaat (-complex) Venofer 5 ampullen 117,50
ijzerdextraan (-complex) Cosmofer 5 ampullen 72,50

* de prijzen zijn berekend aan de hand van de G-Standaard van de Z-Index van januari 2009, vergoedingsprijzen excl. BTW (€), tenzij anders wordt vermeld.
** alleen verkrijgbaar als preparaat met gereguleerde afgifte, wordt op theoretische gronden afgeraden.

Overige stof- en merknamen®
aluminiumhydroxidemagnesiumcarbonaat Regla-pH tabletten
calciumcarbonaat Cacit, Calci-Chew, Calcium Bruis
calciumcarbonaat/calciumlactogluconaat Calcium-Sandoz bruistabletten/poeders
calciumcarbonaat/colecalciferol  CAD, Calci Chew D3 500 mg/400 IE, Calcium D Sandoz 600 mg/400 IE
calciumcarbonaat/etidroninezuur   Didrokit
calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat  Rennie
calciumcarbonaat/risedroninezuur   Actokit
calciumcarbonaat/vitaminen   Calcevita
deferoxamine Desferal
epoëtine alfa Binocrit, Eprex
lanthaancarbonaat Fosrenol
levodopa/benserazide Madopar
levodopa/carbidopa merkloos, Sinemet, Duodopa
levodopa/carbidopa/entacapon   Stalevo
methyldopa merkloos
natriumwaterstofcarbonaat merkloos
natriumwaterstofcarbonaat in diverse combinaties Colofort, Endofalk, Gaviscon, Klean-Prep, Movicolon, Oblong Roter maagtabletten, Soluprick Negatieve Controlevloeistof, Transipeg
penicillamine merkloos


1. Nederlands Voedingsstoffenbestand: NEVO-tabel 2006. Den Haag, Voedingscentrum, 2006 (op te vragen via www.voedingscentrum.nl).
2. Frewin
R, Henson A, Provan D. ABC of Clinical haematology: Iron deficiency anaemia. BMJ 1997; 314: 360-363.
3. Bergmans JPH, Stalenhoef AFH, Marx JJM, Janssen MCH, Swinkels DW, Jacobs EMG, et al. Hereditaire hemochromatose: nieuwe genen, nieuwe ziekten en hepcidine. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007; 151: 1121-1127.
4. Adamson JW. Iron deficiency and other hypoproliferative anemias. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (red.). Harrison’s principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill, 2001.
5. Kaushansky K, Kipps TJ. Hematopoietic agents. Growth factors, minerals and vitamins. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL (red.). Goodman & Gilman’s The Pharmacologic basis of Therapeutics. New York: McGraw-Hill, 2006.
6. Hove WRL van. Middelen ter behandeling van anemieën. In: Wesseling H, Neef C en Graeff PA de (red.) Algemene farmacotherapie. Het geneesmiddel in theorie en praktijk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 1999: 1027.
7. Wijk MAM van, Mel M, Muller PA, Silverentand WGJ, Pijnenborg L, Kolnaar BGM. NHG-Standaard Anemie. Huisarts Wet 2003; 46: 21-29.
8. Pegels JC. Hematologsiche aandoeningen. In: Reitsma WD, Elte JWF en Overbosch D (red.) Differentiële diagnostiek in de interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003: 207 210.
9. Sweetman Sc (red.). Martindale. The Complete Drug Reference. Londen: Pharmaceutical Press, 2007: 1787-1789.
10. Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician 2007; 75: 671-678.
11. Hallberg L. Bioavailability of dietary iron in man. Ann Rev Nutr 1981; 1: 123-147.
12. Baxter K (red.) Stockley’s Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press, 2008: 336, 348, 1262-1263.
13. Informatorium Medicamentorum.’s-Gravenhage: WINAp/KNMP, 2008.
14. Loenen AC van (red.). Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen: CVZ, 2008.
15. Webster JJ. Treatment of iron deficiency anemia in patients with iron intolerance: clinical evaluation of a controlled-release form of ferrous sulfate. Curr Ther Res Clin Exp 1962; 4: 130-134.
16. Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2: CD003094.
17. Suharno D, West CE, Muhilal, Karyadi D, Hautvast JGAJ. Supplementation with vitamin A and iron for nutritional anaemia in pregnant women in West Java, Indonesia. Lancet 1993; 342: 1325-1328.
18. Milman N, Bergholt T, Eriksen L, Byg KE, Graudal N, Pedersen P, et al. Iron prophylaxis during pregnancy - How much iron is needed? A randomized dose-response study of 20-80 mg ferrous iron daily in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 238-247.
19. Verdon F, Burnand B, Fallab Stubi C-L, Bonard C, Graff M, Michaud A, et al. Iron supplementation for unexplained fatigue in non-anaemic women: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ 2003; 326: 1124-1128.
20. Wingard RL, Parker RA, Ismail N, Hakim RM. Efficacy of oral iron therapy in patients receiving recombinant human erythropoietin. Am J Kidney Dis 1995; 25: 433-439.
21. Massey AC. Microcytic anemia. Med Clin North Am 1992; 76: 549-566.
22. Kullander S, Källén B. A prospective study of drugs and pregnancy. 4. Miscellaneous drugs. Acta Obstet Gynecol Scand 1976; 55: 287-295.
23. Mills KC, Curry SC. Acute iron poisoning. Emerg Med Clin North Am 1994; 12: 397-413.
24. Samenvatting van de productkenmerken. Den Haag: College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Via: http://db.cbg-meb.nl/IB-teksten/h50719.pdf (op 8 december 2008).
25. Samenvatting van de productkenmerken. Den Haag: College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Via: http://db.cbg-meb.nl/IB-teksten/h05752.pdf (op 27 januari 2009).
26. Ortega N, Castillo R, Blanco C, Alvarez M, Carrillo T. Oral iron cutaneous adverse reaction and successful desensitization. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84: 43-45.
27. Harkness JA, Blake DR. Penicillamine nephropathy and iron. Lancet 1982; 320: 1368-1369.
28. Toblii JE, Brignoli R. Iron (III)-hydroxide polymaltose complex in iron deficiency anemia. Review and meta-analysis. Arzneimittel-Forschung (Drug Research) 2007; 57: 431-438.
29. Notebaert E, Chauny J-M, Albert M, Fortier S, LeBlanc N, Williamson D. Short-term benefits and risks of intravenous iron: a systematic review and meta-analysis. Transfusion 2007; 47: 1905-1918.
30. Olijhoek G, Megens JGN, Musto P, Nogarin L, Gassmann-Mayer C, Vercammen E, et al. Role of oral versus IV iron supplementation in the erythropoietic response to rHuEPO: a randomized, placebo-controlled trial. Transfusion 2001; 41: 957-963.
31. Madi-Jebara S, Sleilaty GS, Achouh PE, Yazigi AG, Haddad FA, Hayek GM, et al. Postoperative intravenous iron used alone or in combination with low-dose erythropoietin is not effective for correction of anemia after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18: 59-63.
32. Okonko DO, Grzeslo A, Witkowski T, Mandal AKJ, Slater RM, Roughton M, et al. Effect of iIntravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 103-112.
33. Sloand JA, Shelly MA, Feigin A, Bernstein P, Monk RD. A double-blind, placebo-controlled trial of intravenous iron dextran therapy in patients with ESRD and restless legs syndrome. Am J Kidney Dis 2004; 43; 663-670.
34. Michael B, Coyne DW, Fishbane S, Folkert V, Lynn R, Nissenson AR, et al. Sodium ferric gluconate complex in hemodialysis patients: adverse reactions compared to placebo and iron dextran. Kidney Int 2002; 61: 1830-1839.
35. Faich G, Strobos J: Sodium ferric gluconate complex in sucrose: safer intravenous iron therapy than iron dextrans. Am J Kidney Dis 1999; 33: 464-470.
36. Bailie GR, Clark JA, Lane CE, Lane PL: Hypersensitivity reactions and deaths associated with intravenous iron preparations. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1443-1449.
37. Samenvatting van de productkenmerken. Den Haag: College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Via: http://db.cbg-meb.nl/IB-teksten/h35702.pdf (op 9 december 2008). 

Auteurs

  • dr M.W. van der Linden