Glycopyrronium

In deze rubriek worden geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht, of als er sprake is van een uitbreiding van de indicatie. De plaatsbepaling kan meestal slechts voorlopig zijn, omdat nog relatief weinig bekend is over de werkzaamheid en bijwerkingen. Wanneer nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven, komen wij op de eerste bespreking terug. In Gebu 2010; 44: 61-64 is de betekenis van de pilwaarderingen nader toegelicht.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de G-Standaard van de Z-Index (via KNMP Kennisbank online) van april 2013, vergoedingsprijzen excl. BTW (€), tenzij anders wordt vermeld.

Pilwaarderingen

Seebri Breezhaler® (Novartis)
Inhalatiepoeder 50 µg in harde capsule
onderhoudsbehandeling COPD

Glycopyrronium (Seebri®) is geregistreerd ’als onderhoudstherapie voor bronchodilatatie om symptomen te verlichten bij volwassen patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD)’.1 Een capsule bevat 63 µg glycopyrroniumbromide (Seebri®) (overeenkomend met 50 ?g glycopyrronium) en bij inhalatie verlaat 44 µg glycopyrronium het mondstuk van de inhalator (Breezhaler®). In dit artikel wordt de term glycopyrronium gebruikt, hetgeen verwijst naar glycopyrroniumbromide. Het middel wordt eenmaal daags toegediend.

Werkingsmechanisme. Glycopyrronium is een langwerkende muscarinereceptorantagonist (een parasympathicolyticum, ook wel anticholinergicum). Bij inhalatie werkt het middel als een bronchodilatator door de bronchusvernauwende werking van acetylcholine op de gladde spiercellen van de luchtwegen te blokkeren.2
Klinisch onderzoek. Er zijn ten tijde van de registratie twee gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken naar de werkzaamheid van glycopyrronium bij patiënten met COPD gepubliceerd: een vergelijkend onderzoek met tiotropium3 en een placebogecontroleerd onderzoek4. In het eerste onderzoek werd de werkzaamheid van glycopyrronium bij 1.066 patiënten met COPD gedurende 52 weken dubbelblind vergeleken met placebo en niet-geblindeerd met tiotropium (Spiriva Handihaler®).3 Het betrof poliklinische patiënten, ouder dan 40 jaar, met een geforceerd expiratoir volume in één seconde (FEV1) kleiner dan 80% van de voorspelde waarde. De patiënten hadden volgens de indeling van het ’Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease’ (GOLD) een matig-ernstige (stadium II: (FEV1) 50-80%) vorm van COPD (64%) of een ernstige vorm (stadium III: (FEV1) 30-50% van de voorspelde waarde) (35%). Het primaire eindpunt was de verandering in prebronchodilatoire (FEV1) na 12 weken. 810 patiënten (76%) maakten het onderzoek af. Het resultaat toonde dat de dal-(FEV1) bij patiënten die glycopyrronium hadden gebruikt significant was toegenomen in vergelijking met placebo (97 ml). De (FEV1) van patiënten die tiotropium hadden gebruikt was eveneens significant toegenomen in vergelijking met placebo (83 ml). Een aantal secundaire uitkomstmaten, zoals dyspneu en kwaliteit van leven, waren met glycopyrronium significant verbeterd in vergelijking met placebo. Het risico op exacerbaties was significant verminderd met 34%. Voor alle uitkomstmaten waren de verschillen tussen glycopyrronium versus placebo en die tussen tiotropium versus placebo vergelijkbaar.3

Het tweede onderzoek is vergelijkbaar met het hierboven besproken onderzoek.4 Hierin werden 822 patiënten gerandomiseerd en gedurende 26 weken gevolgd. De primaire uitkomstmaat na 12 weken toonde dat de (FEV1) bij patiënten die glycopyrronium hadden gebruikt significant meer was toegenomen in vergelijking met placebo (108 ml). De resultaten op een aantal secundaire uitkomstmaten, zoals dyspneu, kwaliteit van leven en exacerbaties, waren met glycopyrronium significant verbeterd in vergelijking met placebo.4
Van de aan de registratieautoriteit aangeboden onderzoeksgegevens zijn inmiddels twee andere onderzoeken gepubliceerd.5 6 Het betreft een onderzoek met 108 patiënten waarin het effect van glycopyrronium op het verbeteren van de inspanningstolerantie is onderzocht.5 Gezien de korte duur van dat onderzoek, drie weken, wordt dit niet besproken. In een ander onderzoek met 82 patiënten zijn de hanteerbaarheid en depositie-eigenschappen van twee inhalatoren vergeleken.6 Omdat dit onderzoek geen klinische eindpunten had, wordt het niet besproken.
Bijwerkingen. Volgens de productinformatie komen de volgende bijwerkingen vaak (1-10%) voor: nasofaryngitis, slapeloosheid, droge mond en gastro-enteritis.1 Hoofdpijn en urineweginfectie komen vaak voor bij ouderen (>75 jr.).
Contra- indicaties en interacties. Glycopyrronium is niet geïndiceerd voor de initiële behandeling van acute episoden van bronchospasme.2 Door de anticholinerge werking dient het middel met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met geslotenkamerhoekglaucoom of urineretentie. De plasmaconcentratie van glycopyrronium kan stijgen bij een verminderde nierfunctie. Bij patiënten met een ernstige nierinsufficiëntie wordt geadviseerd glycopyrronium alleen te gebruiken als de verwachte voordelen opwegen tegen het mogelijke risico. Anticholinerge geneesmiddelen voor inhalatie kunnen inhalatie-geïnduceerde bronchospasmen veroorzaken.2 Het gelijktijdige gebruik van glycopyrronium en andere anticholinerge geneesmiddelen is niet onderzocht en wordt niet aanbevolen.1 2

Plaatsbepaling
Het gepubliceerde gerandomiseerde onderzoek met glycopyrronium bij patiënten met matig tot ernstige COPD toont dat het middel in vergelijking met placebo de FEV1 significant doet toenemen met 97 tot 108 ml. Over de vraag of dit verschil klinisch relevant is, bestaan geen harde wetenschappelijke gegevens, maar slechts subjectieve oordelen. De ’American Thoracic Society’ en de ’European Respiratory Society’ beschouwen een toename van de FEV1 van ten minste 100 tot 140 ml als klinisch relevant.7 In Gebu 2008; 42: 111-119 is aangegeven dat een toename van ten minste 200 ml als klinisch relevant wordt beschouwd en dat wordt ook in deze plaatsbepaling gehanteerd.8
Of glycopyrronium een vergelijkbare werkzaamheid heeft als tiotropium kan met dit onderzoek niet aannemelijk worden gemaakt, omdat het een niet-geblindeerde vergelijking betreft. De gepubliceerde gegevens over de werkzaamheid en bijwerkingen van glycopyrronium tonen dat het een middel is zonder toegevoegde waarde en het gebruik dient dan ook vooralsnog te worden afgeraden.

* 'Defined daily dose'(DDD). ** Geregistreerde dosering, van glycopyrronium per inhalatie is nog geen DDD vastgesteld.


1. Productinformatie glycopyrronium (Seebri®), via: www.ema-europa.eu, human medicines, EPAR’s.
2. CFH-rapport glycopyrronium (Seebri®), via: www.cvz.nl, CFHrapporten.
3. Kerwin E, et al. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with COPD: the GLOW2 study. Eur Respir J 2012; 40: 1106-1114.
4. D’Urzo A, et al. Efficacy and safety of once-daily NVA237 in patients with moderate-to-severe COPD: the GLOW1 trial. Resp Res 2011; 12: 156.
5. Beeh KM, et al. Once-daily NVA237 improves exercise tolerance from the first dose in patients with COPD: the GLOW3 trial. Int J COPD 2012; 7: 503-513.
6. Chapman KR, et al. Delivery characteristics and patients’ handling of two single-dose dry-powder inhalers used in COPD. Int J COPD 2011; 6: 353-363.
7. Cazzola M, et al. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers. Eur Respir J 2008;31: 416-469.
8. Pellegrino R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948-968.

Auteurs

  • dr D. Bijl