Achtergrond
Van endogene geslachtssteroïden wordt verondersteld dat ze vrouwen beschermen tegen cerebrovasculaire gebeurtenissen. Zo hebben premenopauzale vrouwen een lager risico van CVA dan mannen van dezelfde leeftijd en stijgt bij vrouwen de incidentie van CVA na de menopauze snel. Uit twee meta-analysen van observationele onderzoeken kwamen aanwijzingen dat hormonale suppletietherapie (HST) het risico van het optreden van CVA, en met name ischemisch CVA, in tegenstelling tot de veronderstelling, juist verhoogt. De resultaten van gerandomiseerd onderzoek tonen echter tegenstrijdige effecten van het gebruik van HST op het risico van CVA.
Methode. In een systematisch literatuuroverzicht en meta-analyse werden voltooide en gepubliceerde gerandomiseerde onderzoeken opgenomen waarin HST werd vergeleken met een controlegroep, en waarin gegevens over CVA's werden gerapporteerd of konden worden berekend.1 Zowel onderzoeken naar primaire als secundaire preventie werden opgenomen. Als uitkomsten werden meegenomen aantallen CVA's (fataal en niet-fataal), type CVA (ischemisch, hemorragisch, onbekend) en functionele toestand (overlijden én invaliditeit of afhankelijkheid). Als er gegevens beschikbaar waren, werd ook 'transient ischemic attack' (TIA) meegenomen, maar deze werden niet meegeteld bij de totale aantallen CVA's.
Resultaat. Er werden 28 onderzoeken met in totaal 39.769 patiënten (gem. leeftijd 55-71 jaar) opgenomen in de meta-analyse. In 12 onderzoeken werden alleen oestrogenen gebruikt en in 16 onderzoeken werden oestrogenen plus progestagenen gebruikt. Vijf van de 28 onderzoeken waren placebogecontroleerd. Het gebruik van HST was geassocieerd met een significant verhoogd risico van alle vormen van CVA: odds ratio OR 1,29 (95%BI=1,13-1,47). Bij bepaalde specifieke vormen van CVA was het risico eveneens verhoogd, zoals niet-fataal CVA (OR 1,23 [1,06-1,44]), CVA met fatale afloop of leidend tot invaliditeit (OR 1,56 [1,11-2,20]) en ischemisch CVA (OR 1,29 [1,06-1,56]). De associaties van HST met hemorragisch CVA en TIA waren niet-significant verhoogd.
Er werden diverse vooraf gedefinieerde subgroepanalysen en sensitiviteitsanalysen verricht. De resultaten van primaire preventie van CVA waren significant in het nadeel van HST (OR 1,37 [1,15-1,62]). Secundaire preventie van CVA was niet-significant verhoogd (OR 1,18 [0,88-1,59]). Monotherapie met oestrogenen toonde geen significant verhoogd risico (OR 1,21 [0,87-1,67]), terwijl het risico bij combinatietherapie van oestrogenen en progestagenen wel significant was verhoogd (OR 1,32 [1,09-1,60]). Het type oestrogeen bleek ook van invloed. Met geconjugeerde equine-oestrogenen was het risico significant verhoogd (OR1,30 [1,10-1,54]) en bij gebruik van estradiol niet (OR 1,17 [0,82-1,68]).
Conclusie onderzoekers. Hormonale suppletietherapie is geassocieerd met een verhoogd risico van CVA, in het bijzonder van ischemisch CVA. Voor patiënten die al een CVA in de voorgeschiedenis hadden en HST gebruiken én opnieuw een CVA kregen, lijken de uitkomsten slechter te zijn. HST kan niet worden aanbevolen voor de primaire of secundaire preventie van CVA.
Plaatsbepaling
De resultaten van de meta-analyse naar het effect van HST op het risico van CVA bij postmenopauzale vrouwen, tonen dat HST-gebruik geen bescherming geeft tegen CVA, maar dat het juist is geassocieerd met een verhoogd risico van CVA. Het 'Women's Health Initiative' (WHI)-onderzoek heeft voor meer dan de helft aan de uitkomsten van deze meta-analyse bijgedragen (Gebu 2005; 39: 10). Uit het WHI-onderzoek kwam naar voren dat HST geen belangrijke invloed had op uitkomstmaten met betrekking tot het lichamelijk of geestelijk functioneren en de kwaliteit van leven. Echter zoals in een begeleidend editorial wordt opgemerkt, is nog onvoldoende onderzoek gedaan naar uitkomstmaten die veel vrouwvriendelijker zijn, zoals jeugdig uiterlijk, aantrekkelijkheid en huidtonus.2 Dergelijke uitkomsten lijken nog weinig relevant in het kader van de verhoogde risico's van ischemisch CVA, coronaire gebeurtenissen, veneuze trombo-embolie en mogelijk mammacarcinoom. Teneinde dergelijke risico's te minimaliseren, dienen artsen HST alleen voor ernstige overgangsklachten en voor de kortst mogelijke periode voor te schrijven aan vrouwen die volledig zijn voorgelicht over de voor- en nadelen van HST.
Literatuurreferenties
1. Bath PMW, et al. Association between hormone replacement therapy and subsequent stroke: a meta-analysis. BMJ 2005; 330: 342.
2. Crawford F, et al. Time to review al the evidence for hormone replacement therapy. BMJ 2005; 330: 345.
