Het herseninfarct: preventie en medicamenteuze behandeling


Terug naar boven

Bij een cerebrovasculair accident (CVA) treedt een acute verstoring van de cerebrale circulatie op die gepaard gaat met focale neurologische uitvalsverschijnselen. CVA is een verzamelnaam, waaronder zowel bloedingen (15%) als infarcten (85%) worden begrepen, ongeacht de oorzaak. Zijn de neurologische verschijnselen binnen 24 uur volledig verdwenen, dan is sprake van een 'transient ischaemic attack' (TIA).1

In de westerse landen staat het CVA op de derde plaats van doodsoorzaken en is het waarschijnlijk de meest voorkomende oorzaak van blijvende invaliditeit op oudere leeftijd. De incidentie in Nederland bedraagt 1,7 per 1.000 inwoners per jaar. Een huisarts met een normpraktijk zal per jaar ongeveer vier nieuwe patiënten met een CVA zien. Uitgaande van een gemiddelde overlevingsduur van vier jaar, kan men uitrekenen dat een huisartsenpraktijk ongeveer 15 patiënten telt die een CVA hebben doorgemaakt.2 Het betreft hier vooral bejaarde tot hoogbejaarde mensen: twee derde van hen is ouder dan 70 jaar.3 Naast risicofactoren, zoals hypertensie, roken, atriumfibrilleren en diabetes mellitus, predisponeert vooral een hoge leeftijd tot het krijgen van een CVA. Ongeveer vanaf het 55e levensjaar verdubbelt de incidentie van het CVA elke tien levensjaren. Gezien de vergrijzing van de bevolking zal de incidentie van het CVA in de komende decennia dus sterk stijgen.4 

De ernstige gevolgen van het CVA in aanmerking genomen, is het begrijpelijk dat al vele jaren gezocht is, en nog steeds gezocht wordt, naar effectieve vroege behandelingsmogelijkheden. De hoop hierop is aangewakkerd door de goede resultaten die in de cardiologie zijn behaald met trombolyse in eindarteriën.

De eerste voorwaarde voor het kunnen instellen van een rationele behandeling is de differentiatie tussen een 'bloedig' (hersenbloeding) en een 'onbloedig' CVA (herseninfarct). Door anamnese en lichamelijk onderzoek alleen kan dit onderscheid niet met zekerheid worden gemaakt. Echter, door gebruik te maken van een neurologische scoringslijst, de zogenoemde Siriraj-score, blijken artsen een bloeding te kunnen onderscheiden met een positief voorspellende waarde van 91,5%.5 Meer zekerheid kan alleen worden verkregen met behulp van aanvullend onderzoek, zoals computertomografie.6 De noodzaak voor dergelijk aanvullend onderzoek zal, naast ddor patiëntgebonden factoren, worden bepaald door het voorhanden zijn van effectieve behandelingsmogelijkheden.

Dit artikel bespreekt eerst de pathofysiologie van de acute fase van het herseninfarct, vervolgens de mogelijkheden voor behandeling in de acute fase en ten slotte voor preventie.

 


Terug naar boven

In verschillende onderzoeken, zowel bij dieren als bij de mens, is aangetoond dat het ischemisch CVA een dynamisch proces is. Daarbij spelen drie factoren een belangrijke rol: de duur van de ischemie, de collaterale circulatie en de biochemische processen in de penumbra.

De cerebrale bloeddoorstroming in normaal hersenweefsel bedraagt ongeveer 50 ml/min./100 g. Als die daalt tot onder de 20 ml/min./100 g, worden de neuronen functioneel uitgeschakeld. Pas als de bloeddoorstroming onder de 8 ml/min./100 g komt, sterven deze neuronen af. De zone waarin de doorbloeding van de hersencellen tussen de 20 en 8 ml/min./100 g bedraagt, heet de penumbra. De cellen in de penumbra zijn dus functioneel uitgeschakeld, maar de schade is reversibel. Celdood kan namelijk worden voorkomen indien de bloeddoorstroming tijdig wordt hersteld, bijvoorbeeld via de collaterale circulatie, of indien wordt ingegrepen in de biochemische wijzigingen die in de penumbra optreden.

Duur van de ischemie
In sommige diermodellen ziet men dat een complete afsluiting van de arteria cerebri media, als die minder dan twee tot drie uur duurt, geen blijvende neurologische uitvalsverschijnselen veroorzaakt. Bij de mens is dit fenomeen herkenbaar als een TIA, welke meestal berust op een tijdelijke afsluiting van een cerebraal bloedvat. Dit betekent dat er een interval bestaat waarin het afgesloten bloedvat weer opengaat, waarna een volledig herstel kan plaatsvinden.

Collaterale circulatie
De graad van collaterale circulatie hangt af van de bloeddruk en van de algemene toestand van de cerebrale vaten, en is mede verantwoordelijk voor de uitbreiding en de ernst van de focale cerebrale ischemie.

Biochemische processen in de penumbra
In de penumbra speelt zich in de eerste uren een reeks biochemische processen af die toxisch zijn voor de bedreigde neuronen. Daardoor zullen die, bij een ongewijzigde toestand, in de volgende uren tot dagen afsterven, en deel gaan uitmaken van het geïnfarceerde gedeelte.7-9

Door het tekort aan zuurstof komt de oxidatieve fosforylering in het gedrang, waardoor er een tekort ontstaat aan ATP. ATP is de energiebron die nodig is voor het in stand houden van de cellulaire ionenpompen. Door uitval van de Na+/K+-pomp lekt K+ uit de neuronen, worden Ca++-kanalen geopend, en wordt een overmaat van de exciterende neurotransmitter glutamaat in de extracellulaire ruimte vrijgesteld. Dit resulteert onder meer in een instroom van Ca++ in de neuronen. Deze overmaat aan Ca++ in het cytoplasma activeert een reeks van katabole enzymen, zoals fosfolipasen, proteasen en endonucleasen, en de vorming van vrije radicalen, waardoor delen van de neuronen worden vernietigd. Overigens wordt bij een eventuele reperfusie van de ischemische zone eveneens een overmaat aan vrije radicalen gevormd, hetgeen bekend staat als reperfusieschade.

Tijdens ischemie treedt ook vrij snel een verhoogde expressie van intercellulaire adhesiemoleculen op. Deze binden zich aan witte bloedcellen, waardoor de microcirculatie in het gedrang komt. Zodoende dringen witte bloedcellen in het hersenparenchym door, waar zij dan toxische cytokines kunnen afscheiden, waardoor de cellulaire schade verder kan toenemen.7-9

 


Terug naar boven

Ongeveer twee derde van de patiënten wordt in de acute fase opgenomen in het ziekenhuis, terwijl een derde thuis wordt verzorgd.3 Omdat diagnostiek op zich geen reden vormt voor opname en er voor het herseninfarct nog geen effectieve therapie voorhanden is, zullen de noodzaak tot intensieve zorg en de mogelijkheden om complicaties te voorkomen veelal richting geven aan het te volgen beleid.

Recent is gebleken dat, voor zover CVA-patiënten niet terminaal zijn of tevoren reeds ernstige beperkingen hadden, een multidisciplinaire behandeling in zogenaamde 'stroke-units' de uitkomst kan verbeteren. Niet alleen de mortaliteit, maar ook de gemiddelde verpleegduur en het aantal verpleeghuisopnamen, waren voor die groep lager dan voor patiënten die werden opgenomen op een neurologische of algemene interne afdeling (relatieve risicoreductie (RRR) 20-30%).10-11 Een belangrijk probleem bij de interpretatie van deze resultaten is echter, dat de term 'stroke-unit' niet eenduidig werd gedefinieerd. Vermoedelijk zijn de positieve effecten van een 'stroke-unit' toe te schrijven aan de multidisciplinaire behandeling en de specialisatie van artsen en verpleegkundigen.12 Daarbij komt dat de opzet en de eindpunten per onderzoek nogal verschilden.11 Overigens was eerder uit een prospectief onderzoek gebleken, dat er geen duidelijke verschillen in uitkomst bestonden tussen CVA-patiënten die in een gewoon ziekenhuis waren opgenomen en die thuis waren verzorgd.13

De behandeling van de acute fase van het ischemisch CVA berust op 4 pijlers: algemene neuroprotectie, preventie van complicaties, reperfusie en farmacologische neuroprotectie.14

Algemene neuroprotectie
Men beoogt een progressieve ischemische hersenschade te voorkomen, door het controleren en snel corrigeren van afwijkingen die in de acute fase van een CVA vaak optreden. De bloeddruk is hierbij van cruciaal belang. Meestal bestaat er een verhoogde bloeddruk en is het van belang om deze niet te verlagen. Omdat in de ischemische zone de autoregulatie van de cerebrale vaten is gestoord, zal een kleine daling van de bloeddruk gepaard gaan met een afname in de cerebrale bloeddoorstroming.15 Dit kan de cellen in de penumbra snel doen afsterven, waardoor de penumbra zelf in grootte kan toenemen. Alleen bij een systolische druk > 220 mm Hg en een diastolische druk > 120 mm Hg achten sommigen het wenselijk, op grond van pathofysiologische overwegingen, de bloeddruk met 10% te laten afnemen, vanwege het risico van hersenoedeem.16 Men gebruikt hiervoor antihypertensiva die goed zijn te titreren en intraveneus kunnen worden toegediend.

Observationele onderzoeken hebben aangetoond dat ook een glucosegehalte van meer dan 8 mmol/l een onafhankelijke parameter is die de prognose van het herseninfarct ongunstig beïnvloedt, met zowel een hogere morbiditeit als mortaliteit.17 18 Hetzelfde geldt voor een lichaamstemperatuur hoger dan 37,5°C, welke vaak berust op een gestoorde cerebrale functie.19 CVA-patiënten hebben verder dikwijls een abnormale ademhaling, waardoor de zuurstofsaturatie in het bloed daalt20 en het tekort aan 02 in de ischemische zone stijgt. Ook hierdoor kan de cerebrale schade toenemen. Een verminderde saturatie van het bloed wordt gecorrigeerd door toediening van 02 via een masker of een neussonde. Op grond van het voorgaande lijkt het dus nuttig om te streven naar normoglykemie, een daling van een verhoogde temperatuur, en een aanvulling van een 02-tekort, doch het nuttig effect hiervan is klinisch nooit onderzocht. Nader onderzoek zal dus moeten uitwijzen of dergelijke maatregelen de mortaliteit en morbiditeit van CVA-patiënten verminderen.

Preventie en behandeling van complicaties
Het is van groot belang om in de acute fase slikstoornissen vast te stellen en zodoende aspiratie en bronchopneumonie te voorkomen. Een andere complicatie die moet worden uitgesloten is blaasretentie. Zo nodig kan intermitterend worden gecatheteriseerd. Op deze manier kan men urineweginfecties en sepsis voorkomen. Ter preventie van een trombosebeen of een longembolie wordt wel heparine gegeven. Het nuttige effect hiervan is echter alleen bewezen voor de preventie van postoperatieve trombo-embolie.21 Potentieel fatale aritmieën en een plotse cardiale dood kunnen worden vermeden door bij risicopatiënten het hartritme te controleren en ritmestoornissen tijdig te behandelen. Andere complicaties, zoals metabole stoornissen en epileptische aanvallen, dienen adequaat te worden behandeld.

Reperfusie
Voor het herstel van de doorbloeding kan gebruik worden gemaakt van thrombolytica. In de onderzoeken met streptokinase werd een verhoogde mortaliteit vastgesteld. Verder werd bij patiënten met een ischemisch CVA van nog geen drie uur oud, de intraveneuze toediening van 'recombinant tissue plasminogen activator' (rt-PA), ofwel alteplase, vergeleken met placebo.22 De mortaliteit bleek tussen beide behandelingen na drie maanden niet te verschillen. In de met rt-PA behandelde groep traden significant meer intracerebrale bloedingen op, maar bestond er na drie maanden vaker een klinische verbetering, gemeten met vragenlijsten en klinimetrische tests. In een ander onderzoek kregen patiënten binnen zes uur na het begin van de symptomen rt-PA of placebo toegediend. Berekend volgens het 'intention to treat'-principe, was met rt-PA zowel het aantal hersenbloedingen als de mortaliteit hoger. De uitvoering van het onderzoek liet evenwel nogal te wensen over: een aanzienlijk deel van de onderzochte patiënten voldeed niet aan de inclusiecriteria. Wanneer die werden uitgesloten, kon in een nadere analyse een significant verschil ten gunste van de behandelde groep worden aangetoond.23

Recent werd een meta-analyse gepubliceerd van 12 gerandomiseerde onderzoeken, waarin, bij patiënten met een acuut ischemisch CVA, een trombolytische therapie werd vergeleken met een controlebehandeling (meestal placebo). De conclusie luidde dat de risico's van intracraniële bloedingen en overlijden aanzienlijk zijn, zonder dat daar duidelijke voordelen tegenover staan. Niet aangetoond werd dat rt-PA veiliger is dan streptokinase.24

Momenteel wordt rt-PA in de VS gebruikt bij een selecte groep CVA-patiënten en onder strikte voorwaarden.25 Ook in het ECASS II-onderzoek23  zijn de inclusiecriteria nu aangescherpt. Op grond van het bovenstaande is het in Nederland gewenst om de toepassing van rt-PA te beperken tot onderzoekssituaties, zodat de resultaten ervan geëvalueerd kunnen worden.

Farmacologische neuroprotectie
Neuroprotectiva zijn geneesmiddelen die inwerken op de schadelijke biochemische processen die zich in de penumbra afspelen.7-9 Het gaat hier onder meer om Na+-kanaalblokkers, Ca++-kanaalblokkers, glutamaatreceptorantagonisten of -modulatoren, GABA-erge stoffen, membraan-stabiliserende stoffen, vrije-radicalenvangers, anti-inflammatoire stoffen en neurotrofe factoren. Deze neuroprotectiva bleken in dieronderzoek bij een ischemisch CVA effectief te zijn. Een reeks van stoffen is momenteel in klinisch onderzoek. Sommige hebben in fase 2- en fase 3-onderzoeken gunstige resultaten laten zien. Het onderzoek naar enkele andere middelen is gestopt, omwille van het gebrek aan effectiviteit of vanwege de bijwerkingen.26

 


Terug naar boven

Bij primaire preventie gaat het om het opsporen en beïnvloeden van risicofactoren ter voorkoming van een herseninfarct. Risicofactoren voor het krijgen van een (volgend) CVA zijn: een hoge leeftijd, hypertensie, een cardiale emboliebron (atriumfibrilleren), diabetes mellitus, roken, overmatig alcoholgebruik en weinig of geen lichaamsbeweging.27  Bovendien spelen voeding en homocystinurie een rol.

Hypertensie
Een meta-analyse van 14 gerandomiseerde onderzoeken, voornamelijk met diuretica, omvatte in totaal 37.000 patiënten met hypertensie. Het bleek dat een gemiddelde daling van de diastolische bloeddruk met 5 tot 6 mm Hg het absolute risico van een fataal of niet-fataal CVA reduceerde met 1,07%.28 Omdat de gemiddelde onderzoeksduur 5 jaar bedroeg, betekent dit dat men 90 patiënten gedurende die termijn moet behandelen om één CVA te voorkomen.

De behandeling met een diureticum, al dan niet in combinatie met een b -blokker, van een geïsoleerde systolische hypertensie bij personen ouder dan 60 jaar, leidde tot een vermindering van het absolute risico van een CVA met ongeveer 3%.29 De onderzoeksduur bedroeg 5 jaar. Men moet dus 33 patiënten gedurende die termijn behandelen om één CVA te voorkomen.

Embolieën
Hartziekten, zoals atriumfibrilleren en klepgebreken, kunnen als emboliebron fungeren en aldus een herseninfarct veroorzaken. In een meta-analyse van onderzoeken bij patiënten met niet-reumatisch atriumfibrilleren, bleek dat acetylsalicylzuur vergeleken met placebo een niet-significante reductie gaf van het risico van een ischemisch CVA van 22% [95% BI = -1-39]. Voorts bleek dat orale anticoagulantia in vergelijking met placebo een reductie van het absolute risico gaven van 5,6%. De gemiddelde onderzoeksduur bedroeg 16 maanden, zodat men 18 patiënten gedurende die termijn moet behandelen om één CVA te voorkomen. In vergelijking met acetylsalicylzuur gaven orale anticoagulantia een RR-reductie van 40% [95% BI = 21-55].30

Uit klinische onderzoeken en patiënt-controle-onderzoeken bleek dat personen met niet-reumatisch atriumfibrilleren jonger dan 60 jaar en zonder additionele risicofactoren, geen verhoogd risico hebben van een CVA.30 Hetzelfde geldt voor persone met paroxismaal atriumfibrilleren.

Diabetes mellitus
Het relatieve risico van een CVA is bij patiënten met diabetes mellitus ongeveer tweemaal zo hoog als bij mensen zonder diabetes mellitus.31 Het is niet bekend of het strak reguleren van de bloedglucoseconcentratie leidt tot een afname van complicaties.

Roken
Het stoppen met roken brengt het bijna tweemaal verhoogde risico van een CVA in twee jaar tijd terug tot het niveau van niet-roken. Het voordeel neemt echter af naarmate de patiënt ouder is.32

Alcohol
Het langdurig gebruik van meer dan vier glazen alcohol per dag verhoogt het risico van een hersenbloeding en een subarachnoïdale bloeding in diverse populaties. Er is onvoldoende bewijs dat recent alcoholgebruik het risico van een herseninfarct of -bloeding zou verhogen. Deze uiteenlopende resultaten berusten vermoedelijk op verschillen in ras- of populatiekenmerken die in belangrijke mate het effect van alcoholgebruik bepalen.33

Lichaamsbeweging
Lichamelijke activiteit blijkt het risico van een beroerte te verminderen.34 Gebrek aan lichaamsbeweging zou het risico van een CVA verdubbelen.

Cholesterol
Tot op heden heeft er geen interventie-onderzoek plaatsgevonden dat zich richtte op cholesterolverlaging en het aantal CVA's als primaire uitkomstmaat had. Wel zijn meta-analysen verricht die uitkomsten van subgroepanalysen hebben samengevoegd. De meest recente hiervan omvatte drie gerandomiseerde onderzoeken met cholesterolsyntheseremmers en was gericht op primaire preventie. Er werd geconcludeerd dat een verlaging van het cholesterolgehalte een niet-significante vermindering van het absolute risico van een fataal of niet-fataal CVA gaf van 0,31%.35  De gemiddelde onderzoeksduur bedroeg 3,3 jaar. Men zou over een dergelijke periode ruim 333 mensen moeten behandelen om één CVA te voorkomen.

Voeding
Uit het Framingham-cohortonderzoek bleek dat bij mannen het dagelijks gebruik van groenten en fruit het risico van een CVA verminderde. Bij iedere toename met drie dagelijkse porties van gemiddeld 120 ml elk, nam het risico met 22% af (RR 0,78 [95% BI = 0,62-0,98]).36 In hetzelfde onderzoek bleek er bij mannen een negatieve associatie te bestaan tussen de inname van totaal vet, verzadigde vetten en enkelvoudig onverzadigde vetten, en het risico van een ischemisch CVA.37

Homocystinurie
Homocystinurie is een autosomaal recessief erfelijke aandoening, die naast skeletafwijkingen en mentale retardatie, een sterk verhoogd risico van diepe veneuze trombose en van een herseninfarct veroorzaakt. De heterozygote vorm komt bij 1 op de 70 mensen voor en gaat samen met een tienmaal groter risico van een herseninfarct.38 In een meta-analyse werden de resultaten samengevat van 12 onderzoeken naar de effecten van voedingssupplementen met foliumzuur, vitamine B12 of vitamine B6.39 Geconcludeerd werd dat, in westerse populaties, dieettoevoegingen van foliumzuur en vitamine B12 de serumconcentratie van homocysteïne met een vierde tot een derde verlaagden. Klinisch onderzoek zal echter moeten aantonen of een dergelijke afname ook het risico van vaatziekten vermindert.39

Bij secundaire preventie tracht men na een eerste herseninfarct het optreden van een tweede te voorkomen.

Herseninfarct/TIA zonder atriumfibrilleren
In een meta-analyse zijn de resultaten samengevat van 10 gerandomiseerde en placebogecontroleerde onderzoeken naar de behandeling van patiënten met cerebrale ischemie. Zij kregen verschillende doseringen acetylsalicylzuur: < 100 mg, 300-325 mg, > 900 mg. Het absolute risico van een herseninfarct of een myocardinfarct liep in de afzonderlijke onderzoeken in de placebogroep uiteen van 3,6% tot 15,7%. Het bleek dat acetylsalicylzuur na een TIA of niet-invaliderend herseninfarct van niet-cardiale oorsprong, het absolute risico van vasculaire aandoeningen verminderde met 1,3%. Er werden geen significante verschillen gezien tussen de verschillende doseringen.40 Men zou ongeveer 80 patiënten per jaar moeten behandelen om één vasculaire complicatie te voorkomen.

Er is slechts één onderzoek gepubliceerd waarin de bijwerkingen van equivalente doseringen acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium werden vergeleken. Hieruit bleek dat gastroduodenale bijwerkingen bij acetylsalicylzuur twee maal zo vaak voorkwamen.41 De betekenis van dit onderzoek is echter beperkt, aangezien het werd verricht bij gezonde vrijwilligers en het van korte duur was.

In een recente meta-analyse werd de combinatie van acetylsalicylzuur en dipyridamol vergeleken met acetylsalicylzuur als monotherapie ter secundaire preventie na een cerebrale ischemie. De combinatie verminderde het relatieve risico van vasculaire complicaties met 16% [95% BI = 5-26].42

In een open onderzoek werden 1.316 patiënten met een regelmatig hartritme, die in de voorafgaande zes maanden een TIA of een niet-invaliderend herseninfarct hadden gehad, gerandomiseerd over twee behandelingen: acetylsalicylzuur 30 mg per dag of orale anticoagulantia ('International Normalized Ratio' [INR] tussen 3,0 en 4,5).43 Het onderzoek werd voortijdig gestaakt vanwege een overmaat van ernstige bloedings-complicaties: 53 (27 intracranieel; 17 letaal) in de antistollingsgroep, tegen 6 (3 intracranieel; 1 letaal) in de acetylsalicylzuurgroep. De onderzoekers concludeerden dat een antistollingsbehandeling met een streefgebied van 3,0-4,5 INR niet veilig is bij deze categorie patiënten.43 In een recent gestart onderzoek bij patiënten met cerebrale ischemie, worden nu de effecten vergeleken van orale anticoagulantia (INR tussen 2,0 en 3,0), een combinatie van acetylsalicylzuur met dipyridamol, en acetylsalicylzuur als monotherapie.44

Van ticlopidine is bewezen dat het als secundaire preventie effectief is, maar het kan ernstige bijwerkingen geven, zoals leukopenie.45 Het middel is in Nederland niet geregistreerd, maar wel met een artsenverklaring verkrijgbaar.

In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek werd de werkzaamheid van clopidogrel vergeleken met acetylsalicylzuur bij patiënten met een recent CVA of myocardinfarct, of met perifeer vaatlijden. Na 1 tot 3 jaar bleek bij een 'intention to treat'-analyse, dat met clopidogrel een absoluut risico bestond van 5,3% om aan een hersen- of myocardinfarct te overlijden, terwijl dit met acetylsalicylzuur 5,8% bedroeg. De RR-reductie in het voordeel van clopidogrel bedroeg 8,7%, bij patiënten met een herseninfarct was dit 7,3%.46  In dit onderzoek bood clopidogrel slechts een marginaal betere bescherming dan acetylsalicylzuur.

Herseninfarct/TIA met atriumfibrilleren
Bij patiënten met niet-reumatisch atriumfibrilleren werden, na een TIA of een niet-invaliderend infarct, twee behandelingen vergeleken. Het absolute risico van een recidief herseninfarct bedroeg met cumarinepreparaten (INR tussen 2,0 en 4,5) 4% en met acetylsalicylzuur 10%. Dat betekende een risicovermindering van tweederde (OR 0,36 [95% BI = 0,22-0,58]). Een behandeling met cumarinen gedurende een jaar van 1.000 van dergelijke patiënten, leidt zodoende tot 60 minder recidief CVA's. Weliswaar was het totale aantal bloedingen in de cumarinegroep hoger (2,8% vs. 0,9% per jaar), maar deze waren niet intracerebraal gelokaliseerd.47 48

Cholesterol
Ook wat betreft de secundaire preventie bestaat er geen interventie-onderzoek naar het directe effect van een cholesterolverlaging op het aantal CVA's. Wel zijn meta-analysen verricht die de uitkomsten van een aantal subgroepanalysen hebben samengevoegd. De meest recente hiervan omvatte 11 gerandomiseerde onderzoeken met cholesterolsyntheseremmers en was gericht op secundaire preventie. Geconcludeerd werd dat een verlaging van het cholesterolgehalte het absolute risico van een fataal of niet-fataal recidief CVA met 1,4% verminderde.35 Vanwege de gemiddelde onderzoeksduur van 3,3 jaar, zou men dus ruim 72 patiënten gedurende die termijn moeten behandelen om één recidief CVA te voorkomen.

Er zijn geen onderzoeken verricht naar het effect van secundaire preventie bij patiënten die roken of die diabetes mellitus hebben.

Niet-medicamenteuze therapie
Bij patiënten die na een TIA of een niet-invaliderend CVA uitvalsverschijnselen hebben die wijzen op een stoornis in het stroomgebied van de arteria carotis interna, kan carotis-chirurgie worden overwogen. Daartoe mag er echter geen co-morbiditeit bestaan die voor een dergelijke operatieve ingreep een contra-indicatie vormt. Bij aanzienlijke vernauwingen (> 70%) kan de operatie het risico van blijvende uitval terugbrengen van 20% naar 10%.49 Globaal kan men stellen dat men 20 mensen moet opereren om twee herseninfarcten te voorkomen, waarbij men er één zal veroorzaken als gevolg van de ingreep.30 50 Carotis-chirurgie heeft dus maar een beperkte waarde bij de secundaire preventie.

 


Terug naar boven

Nieuwe behandelingsmogelijkheden van het herseninfarct lijken zich in de volgende eeuw aan te dienen op het terrein van de neuroprotectiva en van de thrombolytica. Het belang van een goede controle van bloeddruk, glucosebalans en zuurstofsaturatie in de acute fase van het herseninfarct, is op grond van pathofysiologische overwegingen aannemelijk. Klinisch onderzoek zal de waarde hiervan echter nog moeten aantonen. De behandelingsresultaten in een 'stroke-unit' zijn beter dan op een algemene ziekenhuisafdeling. Hopelijk zullen de resultaten van lopende onderzoeken in de nabije toekomst beter richting kunnen geven aan het verwijsbeleid van de huisarts.

De huidige situatie onderstreept het belang van preventie van het herseninfarct. Een derde van de CVA's hangt samen met hypertensie en een derde met roken, terwijl ook lichamelijke inactiviteit een belangrijk aandeel heeft. Van een primaire beïnvloeding van cardiovasculaire risicofactoren en van secundaire preventie, is duidelijk aangetoond dat ze effectief zijn. Voor de individuele patiënt zal het beleid van de arts gericht zijn op het geven van voorlichting over voeding en beweging, het bieden van hulp bij het stoppen met roken, het behandelen van hypertensie, het voorschrijven van trombocyten-aggregatieremmers of cumarinepreparaten (alleen bij atriumfibrilleren), en het nagaan of een indicatie voor carotisendarteriëctomie aanwezig is.

Stofnaam

Merknaam®

acetylsalicylzuur 

merkloos, div. fabr. (Cardio/Neuro), Aspirine (Protect), Aspro (Cardio/Neuro) 

carbasalaatcalcium 

merkloos, div. fabr. (Cardio), Ascal ('38'/Cardio) 

dipyridamol 

merkloos, div. fabr., Persantin 

insuline, gewoon 

Actrapid, HumaJect Regular, Humuline Regular, Isuhuman Infusat, Isuhuman Rapid, Velosulin 

rt-PA 

Actilyse 

streptokinase 

Kabikinase, Streptase 



  1. Ad hoc committee on cerebrovascular diseases. Classification and outline of cerebrovascular diseases III. Stroke 1990; 21: 637-676.
  2. Herman B, Leyten ACM, Luijk JH van, Frencken CW, Coul AA op de, Schulte BP. Epidemiology of stroke in Tilburg, the Netherlands. The population-based stroke incidence register: 2. Incidence, initial clinical picture and medical care, and three-week case fatality. Stroke 1982; 13: 629-634.
  3. Schuling J, Greidanus J. De acute fase van het cerebrovasculaire accident; kenmerken en beleid. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136: 420-425.
  4. Lodder J, Bouter LM. Toekomstige aantallen patiënten met een cerebrovasculair accident in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136: 425-428.
  5. Weir CJ, Murray GD, Adams FG, Muir KW, Grosset DG, Lees KR. Poor accuracy of stroke scoring systems for differential clinical diagnosis of intracranial haemorrhage and infarction. Lancet 1994; 344: 999-1002.
  6. Sandercock P, Molyneux A, Warlow C. Value of computed tomography in patients with stroke: Oxfordshire Community Stroke Project. Br Med J 1985; 290: 193-197.
  7. Koroshetz WJ, Moskowitz MA. Emerging treatments for stroke in humans. Trends Pharmacol Sci 1996; 17: 227-233.
  8. Silver B, Weber J, Fisher M. Medical therapy for ischemic stroke. Clin Neuropharmacol 1996; 19: 101-128.
  9. Pulsinelli W. Pathophysiology of acute ischaemic stroke. Lancet 1992; 339: 533-536.
  10. Langhorne P, Williams BO, Gilchrist W. Do stroke units save lives? Lancet 1993; 342: 395-398.
  11. Dennis M, Langhorne P. So stroke units save lives: where do we go from here? BMJ 1994; 309: 1273-1277.
  12. Stroke Unit Trialist's'Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997; 314: 1151-1159.
  13. Schuling J. Het cerebrovasculaire accident. Beloop en handelen van huisartsen. Hartbulletin 1994; 25: 222-228.
  14. The European Ad Hoc Consensus Group: European strategies for early intervention in stroke. A Report of an Ad Hoc Consensus Group Meeting. Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-324.
  15. Wahlgren NG, MacMahon DG, De Keyser J, Indredavik B, Ryman T. Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial (INWEST) of nimodipine in the treatment of acute ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis 1994; 4: 204-210.
  16. Powers WJ. Acute hypertension after stroke: the scientific basis for treatment decisions. Neurology 1993; 43: 461467.
  17. Wass CT, Lanier WL. Glucose modulation of ischemic brain injury: review and clinical recommendations. Mayo Clin Proc 1996; 71: 801-812.
  18. Weir CJ, Murray GD, Dyker AG, Lees KR. Is hyperglycaemia an independent predictor of poor outcome after acute stroke ? Results of a long-term follow up study. BMJ 1997; 314: 1303-1306.
  19. Reith J, Jørgensen HS, Pedersen PM, Nakayama H, Raaschou HO, Jeppesen LL et al. Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome. Lancet 1996; 347: 422-425.
  20. Nachtmann A, Siebler M, Rose G, Sitzer M, Steinmetz H. Cheyne-Stokes respiration in ischemic stroke. Neurology 1995; 45: 820-821.
  21. Gardlund B. Randomised, controlled trial of low-dose heparin for prevention of fatal pulmonary embolism in patients with infectious diseases. The Heparin Prophylaxis Study Group. Lancet 1996; 347: 1357-1361.
  22. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581-1587. 
  23. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, Kummer R von et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. JAMA 1995; 247: 1017-1025.
  24. Wardlaw JM, Warlow CP, Counsell C. Systematic review of evidence on thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke. Lancet 1997; 350: 607-614.
  25. Practice advisory: thrombolytic therapy for acute ischemic stroke--summary statement. Report of the Quality Standards Subcommittee of the Americain Academy of Neurology. Neurology 1996; 47: 835-839.
  26. Zoppo GJ del, Wagner S, Tagaya M. Trends and future developments in the pharmacological treatment of acute ischaemic stroke. Drugs 1997; 54: 9-38.
  27. Ueda K, Omae T. Risk factors for stroke and transient ischaemic attacks. In: Stroke. Oxford, 1993.
  28. Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2, short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827-838.
  29. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-3264.
  30. Barnett HJ, Eliasziw M, Meldrum HE. Drugs and surgery in the prevention of ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 332: 238-248.
  31. Mortel KF, Meyer JS, Sims PA, McClintic K. Diabetes mellitus as a risk factor for stroke. South Med J 1990; 83: 904-911.
  32. Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette-smoking and stroke. BMJ 1989; 298: 789-794.
  33. Camargo CA jr. Moderate alcohol consumption and stroke. The epidemiologic evidence. Stroke 1989; 20: 1611-1626.
  34. Herman B, Schmitz PI, Leyten AC, Luijk JH, Frenken CW, Coul AA op de et al. Multivariate logistic analysis of risk factors for stroke in Tilburg, The Netherlands. Am J Epidemiol 1983; 118: 514-525.
  35. Hebert PR, Gaziano JM, Chan KS, Hennekens CH. Cholesterol lowering with statin drugs, risk of stroke, and total mortality. An overview of randomized trials. JAMA 1997; 278: 313-321.
  36. Gillman MW, Cupples LA, Cagnon D, Posner BM, Ellison RC, Castelli WP et al. Protective effect of fruits and vegetables on development of stroke in men. JAMA 1995; 273: 1113-1117.
  37. Gillman MW, Cupples LA, Millen BE, Ellison RC, Wolf PA. Inverse association of dietary fat with development of ischemic stroke in men. JAMA 1997; 278; 2145-2150.
  38. Boers GH, Smals AG, Trijbels FJ, Fowler B, Bakkeren JA, Schoonderwaldt HC et al. Heterozygosity for homocystinuria in premature peripheral and cerebral occlusive arterial disease. N Engl J Med 1985; 313: 709-715.
  39. Homocysteine Lowering Trialists' Collaboration. Lowering blood homocysteine with folic acid based supplements: meta-analysis of randomised trials. BMJ 1998; 316: 894-989.
  40. Algra A, Gijn J van. Aspirin at any dose above 30 mg offers only modest protection after cerebral ischaemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 197-199.
  41. Murray FE, Hudson N, Atherton JC, Cole AT, Scheck F, Hawkey CJ. Comparison of effects of calcium carbasalate and aspirin on gastroduodenal mucosal damage in human volunteers. Gut 1996; 38: 11-14.
  42. Algra A, Koudstaal PJ, Gijn J van. Secundaire preventie na cerebrale ischemie: monotherapie met acetylsalicylzuur nog steeds de eerste keus? Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 277-280.
  43. Gorter JW. Preventieve behandeling van patiënten na niet-invaliderende cerebrale ischemie door vermoedelijk arteriële oorzaak: vergelijkend, gerandomiseerd onderzoek met intensieve antistollingstherapie of behandeling met acetylsalicylzuur. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 306-312.
  44. Gorter JW, Schrijver ELLM de, Algra A. Preventie van vasculaire complicaties na cerebrale ischemie door arteriële oorzaak; het ESPRIT-onderzoek: milde antistollingstherapie, combinatiebehandeling met acetylsalicylzuur plus dipyridamol of behandeling met alleen acetylsalicylzuur? Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 316-318.
  45. Hass WK, Easton JD, Adams HP jr, Pryse-Philips W, Molony BA, Anderson S et al. A randomized trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high-risk patients. Ticlopidine Aspirin Stroke Study Group. N Engl J Med 1989; 321: 501-507.
  46. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329-1339.
  47. Koudstaal PJ. Secondary prevention following stroke or transient ischaemic attack in patients with non-rheumatic atrial fibrillation: anticoagulant therapy versus control. In: Warlow C, Van Gijn J, Sandercock P (eds) Stroke Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews. [updated 04 March 1997] Available in The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 2. Oxford: Update Software; 1997.
  48. Koudstaal PJ. Secondary prevention following stroke or transient ischaemic attack in patients with non-rheumatic atrial fibrillation: anticoagulant therapy versus antiplatelet therapy. In: Warlow C, Van Gijn J, Sandercock P (eds). Stroke Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews.[updated 04 March 1997] Available in The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 2. Oxford: Update Software; 1997.
  49. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99 %) or with mild (0-29 %) carotid stenosis. Lancet 1991; 337: 1235-1243.
  50. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-453. 

Auteurs

  • dr J. Schuling, prof. dr J.H.A. de Keyser