Het onderbouwd voorschrijven van antihypertensiva en de WHO-richtlijn uit 1999

In Gebu 1999; 33: 103-110 zijn de recente vorderingen in de behandeling van hypertensie samengevat en worden duidelijke aanbevelingen gegeven. Voor een onderbouwde keuze tussen diverse middelen bewerkten wij daartoe de voorstellen uit ons Franse zusterblad La Revue Prescrire. Wij meldden destijds ook dat de WHO-richtlijn voor de behandeling van hypertensie waren verschenen.1
De bedoeling van de WHO-richtlijn is om een wereldwijd kader te geven, waarbinnen verdere aanbevelingen kunnen worden uitgewerkt afhankelijk van regio en doelgroep. Aan de orde komen onder andere: de definitie van hypertensie, de afweging van bloeddrukverhoging als risicofactor, de stratificatie van dat risico en een schatting van de risicoreductie door behandeling. Eveneens worden beschreven: bloeddrukverlagende therapie met een grotere nadruk op de bereikte bloeddrukdaling dan op het gebruikte middel, mono- en combinatietherapie, de combinatie van antihypertensiva met andere risicoverminderende medicatie, behandeling van hypertensie in bijzondere populaties en bij speciale comorbiditeit en oorzaken van therapieresistente hypertensie. Hoe belangrijk het is dat de WHO naar buiten treedt met deze veelomvattende richtlijn blijkt uit de talrijke commentaren. Onderstaand worden enkele kritische commentaren geciteerd.
De redactie van La Revue Prescrire schrijft: 2
'...Twijfelachtig in de WHO-richtlijnen is onder meer de stelling, dat alle zes hoofdgroepen van antihypertensiva gelijkwaardig zijn voor de eerste-lijnsbehandeling, omdat hun effect op de bloeddruk ongeveer gelijk is. De richtlijn houdt onvoldoende rekening met het feit dat effectiviteit op harde eindpunten veruit het beste is aangetoond voor diuretica en β-blokkers. Ook kan men niet zonder meer aannemen dat bewezen baat van één specifiek middel eveneens geldt voor alle andere uit dezelfde farmacologische klasse...' Voorts vindt men het onjuist om een wereldwijde strategie voor het behandelen van hypertensie te funderen op risicoberekeningen afkomstig van epidemiologisch onderzoek van dertig jaar geleden bij een zeer goed omschreven populatie (Framingham, VS). Tenslotte meent men dat de internationale groep van deskundigen enkele grondregels van klinische beoordeling en tevens sommige resultaten van goed klinisch onderzoek heeft genegeerd en daarbij een standpunt heeft ingenomen ten gunste van de geneesmiddelenproducenten.
Uit een brief aan Dr. Brundtland, directeur-generaal van de WHO te Genève, getekend door 888 artsen en apothekers uit 58 landen:3
'...Wij zijn verontrust over één uitspraak in de WHO-richtlijn in het bijzonder, waarin staat dat doel van antihypertensieve therapie moet zijn het terugbrengen van de bloeddruk tot een 'normaal' of een 'optimaal' niveau. Normaal wordt in de richtlijn gedefinieerd als een bloeddruk lager dan 130/85 mm Hg en optimaal als lager dan 120/80 mm Hg. Dit bloeddrukniveau zou wenselijk zijn voor patiënten van middelbare leeftijd en voor diabeten. Nu is er slechts één onderzoek geweest naar het optimaal te bereiken bloeddrukniveau (het Hypertension Optimal Treatment [HOT] onderzoek4) (Gebu 1998; 32:144-145), waaruit bleek, dat het cardiovasculaire risico behalve bij diabetespatiënten niet significant verschilde, als de diastolische bloeddruk werd teruggebracht tot respectievelijk onder de 90, 85 of 80 mm Hg. (...) Naar onze mening dient een dergelijke richtlijn gebaseerd te zijn op bewezen voordeel en niet op afwezigheid van nadeel.(...) Wij zijn tevens verontrust dat Astra, de hoofdsponsor van het HOT-onderzoek, in een advertentiecampagne in medische tijdschriften als doel van behandeling een diastolische bloeddruk van 83 tot 85 mm Hg noemt. Wij vrezen dat de nieuwe WHO-richtlijn zal worden misbruikt om toenemend gebruik van antihypertensiva te stimuleren, hetgeen grote kosten en weinig baat met zich mee zal brengen ...'

Wederom komt naar voren dat het van groot belang is dat beroepsbeoefenaren onafhankelijk en kritisch blijven nadenken. Het kritiekloos overnemen van richtlijnen, zelfs van een belangrijk orgaan als de WHO, doet geen recht aan de resultaten van klinisch onderzoek. Op harde eindpunten zijn voornamelijk de voordelen van diuretica en β-blokkers, en in mindere mate ACE-remmers, goed onderbouwd.



1. 1999 World Health Organisation-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151-183.
2. Rev Prescr 1999; 19: 378-381.
3. www.uib.no/isf/letter/index.htm.
4. HOT Study Group. Lancet 1998; 351: 1755-1762.