GGZ-gids: doelmatigheid en kwaliteit van voorschrijven van antidepressiva

'De 'Inkoop- en verkoopgids DBC GGZ 2008' van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en GGZ-Nederland maakt het voor inkopers van verzekeraars en verkopers van zorgaanbieders mogelijk om uitgangspunten te formuleren met betrekking tot prijs, kwaliteit en volume van de in 2008 te leveren geestelijke gezondheidszorg (GGZ-zorg)', zo valt te lezen op de website waarop deze gids is te vinden.1 Even verder staat 'Zorgverzekeraars zullen zich de komende jaren inspannen om op doelmatige wijze en met oog voor kwaliteit GGZ-zorg in te kopen.' Tegen een dergelijk streven zal niemand bezwaar hebben. Hoe pakt dit streven naar doelmatigheid en kwaliteit uit voor wat betreft de behandeling van depressie?

Het hoofdstuk Depressieve stoornis in de gids is gebaseerd op de 'evidence based'-elementen uit de Multidisciplinaire richtlijn Depressie 2005, uitgegeven door het CBO.2 Bij ambulant behandelde patiënten met een depressieve stoornis komen als middelen van eerste keus TCA's, SSRI's, mirtazapine en venlafaxine in aanmerking. Dit advies geldt ook voor de eerste lijn. Een wetenschappelijke onderbouwing voor de keuze van venlafaxine en mirtazapine in de eerste lijn wordt in de Multidisciplinaire richtlijn echter niet gegeven. Voorts is de richtlijn niet onderschreven door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en ook hadden patiëntenorganisaties en anderen kritiek op de richtlijn.3 4 

Wat zijn de wetenschappelijke bewijzen over de werkzaamheid van mirtazapine en venlafaxine bij de behandeling van depressieve stoornis in de eerste lijn? In Gebu 2002; 36: 51-59 is onder meer over mirtazapine en venlafaxine gesteld dat de kwaliteit van het hierover gepubliceerde onderzoek van onvoldoende niveau is om op kwalitatief gelijkwaardig niveau te kunnen worden vergeleken met die van TCA's en SSRI's en om conclusies op te baseren. Ruim zes jaar later kan die vergelijking voor de eerste lijn nog steeds niet worden gemaakt. In de Cochrane-bibliotheek zijn van mirtazapine en venlafaxine geen systematische literatuuroverzichten gepubliceerd, maar alleen protocollen.5 6 Wel is duidelijk dat antidepressiva en zeker ook mirtazapine en venlafaxine in feite geen plaats hebben bij de behandeling van lichte en matig-ernstige depressieve stoornissen in de eerste lijn, evenmin bij 'minor depression'. Voor dysthymie zijn in Nederland geen antidepressiva geregistreerd.

Wat betreft de veiligheid en bijwerkingen van deze middelen zijn sinds 2002 wel nieuwe gegevens bekend geworden. Voor alle antidepressiva geldt voor jeugdigen een verhoogd risico van suïcidaliteit, vooral in het begin van de behandeling. In de VS heeft de registratieautoriteit Food and Drug Administration (FDA) de fabrikanten verplicht dit in de bijsluiter op te nemen voor jeugdigen en jong volwassenen t/m 24 jaar. De Nederlandse productinformatie gaat niet verder dan 18 jaar.

De Britse registratieautoriteit Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) adviseerde in 2006 om venlafaxine in hoge doses (≥300 mg per dag) alleen onder supervisie van specialisten voor te schrijven en beoordeelde venlafaxine als een tweede keuzemiddel.7 In een 'editorial' van de British Medical Journal werd dezelfde conclusie getrokken.8 Venlafaxine wordt in meerdere observationele onderzoeken in verband gebracht met een extra verhoogd risico van suïcide,8 9 en tevens van toxiciteit10. Zowel de FDA als de MHRA en de fabrikant hebben een waarschuwing doen uitgaan over een verhoogd risico van cardiotoxiciteit en toxiciteit die is geassocieerd met overdosering.8 De MHRA adviseert bij een behandeling met venlafaxine regelmatig de bloeddruk te controleren.7 De fabrikant heeft openlijk de gegrondheid van de veiligheidswaarschuwingen in twijfel getrokken en werd daarvoor door de MHRA veroordeeld.11 12 Wat effectiviteit betreft, heeft de fabrikant in reclameboodschappen gesteld dat venlafaxine beduidend effectiever is dan andere middelen, mede op grond van een meta-analyse.13 De FDA heeft de fabrikant daarvoor echter veroordeeld omdat deze meta-analyse vele methodologische tekortkomingen kent en het bedrijf deze claim niet waar kon maken.14 

Het gegevensbestand van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (www.lareb.nl) bevat ruim 900 zeer uiteenlopende meldingen over bijwerkingen van venlafaxine, waarvan de meest voorkomende de huid, het maag-darmkanaal, de psyche en het zenuwstelsel betreffen. Extrapiramidale stoornissen, zoals tardieve dyskinesie, dystonie, acathisie en bruxisme (tandenknarsen) zijn bekende en hinderlijke bijwerkingen (Gebu 2005; 39: 44-45).

Van mirtazapine zijn ook zeer veel bijwerkingen bekend. Het gegevensbestand van Lareb bevat ruim 600 zeer uiteenlopende meldingen, waarvan de meest voorkomende de huid, het zenuwstelsel en het bewegingsapparaat betreffen. Voorts zijn bloeddyscrasieën bekend (Gebu 2007; 41: 99). Het aantal meldingen bij Lareb van mirtazapine en venlafaxine doet niet onder voor de oudere middelen, zoals amitriptyline en clomipramine.

Voor wat betreft doelmatigheid van behandelingen met antidepressiva kan worden opgemerkt dat mirtazapine en venlafaxine behoren tot de duurste antidepressiva. De resultaten van twee recente meta-analysen hebben de twijfels over de werkzaamheid van antidepressiva duidelijk gemaakt. Die werkzaamheid is nauwelijks te onderscheiden van placebo (Gebu 2008; 42: 26-27) en is waarschijnlijk alleen bij zeer ernstige depressies aantoonbaar (Gebu 2008; 42: 45-46). Bij dergelijk grote twijfels over de werkzaamheid ligt het voor de hand alleen de goedkoopste middelen aan te bevelen en te vergoeden. 

Derhalve kan worden vastgesteld dat het streven naar doelmatigheid en kwaliteit in de GGZ-zorg door de zorgverzekeraars op het gebied van depressieve stoornis niet transparant is gemaakt. De verzekeraar wil richtlijnen in de eerste lijn laten nastreven die wetenschappelijk niet zijn onderbouwd, noch de toets der wetenschappelijke kritiek kunnen doorstaan, evenmin bijdragen aan het verhogen van het kostenbewustzijn onder voorschrijvers en niet zijn onderschreven door de belangrijkste partner in die eerste lijn, het Nederlands Huisartsen Genootschap.