Gordelroosvaccin voor ouderen?

In 2019 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd om een gordelroosvaccinatie op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma voor mensen van 60 jaar. Ook mensen die op het moment van invoering al ouder zijn dan 60 jaar zouden in aanmerking komen voor vaccinatie. Het advies kwam tot stand na toetsing aan criteria die door de Gezondheidsraad zijn opgesteld om te beoordelen of een vaccinatie geschikt is voor opname in het Rijksvaccinatieprogramma. Het gaat daarbij onder meer over werkzaamheid en bijwerkingen van een vaccin, de ziektelast wanneer de vaccinatie niet wordt uitgevoerd en de kosteneffectiviteit.

Eerder advies

In 2016 adviseerde de Gezondheidsraad nog negatief over vaccinatie ter preventie van gordelroos. Dit kwam omdat het destijds beschikbare vaccin bestaande uit levende verzwakte virusdeeltjes (Zostavax®) een beperkte werkzaamheid en beschermingsduur had en onveilig leek voor de belangrijkste risicogroep, namelijk mensen met immuundeficiëntie. Toen er in 2018 een nieuw gordelroosvaccin op de markt kwam, een recombinant glycoproteïne E-vaccin (Shingrix®) zonder levend virus, werd opnieuw advies van de Gezondheidsraad gevraagd, ditmaal gevolgd door een positieve reactie.¹

Het varicella-zostervirus (VZV) (ofwel herpes-simplexvirus type 3) veroorzaakt twee verschillende ziekten, waterpokken en gordelroos. Vrijwel alle kinderen maken de primaire infectie met waterpokken (varicella) door. Op latere leeftijd kan het virus reactiveren en ontstaat een secundaire infectie: gordelroos (herpes zoster).

Primaire infectie: de waterpokken

Waterpokken wordt gekenmerkt door vesiculaire laesies in verschillende stadia van ontwikkeling, vooral in het gezicht en op de romp, en minder op de ledematen. Waterpokken op kinderleeftijd kan vervelend zijn, maar is vrijwel altijd een onschuldige aandoening. Na infectie blijft het virus latent aanwezig in sensorische ganglia. 

Secundaire infectie: gordelroos

Opleving van het virus wordt meestal voorkomen door het immuunsysteem. Waarschijnlijk is T-cel-gemedieerde immuniteit hierbij het belangrijkst. Vanaf de leeftijd van ongeveer 50 jaar neemt de werking van het immuunsysteem af (immunosenescentie) en neemt de kans op gordelroos toe. Mensen die om een andere reden een gebrekkige of met medicatie onderdrukte (cellulaire) immuunrespons hebben (immuungecompromitteerde volwassenen) hebben een sterk verhoogde kans op gordelroos.

Klachten bij gordelroos

Klachten bij gordelroos worden gekenmerkt door pijnlijke vesiculaire erupties, die zich meestal beperken tot een segmentaal huidgebied (dermatoom) op één zijde van het lichaam. Soms zijn er meerdere dermatomen aangedaan. De blaasjes drogen binnen enkele weken op, maar in ongeveer 1 op de 5 gevallen ontstaat postherpetische neuralgie. Postherpetische neuralgie is continu aanwezige scherpe, brandende pijn die maanden kan aanhouden in het gebied waar eerder de huiduitslag zat. Postherpetische neuralgie is moeilijk te behandelen. Het effect van antivirale middelen op postherpetische neuralgie is twijfelachtig en zij moeten kort na het ontstaan van de klachten worden toegediend. Centraal bij de behandeling staan pijnstillers (zie Achtergrondinformatie).

De Gezondheidsraad gebruikt een aantal criteria om te toetsen of een vaccinatie in aanmerking zou moeten komen voor opname in het Rijksvaccinatieprogramma. De toetsing van de gordelroosvaccinatie aan deze criteria wordt hieronder besproken.¹

Ernst en omvang van de ziektelast

De totale ziektelast als gevolg van gordelroos is relatief laag vergeleken met andere infectieziekten, onder meer vanwege de lage sterftekans. Het jaarlijkse verlies aan gezonde levensjaren als gevolg van gordelroos wordt voor Nederland geschat op 942 DALY 's ('disability-adjusted life years'), terwijl bijvoorbeeld dit verlies door pneumokokkenziekte op 37.233 DALY's en door influenza op 7.941 DALY's wordt geschat. Het Nivel (Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg) geeft voor de jaarlijkse incidentie (http://www.minerva-ebm.be/Results/Glossary/1471) van gordelroos 520 per 100.000 personen aan.¹ De incidentie neemt sterk toe vanaf een leeftijd van 50 jaar door verminderde cellulaire immuniteit. Bij 60- tot 64-jarigen is de incidentie 800 per 100.000, bij 70- tot 74-jarigen ongeveer 1.100 per 100.000 en bij 80- tot 84-jarigen 1.400 per 100.000. Een Nederlands observationeel onderzoek bericht over de incidentie van postherpetische neuralgie. Van de 661 patiënten ouder dan 50 jaar met gordelroos heeft 19% na een maand nog pijnklachten (gedefinieerd als een score van meer dan 3 op een 10-puntsschaal), en na 3 maanden nog 7%. Patiënten ouder dan 60 jaar hebben een grotere kans op ernstige pijnklachten.²

Werkzaamheid van de vaccinatie

De werkzaamheid van het recombinant vaccin tegen gordelroos werd onderzocht in twee studies met 29.311 relatief gezonde deelnemers, respectievelijk ouder dan 50 jaar en ouder dan 70 jaar. De effectiviteit was gedefinieerd als (1-RR) x 100%, waarbij RR de ratio is van de incidentie van gordelroos bij gordelroosvaccinatie en de incidentie van gordelroos bij placebo. De gecombineerde effectiviteit uit de twee onderzoeken was 91,3% (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 86,8 tot 94,5) bij mensen ouder dan 70 jaar na een studieduur van bijna 4 jaar.³ Bij ouderen van 50 tot 60 jaar en van 60 tot 70 jaar was de effectiviteit respectievelijk 96.6% (95%BI 89,6 tot 99,3) en 97.4% (95%BI 90,1 tot 99,7).⁴ De effectiviteit bij mensen ouder dan 70 jaar nam niet af bij hogere leeftijd: 91,3% (70-79 jaar) en 91,4% (> 80 jaar). De effectiviteit nam beperkt af in de tijd na vaccinatie tot 87,9% in het vierde jaar.³ 

De effectiviteit van het vaccin bij de preventie van postherpetische neuralgie bij deelnemers ouder dan 50 jaar was 91,2% (95%BI 75,9 tot 97,7%) en bij deelnemers ouder dan 70 jaar 88,8% (95%BI 68,7 tot 97,1%).³

Er is beperkt onderzoek beschikbaar over vaccinatie van immuungecompromitteerde volwassenen (zie Achtergrondinformatie). De Gezondheidsraad acht het vaccin, dat geen levend virus bevat, veilig voor deze categorie patiënten.¹

Bijwerkingen van de vaccinatie

In de onderzoeken naar de werkzaamheid van het gordelroosvaccin, was bij de deelnemers in de gevaccineerde groep niet vaker dan in de controlegroep sprake van ernstige bijwerkingen, immuunstoornissen of overlijden. Kortdurende reacties, zowel lokale ontstekingsreacties als systemische bijwerkingen zoals hoofdpijn, spierpijn, koorts en vermoeidheid, waren frequenter bij gevaccineerden. 17% van de gevaccineerden had, gedurende ten hoogste enkele dagen, bijwerkingen die het dagelijks functioneren belemmerden.⁴

Aanvaardbaarheid van de vaccinatie

95,6% van de deelnemers in de gevaccineerde groep kwam terug voor de tweede dosis, hetgeen volgens de Gezondheidsraad suggereert dat zij de bijwerkingen acceptabel vonden. De gezondheidswinst weegt naar de mening van de Gezondheidsraad op tegen de bijwerkingen. Dat geldt volgens de Gezondheidsraad ook voor immuungecompromitteerde ouderen, die wegens hogere kans op gordelroos meer baat zouden kunnen hebben bij vaccinatie.¹

Doelmatigheid van de vaccinatie

Volgens de Gezondheidsraad is vaccinatie tegen gordelroos alleen doelmatig bij een lagere prijs dan de in het rapport genoemde prijs van € 226 voor een volledige vaccinatie. De kosteneffectiviteit voor vaccinatie van ouderen met het nieuwe vaccin is het hoogst voor de leeftijdsgroep tussen de 60 en 70 jaar, maar is met de genoemde prijs ongunstig. Voor preventieve interventies zoals vaccinatie wordt uitgegaan van een kosteneffectiviteitsratio van € 20.000 per QALY  (‘quality-adjusted life year’). De kosteneffectiviteitsratio die het verschil aangeeft tussen de kosten van een interventie en niets doen, gedeeld door het verschil in effecten, ligt rond de € 42.000 per QALY voor de vaccinatie (zie Achtergrondinformatie kosteneffectiviteit). Deze berekening is uitgevoerd met de door de Gezondheidsraad genoemde prijs van € 226 voor een volledige vaccinatie (twee doses). Vaccineren bij 60 jaar voorkomt meer ziektegevallen en heeft een gunstigere kosteneffectiviteitsratio dan vaccineren bij 70 jaar. Dit geldt tenzij uit nieuw onderzoek zou blijken dat na jaren alsnog een revaccinatie nodig is.¹

Implementatie

De groep die volgens de criteria van de Gezondheidsraad voor vaccinatie in aanmerking zou komen, is zeer groot. Er moet nog worden bepaald hoe de vaccinatie zal worden uitgevoerd en bij welke organisatie de uitvoering zal komen te liggen. De gordelroosvaccinatie kan in de tussentijd beschouwd worden als een 'geïndiceerde preventie', bijvoorbeeld voorafgaand aan een behandeling die de immuniteit van een patiënt kan verstoren. Dit zal voorlopig vooral een keuze blijven van goed geïnformeerde individuen en geen grootschalige vaccinatie.¹

De Gezondheidsraad adviseert positief over het vaccineren van ouderen via het Rijksvaccinatieprogramma omdat de ziektelast, vooral door de postherpetische neuralgie, als aanzienlijk wordt beoordeeld. Er zijn echter kanttekeningen te plaatsen bij dit advies.

Vaccinatie op dit moment niet kosteneffectief

De kosteneffectiviteit van de vaccinatie zou de gehanteerde referentiewaarde van € 20.000 per QALY niet moeten overschrijden. Dit geldt vooral omdat er geen bedreiging is van de volksgezondheid en het maatschappelijk leven, en er een zeer gering risico is op besmetting van anderen. Of prioriteit moet worden gegeven aan de meest doelmatige groep, volwassenen vanaf 60 jaar, of juist aan de meer vatbare oudere leeftijdsgroepen, is nog onbeslist.

Urgent belang ontbreekt

Omdat er geen urgent volksgezondheidsbelang in het geding is, maar slechts een individueel belang, ligt overheidssteun niet voor de hand. De nieuwe gordelroosvaccinatie zou daarom niet in aanmerking moeten komen voor opname in een publiek programma. 

Patiënten met immuniteitsproblemen

Het vaccin is beperkt onderzocht voor immuungecompromitteerde volwassenen vanaf 18 jaar, zoals ter voorbereiding voor een nier- of autologe beenmergtransplantatie (zie Achtergrondinformatie). Zeer onlangs (23 juli 2020) heeft de Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) van het EMA (European Medicines Agency) een ‘positive opinion’ gepubliceerd ten aanzien van verruiming van de indicatie. Het vaccin zal ook worden geregistreerd voor de preventie van herpes zoster en postherpetische neuralgie bij volwassenen van 18 jaar en ouder met een verhoogd risico op herpes zoster. Deze uitbreiding is echter nog niet in de registratietekst opgenomen, en er is nog niet bekend op welke gronden de goedkeuring is verleend.⁵

Number Needed to Vaccinate voor postherpetische neuralgie

Naar analogie van het number needed to treat (NNT, http://www.minerva-ebm.be/Results/Glossary/1578), kan ook het number needed to vaccinate (NNV, http://www.minerva-ebm.be/Results/Glossary/1579) worden berekend.⁶ De NNV kan worden berekend uit de gecombineerde resultaten van deelnemers ouder dan 50 jaar en deelnemers ouder dan 70 jaar.³ Uit deze cijfers blijkt dat om gedurende 4 jaar één geval van postherpetische neuralgie te voorkomen, het nodig is om 334 mensen ouder dan 50 jaar of 261 mensen ouder dan 70 jaar te vaccineren.

De hoeveelheid gevallen van postherpetische neuralgie die kan worden voorkomen is klein ten opzichte van de totale groep die zou moeten worden gevaccineerd. Dit komt doordat de absolute risicoreductie klein is, ondanks de hoge relatieve risicoreductie van circa 90%. Dit verklaart ook de ongunstige kosteneffectiviteitsratio per QALY, berekend in het rapport van de Gezondheidsraad.¹ Ter vergelijking, het NNV voor geïnactiveerd influenzavaccin bij gezonde volwassenen is 71 volgens een recent Cochrane-review.⁷

Vaccins

Er zijn twee vaccins geregistreerd voor de preventie van gordelroos en postherpetische neuralgie, evenals een vaccin voor de preventie van waterpokken. Het gordelroosvaccin versterkt de specifieke T-cel-gemedieerde immuniteit tegen het varicella-zostervirus, waardoor wordt voorkomen dat het virus reactiveert.⁸

Recombinant vaccin

Het nieuwe recombinant vaccin Shingrix® van GSK bevat varicella-zostervirus-glycoproteïne E-antigeen. Shingrix® is geregistreerd voor: “de preventie van herpes zoster en postherpetische neuralgie bij volwassenen van 50 jaar of ouder”. Deze registratie wordt op korte termijn uitgebreid met volwassenen van 18 jaar en ouder met een verhoogd risico op herpes zoster.⁵ De primaire vaccinatie bestaat uit twee intramusculaire injecties met een tussentijd van 2 tot 6 maanden. Het is nog onbekend of na verloop van tijd een extra vaccinatie nodig is. Het vaccin is geregistreerd in Europa. Het vaccin wordt gereconstitueerd met een ‘ASO1_b’- adjuvanssuspensie.⁹ De bedoeling van toevoeging van dit adjuvans is de immunogeniteit van het vaccin te verhogen.¹⁰ De vaccinaties zijn op dit moment te verkrijgen via specifieke vaccinatiecentra (www.vaccinatiecentrum.nl). Zij hanteren een prijs van € 207,50 per enkele injectie. Het vaccin is ook bij de groothandel te bestellen en via de huisarts toe te dienen. De vergoedingsprijs is € 160,60 per stuk.¹¹

Vaccin met levend verzwakt virus

Zostavax® van MSD bevat humaan levend verzwakt varicella-zostervirus. Het is geregistreerd voor: “de preventie van herpes zoster (gordelroos) en postherpetische neuralgie (PHN) door herpes zoster”. De primaire vaccinatie bestaat uit 1 dosis intramusculair of subcutaan toegediend. Het is nog onbekend of na verloop van tijd een extra vaccinatie nodig is. Het vaccin is gecontra-indiceerd voor immuungecompromitteerde patiënten.¹² Het vaccin is geregistreerd in Europa en is in Nederland op recept verkrijgbaar. De vergoedingsprijs is € 136,36 per stuk.¹¹

Waterpokkenvaccin

Er is ook een waterpokkenvaccin van MSD (Provarivax®). Dit vaccin is geïndiceerd voor de vaccinatie tegen waterpokken bij personen vanaf 12 maanden. Waterpokkenvaccin bevat levend verzwakt varicella-zostervirus van de Oka/Merck-stam. Het waterpokkenvaccin bevat een veel lagere dosering antigenen dan het gordelroosvaccin dat immers is bedoeld om reactivatie van varicella-zostervirus te voorkomen.¹³

Complicaties van gordelroos

Bij een groot deel van de patiënten met gordelroos verdwijnt de gordelroos na verloop van tijd. De blaasjes drogen meestal binnen 7 tot 10 dagen in. Zolang de blaasjes nog niet zijn ingedroogd, is het blaasjesvocht besmettelijk voor mensen die nog geen waterpokken hebben gehad. De meest voorkomende complicatie is postherpetische neuralgie, pijn die aan blijft houden nadat de blaasjes zijn verdwenen. 4% van de 60- tot 70-jarigen, die gordelroos hebben gehad, houdt langer dan 12 maanden last van pijn. Bij mensen ouder dan 70 jaar is dit 15%. Risicofactoren voor postherpetische neuralgie zijn:

• prodromale pijn
• ernstige acute pijn
• uitgebreide huiduitslag
• hogere leeftijd
• betrokkenheid van de N. ophthalmicus

Andere complicaties zijn een bacteriële huidinfectie (2,3%), oculaire complicaties (1,6%), motorische neuropathie (0,9%), meningitis (0,5%) en gehoorschade (0,2%) bij herpes oticus. Bij herpes zoster ophthalmicus ontstaan blaasjes en roodheid in het verzorgingsgebied van de nervus ophthalmicus, waarbij in 50 tot 60% van de gevallen ook het oog betrokken is. Herpes zoster ophthalmicus of overlijden door gegeneraliseerde herpes zoster zijn zeldzaam. Bij mensen met een gezond immuunsysteem versterkt een gordelroosinfectie de specifieke cellulaire immuniteit en ontstaan geen recidieven meer.¹⁴ 

Behandeling van postherpetische neuralgie

Centraal bij de behandeling van postherpetische neuralgie staat vermindering van de pijnklachten. De pijn kan in eerste instantie worden behandeld met analgetica volgens de NHG-Standaard Pijn (onderdeel neuropathische pijn). Het advies is geen NSAID’s te gebruiken tijdens de infectie omdat dit mogelijk huidcomplicaties kan geven.¹⁵

Zo nodig valt verwijzing naar een pijnpoli te overwegen voor zenuwblokkade.
Antivirale middelen worden voorgeschreven bij gordelroos in het gelaat, ongeacht leeftijd en ernst van de klachten, omdat er in het gelaat een hoger risico bestaat op oogcomplicaties.^14,15

Onderzoek bij immuungecompromitteerde patiënten

Naast onderzoek met gezonde personen, is er ook, beperkt, onderzoek gedaan naar vaccinatie met het recombinant vaccin bij immuungecompromitteerde patiënten. In een gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek bij hiv-patiënten (n=123) die antiretrovirale therapie ondergingen, werd de immunogeniteit van het recombinant vaccin onderzocht.¹⁶ Uit dit onderzoek bleek dat een drievoudige dosis van het vaccin de antigeenspecifieke cellulaire en humorale immuunrespons bij hiv-patiënten voor minstens een jaar stimuleert. Daarnaast is het recombinant vaccin ook onderzocht bij personen die een autologe hematopoëtische stamceltransplantatie hebben ondergaan (n=121).¹⁷ Uit de resultaten van dit gerandomiseerde onderzoek bleek dat het recombinant vaccin voldoende immunogeniteit gaf voor een jaar bescherming. Een drievoudige dosis was meer immunogeen dan een tweevoudige dosis.

Kosteneffectiviteit

Recent is een Nederlands onderzoek gepubliceerd naar kosteneffectiviteit van vaccinatie tegen gordelroos. Dit onderzoek concludeert dat de prijs voor volledige vaccinatie maximaal € 109 per serie (twee doses) mag zijn, wil de bij vaccins gebruikelijke kosteneffectiviteitsratio van € 20.000/QALY niet worden overschreden. Hieruit hebben de auteurs afgeleid dat bij de door de Gezondheidsraad gehanteerde vergoedingsprijs (ongeveer € 226 voor twee doses) de vaccinatie een kosteneffectiviteitsratio van € 41.871/QALY heeft.¹⁸ De werkelijke kostprijs blijkt inmiddels nog aanzienlijk hoger te zijn (inkoopprijs € 160,60 per stuk).¹¹