Geneesmiddelengerelateerde ziekenhuisopnamen in Nederland

Achtergrond. Een eerdere schatting van het aantal geneesmiddelengerelateerde en mogelijk vermijdbare ziekenhuisopnamen in Nederland (90.000/jaar) kwam tot stand door extrapolatie van buitenlandse gegevens of was afkomstig uit retrospectief onderzoek in een kleine populatie met weinig informatie over risicofactoren. Dit gaf voldoende aanleiding om de omvang van het probleem en, behalve de frequentie ook nadrukkelijk de potentiële vermijdbaarheid, in kaart te brengen met het HARM-onderzoek (Hospital Admissions Related to Medication).1 

Methode. Het HARM-onderzoek is een prospectief multicentrisch vervolgonderzoek dat werd uitgevoerd in 2003 in 21 Nederlandse ziekenhuizen, geografisch gespreid en representatief voor alle typen ziekenhuizen. In deze centra werden gedurende 40 dagen alle opnamen van patiënten ≥18 jaar gescreend met uitzondering van suïciden, obstetrische patiënten en geplande opnamen voor een electieve ingreep. Van alle andere opnamen werd beoordeeld of deze geneesmiddelengerelateerd waren, veroorzaakt door een bijwerking of een medicatiefout. Men gebruikte daarvoor alle informatie uit de voorgeschiedenis, de apotheekgegevens en het ziektebeloop van het laatste jaar en overleg met de behandelende arts. De conclusie kon zijn: onwaarschijnlijk, mogelijk of waarschijnlijk geneesmiddelengerelateerd. De geneesmiddelengerelateerde opnamen met de laatste twee classificaties werden als patiënten (Harm-geval) in het onderzoek opgenomen. Voor de classificatie vermijdbaar/niet-vermijdbaar werd de hele geneesmiddelenketen bekeken vanaf indicatie, contra-indicatie, comedicatie, allergie, interactie, dosering, therapietrouw, aflever- en toedieningswijze. Voor het identificeren van risicofactoren werd een patiëntcontrole-onderzoek opgezet. Bij ieder Harm-geval werd één controlepatiënt gekozen met eenzelfde leeftijd en geslacht, opgenomen voor een electieve ingreep in hetzelfde ziekenhuis in dezelfde periode.

Resultaat. De frequentie van geneesmiddelengerelateerde ziekenhuisopnamen was 2,4% van het totale aantal opnamen (714/29.852) en 5,6% van alle niet-geplande opnamen (714/12.793). Bij patiënten ouder dan 65 jaar was de frequentie van Harm-gevallen bijna tweemaal zo hoog als bij jongeren. Er werd geen geslachtsverschil gevonden. Vermijdbaar was 46% (332). Deze uitkomst, geëxtrapoleerd over het jaar 2003 naar het hele land, betekent dat van 738.163 spoedopnamen in dat jaar er ruim 41.000 geneesmiddelengerelateerd waren, waarvan 19.000 potentieel vermijdbaar. De meest voorkomende fouten waren voorschrijffouten (66,6%), gevolgd door toedieningsfouten (22,4%, inclusief therapieontrouw).
Reden van opname van de vermijdbare gevallen was een gastro-intestinale bloeding (14,5%), andere maag-darmklachten (6,6%), cardiovasculaire- (10,5%) en respiratoire klachten (7,8%), diabetes mellitus (6%), een trauma (5,7%), en andere. Hiervoor waren vooral verantwoordelijk: trombocytenaggregatieremmers (8,7%), cumarines (6,3%), NSAID's (5,1%), psychofarmaca (5,1%), insuline (4,8%), orale antidiabetica (4,5%), corticosteroïden (3,9%), combinaties van verschillende geneesmiddelen (29,8%) en andere. De afloop was herstel (70,3%), restschade (9,3%), overlijden (6,6%) of onbekend (13,8%). De gemiddelde verpleeg- en behandelkosten per vermijdbaar Harm-geval bedroegen ruim €4.500. De kosten van deze opnamen zouden voor Nederland in dat jaar ruim €85 miljoen hebben bedragen.
Voor de analyse van de risicofactoren is uitsluitend gebruik gemaakt van de 332 vermijdbare Harm-gevallen met de daarbij geselecteerde controlepersonen. Significante patiëntgerelateerde onafhankelijke risicofactoren waren therapieontrouw (benaderd relatief risico (HR) 2,3), verminderde nierfunctie (HR 3,1), verminderde cognitie (HR 11,9), niet zelfstandig wonend (HR 3,0) en comorbiditeit in de anamnese. Het gebruik van vijf of meer geneesmiddelen bij opname bleek eveneens een onafhankelijke risicofactor te zijn. Het aantal behandelende artsen had geen significante associatie met het voorkomen van een vermijdbaar geneesmiddelengerelateerde ziekenhuisopname.

Conclusie onderzoekers.  Harm-gevallen komen frequent voor en bijna 50% is potentieel vermijdbaar omdat er een aantal goed beïnvloedbare risicofactoren zijn. Dit komt overeen met gegevens uit de literatuur. Betere en multidisciplinaire medicatiebegeleiding van risicopatiënten wordt aanbevolen met als aandachtspunten bijwerkingen, ongewenste polyfarmacie, therapietrouw en effectiviteit. Daarbij is uitwisseling van informatie tussen behandelaren en apothekers onmisbaar, zeker over nierfunctie en comorbiditeit. Uiteraard moet het effect van elke genomen maatregel ter vermindering van het aantal vermijdbare Harm-gevallen nader worden geëvalueerd. 

Plaatsbepaling

Het HARM-onderzoek is het eerste multicentrische, prospectieve onderzoek naar geneesmiddelengerelateerde opnamen in Nederland, dat zoveel mogelijk waarborgen heeft ingebouwd voor het verkrijgen van valide resultaten.
Er zijn in Nederland ruim twee keer zo veel ziekenhuisopnamen als gevolg van verkeerd geneesmiddelengebruik dan door verkeersongevallen.2 'Wat verkeersveiligheid is voor de minister van Verkeer en Waterstaat moet medicatieveiligheid zijn voor de nieuwe minister van Volksgezondheid. Overheid en zorgverleners moeten daarom samen een Taakgroep Medicatieveiligheid met stevig mandaat oprichten.' Dit laten artsen (KNMG), (ziekenhuis)apothekers (NVZA-KNMP) en patiënten (NPCF) weten in een gezamenlijke reactie op het HARM-onderzoek. Begeleiding van de patiënt, elektronische bewaking van medicatiekeuze en medicatieveiligheid en de uitwisseling van medisch noodzakelijke gegevens tussen artsen en apothekers verdienen daarbij speciale aandacht. Bekend is nu wie de risicovolle patiënten zijn, welke processen gevoelig zijn voor fouten en welke de risicovolle geneesmiddelen zijn. Het verstrekkings- en gebruikspatroon van vooral NSAID's, de stollingsremmers en acetylsalicylzuur, verdienen kritische aandacht. Helaas ontbreekt in het rapport een overzicht van de gevonden voorschrijffouten, maar deze zijn wel beschikbaar bij de onderzoekers. Inzicht in de aard van de meest voorkomende doseerfouten en therapeutische missers ontbreekt daardoor. Voorts zijn ziekenhuisopnamen ten gevolge van het achterwege blijven van wel geïndiceerde geneesmiddelen, zoals antistolling bij atriumfibrilleren, niet meegeteld. Ook electieve opnamen zijn niet meegeteld.