Heeft de wijze van RAAS-remming invloed op cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met diabetes mellitus en hypertensie?

Achtergrond. Algemeen wordt aanbevolen om patiënten met diabetes mellitus en hypertensie te behandelen met een ACE-remmer of, bij bijwerkingen of intolerantie, met een angiotensine II-antagonist. Beide remmen het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) door remming van het enzym angiotensine II, maar op verschillende wijzen, zodat een verschil in klinische uitkomsten mogelijk is. In een recente meta-analyse naar het mortaliteitsreducerende effect van RAAS-remmers bij patiënten met hypertensie bleek dat ACE-remmers daarop een statistisch significant effect hadden, terwijl angiotensine II-antagonisten dat niet hadden.1
De vraag is of dit ook zo is bij patiënten met diabetes mellitus en hypertensie. Omdat direct vergelijkend onderzoek ontbreekt, benaderden onderzoekers deze vraagstelling met een tweetal meta-analysen van de effecten van ACE-remmers en angiotensine II-antagonisten afzonderlijk, versus placebo of andere (antihypertensieve) medicatie op de incidentie van de totale sterfte, de cardiovasculaire sterfte en cardiovasculaire incidenten.2

Methode. Alle gerandomiseerde onderzoeken met de duur van minstens één jaar die betrekking hebben op deze vraagstelling, werden geselecteerd. Vervolgens werden zij per onderzoek geselecteerd op de rapportage van de uitkomsten en op kwaliteit, en vervolgens geanalyseerd.

Resultaat. 35 onderzoeken met 56.444 patiënten werden geselecteerd. Daarvan waren er 23 onderzoeken (32.827 pat.) waarin een ACE-remmer werd vergeleken met een ander middel (12 ond.) of met een placebo of geen behandeling (11 ond.). In 13 onderzoeken met 23.867 patiënten werd een angiotensine II-antagonist met een ander middel (3 ond.) vergeleken of met een placebo (10 ond.).
Vergeleken met de controlebehandelingen was er door ACE-remming een significante vermindering van de totale sterfte met 13% (relatief risico RR 0,87 [95%BI=0,78-0,98]), in cardiovasculaire sterfte met 17% (0,83 [0,70-0,99]) en in grote cardiovasculaire incidenten met 14% (0,86 [0,77-0,95]), waaronder hartinfarct met 21% (0,79 [0,65-0,9]5) en hartfalen met 19% (0,81 [0,71-0,93]).
Behandeling met angiotensine II-antagonisten had geen significant effect op de totale sterfte, evenmin op de cardiovasculaire sterfte en grote cardiovasculaire incidenten met uitzondering van een gunstig effect op hartfalen (RR 0,70 [0,59-0,82]). Beide vormen van RAAS-remming hadden geen effect op het beroerterisico.
Met multivariate analyse die alleen toepasbaar was bij het grotere aantal onderzoeken met ACE-remmers, vond men dat het gunstige effect van ACE-remming op de totale en de cardiovasculaire sterfte niet-significant samenhangt met onder meer de uitgangswaarde van de bloeddruk, de aanwezigheid van proteïnurie, met een specifieke ACE-remmer of met het type diabetes mellitus.
Conclusie onderzoekers. ACE-remmers verminderen de sterfte en het aantal grote cardiovasculaire incidenten bij patiënten met diabetes mellitus, terwijl angiotensine II-antagonisten deze uitkomsten niet-significant beïnvloeden. Derhalve zou ACE-remming de eerstelijnsbehandeling dienen te zijn ter vermindering van sterfte en ziektelast in deze populatie.

Plaatsbepaling
Dit artikel betreft twee meta-analysen van het onderzoek naar de twee vormen van RAAS-remming bij patiënten met diabetes mellitus en hypertensie. De uitkomsten ondersteunen dat er verschil is in cardioprotectieve werkzaamheid tussen de twee vormen van RAAS-remming. Een mogelijk biologische oorzaak daarvan zou gelegen kunnen zijn in de remming van de bradykinine-afbraak die wel bij ACE-remmers voorkomt maar niet bij angiotensine II-antagonisten.
De uitkomsten van deze meta-analysen ondersteunen de aanbevelingen in diverse richtlijnen om bij de keuze voor een RAAS-remmer in de behandeling van patiënten met diabetes mellitus en hypertensie de voorkeur te geven aan een ACE-remmer en pas bij bijwerkingen of intolerantie over te stappen op een angiotensine II-antagonist. Uiteraard is de eerstekeuzebehandeling bij diabetes mellitus nog steeds een thiazidediureticum (Gebu 2005; 39: 13-24).3 De langere ervaring met en de over het algemeen lagere kosten van de ACE-remmers in vergelijking met de angiotensine II-antagonisten ondersteunen deze aanbeveling verder.


Literatuurreferenties
1.
Vark LC van, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158.998 patients. Eur Heart J 2012; 33: 2088-2097.
2. Cheng J, et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus. A meta-analysis. JAMA Intern Med 2014; 174: 773-785.
3. NHG-Standaard ’Cardiovasculair risicomanagement’ (eerste herziening). Huisarts Wet 2012; 55: 14-28.

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst