Hartaanval door calcium?

Achtergrond. 'Hartaanval door calcium', de titel van een referaat in Medisch Contact, heeft onrust veroorzaakt bij artsen, apothekers en patiënten.1 Het betrof hier een nadere subanalyse van een in het British Medical Journal gepubliceerd gerandomiseerd onderzoek naar het effect van calciumsuppletie op botdichtheid en incidentie van botbreuken. De Nieuw-Zeelandse onderzoeksgroep hoopte hun gegevens ook te gebruiken om een vermoed gunstig effect van calcium op cardiovasculaire ziekten te bewijzen.2

Methode. De 1.471 gezonde postmenopauzale vrouwen (gem. 74 jaar), die niet voor osteoporose werden behandeld, werden gerandomiseerd naar twee groepen die dagelijks één gram calcium of placebo kregen. Vrouwen met lage vitamine D-concentraties werden uitgesloten.

Resultaat. Na vijf jaar waren er in de calciumgroep door 31 vrouwen 45 hartinfarcten gerapporteerd en in de placebogroep door 14 vrouwen 19 hartinfarcten, een significant verschil (RR 2,24 [95%BI=1,20-4,17]). Ook het samengestelde eindpunt van gemelde hartinfarcten, beroerten of plotseling overlijden was significant frequenter in de calciumgroep. Na verificatie van de diagnose en een speurtocht in de landelijke ziekteregisters naar door deelneemsters niet gemelde gevallen, was voor alle eindpunten geen significant verhoogd risico te vinden bij calciumgebruiksters, maar wel een zogenoemde trend. Opmerkelijk was de lage therapietrouw: ongeveer 45% van de deelneemsters staakte het innemen voor het einde van het onderzoek.

Conclusie onderzoekers. Anders dan de onderzoekers hadden verwacht, bleek calciumsuppletie bij gezonde postmenopauzale vrouwen geassocieerd met een tendens naar meer cardiovasculaire incidenten. Dit mogelijke nadeel zou moeten worden afgewogen tegen een bewezen voordeel voor de botten.

Plaatsbepaling

Dit onderzoek is niet onweersproken gebleven.3 4 Van alle kanten is gewezen op methodologische tekortkomingen. Er waren verschillen tussen beide groepen in het cardiovasculaire uitgangsrisico waarvoor niet was gecorrigeerd (roken) en er ontbraken gegevens over andere mogelijk verstorende factoren, zoals NSAID's en hormoonsuppletie. Er bestond onzekerheid of de steekproef voor de onderzoeksvraag groot genoeg was (statistische 'power' ofwel zeggingskracht) en bovendien ontbrak verdere controle van vitamine D-concentraties, wat wenselijk is omdat tekorten sterk zijn geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. Voorts kan ook uit een geplande secundaire analyse geen zekere conclusie worden getrokken en zijn de uitkomsten daarvan alleen te gebruiken als hypothese. De gevonden 'upward trend' was bovendien niet statistisch significant en daarom niet bruikbaar voor 'evidence based medicine'.
In enkele andere onderzoeken werd de genoemde vraagstelling ook onderzocht. In het grote (n=36.282) 'Woman's Health Initiative' (WHI)-onderzoek had zeven jaar aanvulling met één gram calcium en 400 IU vitamine D bij gezonde postmenopauzale vrouwen (gem. 62 jaar) geen invloed op cardiovasculaire ziekte (tevoren omschreven secundaire uitkomstmaat).5 De lage therapietrouw en het hoge percentage gebruiksters van oestrogeen waren hier punten van kritiek. In een recent gepubliceerd onderzoek waarbij 1.179 vrouwen (gem. 67 jaar) werden gerandomiseerd naar drie groepen die vier jaar lang respectievelijk 1,5 gram calcium, 1,5 gram calcium plus vitamine D, of placebo kregen, werd bij secundaire analyse evenmin een toename van het cardiovasculaire risico gevonden.4
Concluderend kan het verhoogde aantal incidenten (vooral hartinfarcten) in het gerefereerde onderzoek aan toeval worden toegeschreven en kunnen de uitkomsten in ieder geval niet gelden voor gebruiksters van calcium in het algemeen. Er is dan ook op dit moment geen reden om af te wijken van de bestaande richtlijnen.