Hormonale anticonceptie en lactatie

Tegenstrijdige adviezen. Over het toepassen van hormonale anticonceptie tijdens de lactatie heerst enige verwarring. Het Geneesmiddelenbulletin stelde in 1993 dat sub-50-preparaten vrijwel geen lactatieonderdrukking veroorzaken (Gebu 1993; 27: 71-78) . Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas kunnen oestrogeen bevattende orale anticonceptiva invloed hebben op de productie en de samenstelling van de moedermelk, en gaat oestrogeen over in de moedermelk in hoeveelheden waarbij een effect op de baby niet kan worden uitgesloten.1 Volgens de NHG-Standaard Hormonale anticonceptie kan men bij borstvoeding zes weken na de bevalling beginnen met een combinatiepil. Er is geen aantoonbare nadelige invloed van de hormonen op het kind.2 Ook een recente uitgave van het RIVM en de Stichting Health Base die aan veel artsen is toegezonden, stelt dat het lactatieremmend effect van 50 µg oestrogeen of minder, 'lijkt mee te vallen'. Sub-50-anticonceptiva lijken veilig, mits op de melkproductie wordt gelet.3 Hoe dat laatste moet worden uitgevoerd, wordt niet vermeld. Volgens het leerboek 'Obstetrie en gynaecologie' berust het lactatieremmend effect van de sub-50-pil waarschijnlijk vooral op 'psychische remmingen'.4 Onderzoek waarop deze mening zou zijn gebaseerd, wordt niet vermeld. Een ander leerboek volgt de adviezen van de WHO en raadt aan tijdens de borstvoeding geen oestrogeen bevattende anticonceptiepil te gebruiken.5 De WHO ten slotte adviseert al jaren nadrukkelijk om tijdens de periode dat borstvoeding wordt gegeven geen oestrogeen bevattende preparaten te gebruiken.6 Zij wordt daarin gesteund door de International Planned Parenthood Federation (IPPF).7
Naar de toepassing van anticonceptie door vrouwen die borstvoeding geven is in Nederland, voor zover bekend, geen onderzoek gedaan. Op grond van praktijkervaringen lijkt het echter aannemelijk dat veel vrouwen al kort na de bevalling, soms al na 10 of 14 dagen, beginnen met een combinatiepil, ook wanneer borstvoeding wordt gegeven.
Evidentie. Wat is er nu werkelijk bekend over de invloed van hormonale anticonceptie op de lactatie? Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste onderzoeken.
Invloed van oestrogenen op de lactatie en het kind. Het is al langer bekend dat oestrogenen de lactatie verminderen. In het verleden zijn oestrogeen bevattende preparaten wel gebruikt voor lactatieremming.8 In de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw is veel onderzoek gedaan naar de invloed van de combinatiepil op de lactatie. In 1981 vatte een rapport van de WHO de op dat moment beschikbare gegevens samen. De conclusie was dat het gebruik van een combinatiepil de oorzaak was van verminderde melkproductie en leidde tot het beëindigen van borstvoeding.9 Op dat tijdstip waren echter nog geen resultaten van onderzoeken bekend naar de sub-50-pil. De resultaten van deze onderzoeken kwamen pas na 1980 beschikbaar. Het eerste onderzoek werd verricht in Chili, waar aan kraamvrouwen die borstvoeding gaven, vanaf 1 maand postpartum, werden gerandomiseerd over een twee maanden durende behandeling met de sub-50-pil of placebo. Het resultaat van het onderzoek was dat zowel het gewicht van de baby als het voortzetten van de borstvoeding 90 dagen postpartum nadelig werd beïnvloed door de combinatiepil.10 Een groot gerandomiseerd onderzoek van de WHO, waarbij de sub-50-pil werd vergeleken met de minipil met uitsluitend een progestageen, leverde als resultaat op dat de melkproductie werd verminderd door de combinatiepil.11
Oestrogenen (en progestagenen) worden in geringe hoeveelheden in de moedermelk uitgescheiden. Die geringe hoeveelheden zouden van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van het jonge kind, in het bijzonder op de ontwikkeling van de hersenen. In dierproeven is aangetoond dat geslachtshormonen, met name kleine hoeveelheden oestrogeen, van invloed kunnen zijn op de seksuele differentiatie.12 13 Bij de mens zijn hiervoor wel aanwijzingen, maar het is niet aangetoond en het bewijs is ook zeer moeilijk te leveren. Het is echter zeker een reden om terughoudend te zijn met geslachtshormonen, vooral oestrogenen, bij vrouwen die borstvoeding geven, gedurende de eerste weken postpartum.
Invloed van progestagenen. Naar het gebruik van progestagenen tijdens de lactatie is veel onderzoek gedaan. Daaruit is geen nadelige invloed op de lactatie of op het kind gebleken.14-16
Adviezen voor de praktijk
. Bovengenoemde onderzoeksgegevens tonen aan dat niet alleen de pil met 50 µg oestrogeen, maar ook de sub-50-pil remmend werkt op de lactatie. Dit is de voornaamste reden waarom WHO en IPPF adviseren tijdens borstvoeding geen oestrogeen bevattende anticonceptiepil te gebruiken. Daarnaast is er ook de onzekerheid over een mogelijke invloed op de hersenontwikkeling, vooral de eerste 6 weken na de geboorte. De WHO adviseert daarom in ieder geval die eerste 6 weken geen hormonale anticonceptiva toe te passen.
Vrouwen die volledig borstvoeding geven, hoeven de eerste 6 weken na de geboorte echter geen anticonceptie te gebruiken. De lactatieamenorroemethode (LAM) geeft ook nog de eerste 3-4 maanden na de bevalling een zeer betrouwbare anticonceptie, mits aan bepaalde voorwaarden is voldaan: volledig borstvoeding op verzoek, ook ‘s nachts, geen bijvoeding. Bij vaginaal bloedverlies meer dan 8 weken postpartum is wel aanvullende anticonceptie nodig.17 Een vrouw die niet aan deze voorwaarden voldoet, dient vanaf 6 weken postpartum aanvullende anticonceptie toe te passen. Daarvoor komen in aanmerking een koperhoudend IUD, alsmede de variant die levonorgestrel bevat (Mirena®). Het IUD is ook in de periode postpartum een zeer goede en betrouwbare vorm van anticonceptie, die in Nederland helaas wordt ondergewaardeerd.18 Daarnaast komen progestagenen in aanmerking, zowel oraal als parenteraal. Voor oraal gebruik kan een minipil met desogestrel (Cerazette®) worden gebruikt. Als nadeel van de minipil wordt wel genoemd dat de betrouwbaarheid geringer is dan van de combinatiepil en dat tijdens het gebruik abnormaal bloedverlies kan optreden. Beide bezwaren zijn van minder belang tijdens de lactatie. In combinatie met borstvoeding is de betrouwbaarheid van de minipil goed. Bij gebruik gedurende 11 maanden postpartum was de cumulatieve life table rate 1,2 per 100 vrouwen. De Pearl-index was met 1,4, marginaal hoger dan van een modern koperhoudend IUD.19 Abnormaal bloedverlies komt tijdens de lactatie juist minder vaak voor.16 Het is wel noodzakelijk dat de pil iedere dag op hetzelfde tijdstip wordt ingenomen.
Parenterale toediening van medroxyprogesteron (Depo-Provera®) komt ook in aanmerking voor de periode postpartum. Deze anticonceptiemethode, de 'prikpil', is zeer betrouwbaar, maar heeft in het algemeen het bezwaar dat de invloed op de menstruele cyclus wel eens langdurig kan zijn. Voor een eenmalige toediening tijdens de lactatieperiode geldt dat bezwaar veel minder, omdat de cyclus zich toch pas enige tijd na de bevalling herstelt en omdat in het algemeen niet op korte termijn een kinderwens zal bestaan.

Plaatsbepaling

In Nederland neemt de eenfase sub-50-combinatiepil een overheersende positie in. Bij de bespreking van andere anticonceptiva wordt haast obligaat vermeld dat de combinatiepil natuurlijk betrouwbaarder is, en worden extreem lage zwangerschapscijfers genoemd, bijvoorbeeld een Pearl-index van zelfs <0,1 of minder dan één zwangerschap per 1.000 jaar gebruik.4 20 Voor zover na te gaan, betreft dit schattingen, geen berekeningen, van de betrouwbaarheid bij correct gebruik, dus exclusief vergeten, geneesmiddeleninteracties en andere gebruiksfouten. Dit wordt 'method effectiveness' genoemd. In de VS is onderzoek gedaan naar de 'use effectiveness', de betrouwbaarheid tijdens het gebruik, inclusief foutief gebruik. Dan komen heel andere getallen naar voren, bijvoorbeeld 6,9% zwangerschappen tijdens het eerste jaar pilgebruik.21 Daarmee blijkt de betrouwbaarheid van de combinatiepil zeker niet groter dan die van andere betrouwbare methoden van anticonceptie, ook tijdens lactatie.
Er bestaat dus ook wat de betrouwbaarheid betreft geen reden om tijdens de lactatie te kiezen voor de combinatiepil.


1. Kuy A van der (red.). Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen, 2000/2001: 39, 869 ev.
2. Sips AJ, et al. NHG-Standaard Hormonale Anticonceptie (eerste herziening). Huisarts Wet 1998; 41: 385-394.
3. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding. Houten: Stichting HealthBase, 2000.
4. Lunsen HW van. Anticonceptie en ongewenste zwangerschap. In: Heineman MJ et al. (red). Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. 3e druk. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999.
5. Treffers PE, et al. Praktische verloskunde. 10e druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999.
6. World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for initiating and continuing use of contraceptive methods. WHO/FRH/FPP/96.9. Genève: WHO, 1996.
7. International Planned Parenthood Federation. IMAP statement on breastfeeding, fertility and post-partum contraception. IPPF Medical Bulletin 1996; 30: 1-3.
8. Markin KE, et al. A comparative controlled study of hormones used in the prevention of postpartum breast engorgement and lactation. Am J Obstet Gynecol 1960; 80: 128.
9. World Health Organization. The effect of female sex hormones on fetal development and infant health. Technical Report Series 657. Genève: WHO, 1981.
10. Diaz S, et al. Fertility regulation in nursing women: III. Short-term influence of a low-dose combined oral contraceptive upon lactation and infant growth. Contraception 1983; 27: 1-11.
11. Effects of hormonal contraceptives on milk volume and infant growth. WHO Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Task force on oral contraceptives. Contraception 1984; 30: 505-522.
12. Döhler KD. The pre- and postnatal influence of hormones and neurotransmitters on sexual differentiation of the mammalian hypothalamus. Int Rev Cytol 1991; 131: 1-57.
13. Swaab DF, et al. Functional teratogenic effects of chemicals on the developing brain. In: Levene MI, Lilford R (eds). Fetal and neonatal neurology and neurosurgery. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone 1995; 263-277.
14. Progestogen-only contraceptives during lactation: I. Infant growth. World Health Organization, Task force for Epidemiological Research on Reproductive Health; Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Contraception 1994; 50: 35-53.
15. Progestogen-only contraceptives during lactation: II. Infant development. World Health Organization, Task force for Epidemiological Research on Reproductive Health; Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Contraception 1994; 50: 55-68.
16. Diaz S, et al. Fertility regulation in nursing women. IX. Contraceptive performance, duration of lactation, infant growth, and bleeding patterns during use of progesterone vaginal rings, progestin-only pills, Norplant implants, and Copper T 380-A intrauterine devices. Contraception 1997; 56: 223-232.
17. Treffers PE. Borstvoeding en anticonceptie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 1900-1904.
18. Hamerlynck JV, et al. Moderne intra-uteriene anticonceptie: het betere alternatief. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1621-1624.
19. Dunson TR, et al. A multicenter clinical trial of a progestin-only oral contraceptive in lactating women. Contraception 1993; 47: 23-35.
20. Kuy A van der (red.). Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen, 2000/2001: 865 ev.
21. Trussell J, et al. Contraceptive failure, method-related discontinuation and resumption of use: results from the 1995 National Survey of Family Growth. Fam Plann Perspect 1999; 31: 64-72.

Auteurs

  • prof. dr P.E. Treffers