Hypertensie: effectieve behandeling met thiazidediuretica belangrijker dan diabetes

Achtergrond. Bloeddrukverlaging met een lage dosis thiazidediureticum heeft een minstens zo gunstig effect op cardiovasculaire uitkomsten als met andere antihypertensiva. Dat was althans de uitkomst na 4,9 jaar van het zeer grote en, onafhankelijk van de farmaceutische industrie uitgevoerde, prospectieve ALLHAT-onderzoek bij patiënten >55 jaar met lichte hypertensie en verhoogd cardiovasculair risico (Gebu 2003; 37: 44-45). In Europese en Amerikaanse richtlijnen voor hypertensiebehandeling werd hierna aan de thiazidediuretica een voorrangspositie toegekend. Hoewel de resultaten bij de deelnemers, die bij het begin van het onderzoek al diabetes mellitus hadden (36%), niet slechter uitvielen dan bij niet-diabeten, bleef de lichte verhoging van de bloedsuikerwaarde, die in de thiazidegroep iets frequenter voorkwam dan bij de andere behandeling, een punt van zorg voor de ALLHAT-onderzoekers. Vandaar dat zij alsnog bij alle deelnemers met een normale uitgangswaarde van de bloedsuiker, wilden nagaan wat de uitwerking van de behandeling met een thiazide, een calciumantagonist en met een ACE-remmer op de glucosetolerantie was geweest en of die samenhing met het cardiovasculaire risico over de duur van het onderzoek (gem. 4,9 jaar).1 2

Methode. Zij verrichtten een subgroepanalyse van de niet-diabetische deelnemers aan dat onderzoek, die waren behandeld met chloortalidon (n=8.419), amlodipine (n=4.958) of lisinopril (n=5.034).

Resultaat. De gemiddelde nuchtere bloedsuikerwaarden stegen in alle behandelgroepen. Na twee jaar was de toename in de chloortalidongroep (+0,47 mmol/L) groter dan bij amlodipine (+0,31 mmol/L) en bij lisinopril (+0,19 mmol/L). Het risico om na twee jaar diabetes (nuchtere glucose >6,9 mmol/L) te krijgen was met amlodipine en met lisinopril significant lager in vergelijking met chloortalidon (resp. RR 0,73 (95%BI=0,58-0,91) en RR 0,55 (0,43-0,70)).
De kans om tijdens het onderzoek een coronaire hartziekte, beroerte, cardiovasculaire kwaal, terminale nierinsufficiëntie te krijgen of te overlijden, was niet-significant geassocieerd met de mate van bloedsuikerverhoging na twee jaar. Evenmin was er in de totale groep een significante associatie van nieuw ontstane diabetes met enige klinische uitkomst, met uitzondering van coronaire hartziekte (RR 1,64 [1,15-2,33]). Deze associatie was echter in de chloortalidongroep niet-significant (RR 1,46 [0,88-2,42]) en was ook lager dan in de twee andere behandelgroepen. Het thiazidegebruik droeg niet bij aan de in de totale groep gevonden grotere kans op coronaire hartziekte in samenhang met nieuwe diabetes.

Conclusie onderzoekers. De nuchtere bloedsuikerwaarden nemen wat toe bij oudere patiënten met hypertensie, onafhankelijk van het type behandeling. De kans om diabetes te krijgen is bij behandeling met chloortalidon iets hoger dan bij andere behandelingen, maar er is geen aanwijzing dat dit met thiazidediuretica geassocieerde risico samengaat met verhoogde kans op cardiovasculaire ziekte.

Plaatsbepaling

Deze subgroepanalyse van het zeer grote ALLHAT-onderzoek werd uitgevoerd met zorgvuldige correctie voor verstorende factoren. Het werd aannemelijk gemaakt dat patiënten met hypertensie, die tijdens behandeling met een thiazide diabetes kregen, het beter deden dan wanneer er diabetes ontstond tijdens een behandeling met een calciumantagonist of een ACE-remmer. Anderzijds zou het iets lagere risico van coronaire hartziekte bij nieuwe diabetes tijdens thiazidegebruik ook kunnen worden toegeschreven aan de wat sterkere daling van de gemiddelde bloeddruk in de thiazidegroep dan bij de andere behandelingen, zoals die uit het ALLHAT-onderzoek naar voren was gekomen (systolisch 133,9 mmHg vs. 134,7 en 135,9). Effectieve bloeddrukdaling is in elk geval belangrijker dan een dubieuze verhoging van het cardiovasculaire risico geassocieerd met het ontstaan van thiazidediabetes. Deze conclusie is echter slechts gebaseerd op een vervolgduur van vijf jaar, terwijl de vasculaire effecten van verhoging van de bloedsuikerwaarde zich pas na langere tijd plegen te manifesteren. Daarom wordt voortgaande controle van het ALLHAT-cohort met deze vraagstelling verwacht.


1. Barzilay JI, et al. Fasting glucose levels and incident diabetes mellitus in older nondiabetic adults randomized to receive 3 different classes of antihypertensive treatment: a report from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med 2006; 166: 2191-2201. 
2. Phillips RA. New-onset diabetes mellitus less deadly than elevated blood pressure? Arch Intern Med 2006; 166: 2174-2176.   

  

 

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst