Geneesmiddelengerelateerde cariës en erosie*

Nr 7|2015 (49)|Pagina 75-80|Thema-artikel|30-07-2015

Tags

Tags

*Als uitgangspunt voor dit artikel is gebruikt ’Caries dentaires: des médicaments favorisent leur apparition’ dat verscheen in ons Franse zusterblad La Revue Prescrire 2014; 34: 750-755.

Slechte voedingsgewoonten, zoals de frequente inname van suikerhoudende en zure dranken, en een inadequate mondhygiëne zijn belangrijke oorzaken voor het ontstaan van cariës en tanderosies. Geneesmiddelen kunnen indirect hieraan bijdragen, bijvoorbeeld door bepaalde hulpstoffen in dranken en zuigtabletten of doordat middelen de speekselsecretie verminderen. In dit artikel worden de geneesmiddelen besproken waarvan aanwijzingen zijn gevonden dat ze kunnen bijdragen aan cariës en tanderosies (Gebu 2015; 49: 75-80).

In Gebu 2001; 35: 133-137 is voor de laatste maal aandacht geweest voor de bijwerkingen van geneesmiddelen in de mond. In dat artikel werd onder meer cariës ofwel tandbederf besproken, dat geleidelijk ontstaat en wordt bevorderd door de continue aanwezigheid van suikers uit de voeding in de mond, door een slechte mondhygiëne en een verminderde speekselproductie.1 Geneesmiddelen kunnen, veelal indirect, bijdragen aan het ontstaan van cariës. Ook kunnen geneesmiddelen tanderosies bevorderen. Tanderosie is slijtage van het tandglazuur door aantasting van zuren. In dit artikel wordt de wetenschappelijke onderbouwing van deze bijwerkingen uiteengezet. Onbesproken blijven de effecten van chemotherapie op de slijmvliezen van de mond en bestralingscariës na radiotherapie van het hoofd-halsgebied, en het effect van genotmiddelen op het gebit.

Allereerst worden de anatomie van de gebitselementen, cariës, erosie en de symptomen en het klinische beeld besproken. Daarna worden de geneesmiddelen besproken die in verband worden gebracht met cariës en tanderosies. Afgesloten wordt met een plaatsbepaling.

Anatomie van gebitselementen. Tanden en kiezen bestaan uit een zichtbare kroon en één of meer wortels die via vezels (het periodontale ligament) vastzitten in het alveolaire bot, het deel van de boven- en onderkaak waarin de tanden en kiezen vastzitten. De grens tussen de wortel en de kroon wordt de tandhals genoemd. De pulpa ofwel het tandmerg is het binnenste deel van de tand en bevat zenuwen en bloedvaten. De pulpa wordt omgeven door dentine. Dentine is bedekt met tandglazuur op de kroon en met cement op de wortel (zie afb. 1 hieronder).1 2

Cariës. Cariës is tandbederf dat ontstaat doordat bacteriën in de plaque, met name Streptococcus mutans en lactobacillen, suikers omzetten in zuren die het tandglazuur en dentine beschadigen (demineralisatie). Plaque is een aanslag op de tanden die behalve uit bacteriën ook bestaat uit speekseleiwitten en voedselresten. Als alleen een laesie maar nog geen holte is ontstaan, kan de tand of de kies herstellen (remineralisatie). Als de demineralisatie voortschrijdt en het dentine bereikt, ontstaat een holte in de tand of kies, een caviteit of in de volksmond een gaatje genoemd. De caviteit kan groter worden en doordringen tot in de pulpa.1-3 Het melkgebit is gevoeliger voor cariës dan het blijvende gebit.1

 2015-07-doorsnede-tand

 

Cariës en fluoridetandpasta.
In Gebu 2012; 46: 109-116 zijn twee meta-analysen van gerandomiseerde onderzoeken besproken die in de Cochrane-bibliotheek zijn gepubliceerd. Doel was om het preventieve effect van het gebruik van fluoridetandpasta op cariës te onderzoeken. Vastgesteld werd dat fluoridetandpasta’s van 2.400 tot 2.800 ’parts per million’ (ppm) significant beter beschermden dan tandpasta’s met een ppm van 1.000 tot 1.250,4 en een fluoridebehandeling beter beschermde dan geen fluoridebehandeling5. In Nederland zijn tandpasta’s tot een concentratie van 1.500 ppm beschikbaar.

Speeksel. Tanden en kiezen worden door de speeksellaag op het tandglazuur beschermd tegen cariës. Speeksel heeft antibacteriële eigenschappen en vormt een barrière tegen zure stoffen, doordat het een neutrale pH en een bufferende werking heeft. Zelfreiniging door de stroom van speeksel langs de gebitselementen heeft ook een beschermend effect en vermindert het risico op cariës.2

Een verminderde speekselsecretie ofwel hyposialie, dat moet worden onderscheiden van een gevoel van monddroogheid ofwel xerostomie, kan het risico op cariës vergroten. De speekselklieren worden geïnnerveerd door het sympathische (adrenerge) en parasympathische (cholinerge) zenuwstelsel die tezamen de speekselproductie reguleren. Beïnvloeding van deze zenuwstelsels (bv. door geneesmiddelen) kan de speekselproductie verminderen. De speekselproductie kan voorts zijn verminderd door bestraling van het hoofd-halsgebied of bij bepaalde aandoeningen, zoals het syndroom van Sjögren (Gebu 2012; 46: 97-101).

Slechte voedingsgewoonten en inadequate mondhygiëne. De vorming van plaque en dientengevolge het ontstaan van cariës wordt bevorderd door leefstijlfactoren, zoals de frequente inname van suikerhoudende voeding of dranken, een inadequate mondhygiëne (niet frequent of op een onvoldoende effectieve manier tandenpoetsen) en het gebruik van een tandpasta zonder fluoride (Gebu 2012; 46: 109-116) (zie kader hierboven).2 3

Erosie. Erosie is het verlies van de oppervlaktesubstantie van de tand, het tandglazuur, door aantasting door zuren van niet-microbiële aard.2 De oorzaak is meestal de (frequente) inname van zure voedingsmiddelen, vruchtensappen en frisdranken. In een meta-analyse van niet-gerandomiseerde onderzoeken naar de eroderende invloed van voedingsmiddelen en dranken werd gevonden dat frisdranken (odds ratio OR 2,41 [95%BI=2,03-2,85], 9 ond. met 8.877 pat.) en vitamine C (OR 1,16 [1,10-1,22], 4 ond. met 3.975 pat.) een verhoogd risico op het ontstaan van erosies gaven, maar er werd geen verhoogd risico gevonden bij het gebruik van vruchtensappen, sportdranken en zuivelproducten.6 Maagzuur kan eveneens erosies veroorzaken, bijvoorbeeld bij patiënten met frequente refluxklachten of bij frequent braken, zoals bij patiënten met boulimie.2

Symptomen en klinisch beeld. Cariës verloopt vooral in het begin gewoonlijk zonder klachten. Als het proces verder is gevorderd, kan cariës pijnlijk zijn, bijvoorbeeld als de caviteit is uitgebreid tot in de pulpa en aldaar leidt tot een ontsteking (pulpitis).2

Erosie van de gebitselementen verloopt meestal pijnloos. Het wordt gekenmerkt door kortere, dunnere en doorschijnender tanden en kiezen. Ze lossen als het ware op. De tanden en kiezen worden geler doordat het glazuur dunner wordt en onderliggend dentine meer doorschijnt. Erosies zijn irreversibel.2

Cariës. Geneesmiddelen kunnen op verschillende manieren het ontstaan van cariës bevorderen. Soms kunnen de hulpstoffen van een geneesmiddel hiertoe aanleiding geven. Dit geldt voornamelijk voor suikers, zoals saccharose (ofwel sucrose of tafelsuiker), die onder meer worden gebruikt in dranken, zuigtabletten en keelpastilles.7 Via de geneesmiddeleninformatiebank van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is gevonden dat er thans ruim 1.300 middelen in Nederland in de handel zijn die de hulpstof saccharose bevatten en 221 die glucose bevatten (via www.geneesmiddeleninformatiebank.nl). In Gebu 2001; 35: 133-137 werd dan ook aangeraden om, als dat mogelijk is, een suikervrije drank of stroop voor te schrijven.

Geneesmiddelen kunnen indirect bijdragen aan het ontstaan van cariës doordat ze de productie van speeksel kunnen remmen. In theorie kunnen veel geneesmiddelen de speekselsecretie verminderen, bijvoorbeeld doordat ze een anticholinerge werking hebben (bv. antipsychotica of tricyclische antidepressiva (TCA’s)). Middelen die alleen in verband worden gebracht met een gevoel van monddroogheid, blijven onbesproken. Verder worden alleen de geneesmiddelen besproken waarvan in de wetenschappelijke literatuur aanwijzingen zijn gevonden dat ze cariës veroorzaken.

Typen bijwerkingen, oorzakelijk verband en categorieën van wetenschappelijk bewijs.

Typen bijwerkingen. Er worden twee typen bijwerkingen onderscheiden, namelijk de type I- (ook wel type A genoemd) en type II-bijwerkingen (ook wel type B genoemd). Type I-bijwerkingen zijn reacties die op grond van de farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel zijn te verklaren. Ze zijn vaak dosisafhankelijk. Type II-bijwerkingen zijn ongewone (en onvoorspelbare) reacties die niet aan de hand van de farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel kunnen worden verklaard (Gebu 2001; 35: 133-137).

Oorzakelijk verband. Het oorzakelijke verband is van belang om vast te stellen of een reactie daadwerkelijk door een geneesmiddel is veroorzaakt. Hierover kan onzekerheid bestaan bij casuïstische mededelingen of meldingen bij bijwerkingencentra. Het verband kan aannemelijk worden gemaakt als kan worden getoond dat de bijwerking verdwijnt als het geneesmiddel wordt gestaakt (dechallenge) en terugkomt als opnieuw met het geneesmiddel wordt begonnen (rechallenge). De Naranjo-score, een lijst van beoordelingscriteria waarmee de waarschijnlijkheid van een bijwerking kan worden vastgesteld, kan hierbij behulpzaam zijn (Gebu 2011; 45: 132).

Categorieën van wetenschappelijk bewijs. In Gebu 2012; 46: 25-29 werden de categorieën van wetenschappelijk bewijs ten aanzien van bijwerkingen uiteengezet. De hoogste bewijscategorie (A) wordt vertegenwoordigd door het gerandomiseerde onderzoek (of meta-analysen daarvan). Een voorwaarde is wel dat dat gerandomiseerde onderzoek voldoende statistische zeggingskracht heeft om verschillen in bijwerkingen te kunnen tonen. Observationeel onderzoek, bijvoorbeeld patiëntcontrole- en cohortonderzoek, is vaak geschikter om (zeldzame) bijwerkingen op te sporen (categorie B). De resultaten uit observationeel onderzoek kunnen echter zijn vertekend door het ontbreken van randomisatie. De andere categorieën zijn: uitgebreide meldingen bij bijwerkingencentra (C), gegevens uit de registratietekst (D), casuïstische mededelingen en meldingen bij nationale bijwerkingencentra (E). Dwarsdoorsnede-onderzoeken en patiëntenseries kunnen worden ingedeeld tussen categorie B en E. In dwarsdoorsnede-onderzoek worden de aan- en afwezigheid van een uitkomst (in dit geval cariës en erosies) en blootstelling aan een geneesmiddel tegelijkertijd gemeten. Categorie F, bestaande uit de mening van deskundigen of gegevens ontleend aan leerboeken of overzichtsartikelen zonder duidelijke bronvermelding, blijft in dit artikel buiten beschouwing.

Erosie. Middelen die reflux kunnen veroorzaken (bv. calciumantagonisten), kunnen erosies veroorzaken door de eroderende werking van het maagzuur op de tanden. De poederdeeltjes van een poederinhalator die een pH hebben lager dan 5,5 (de pH van een aërosol is vaak >7),8 kunnen mogelijk ook erosies veroorzaken als ze bij een inadequate inhalatietechniek neerslaan in de mond. Ook de werkzame stof zelf kan erosies veroorzaken (zie kader Overige middelen, pag. 79).

In de hierna beschreven onderzoeken worden cariës en erosies vaak niet gelijktijdig onderzocht.

Uitkomstmaten.

Als maat voor cariës wordt in een aantal onderzoeken de ’Decayed, Missing and Filled Tooth’ (DMF-T)-index gebruikt. Dit is de som van het aantal gebitselementen (tooth) met een caviteit (decayed) die zijn gerestaureerd (filled) en die verloren zijn gegaan (missing ofwel geëxtraheerd vanwege cariës). Een andere maat rekent met het aantal aangedane tandvlakken (surfaces), de ’Decayed, Missing and Filled Surfaces’ (DMF-S)-index.1 De tanden en kiezen worden opgedeeld in tandvlakken op basis van de lokalisatie ten opzichte van bijvoorbeeld de tong, lippen, wang of andere tanden (bv. linguale en buccale vlak zijn de tandvlakken tegen resp. de tong en de wang). In één onderzoek (zie Suikerbevattende geneesmiddelen, hieronder) wordt een gelijksoortige uitkomstmaat gebruikt, maar onder een andere naam, de ’Decayed, Extracted and Filled (Surfaces)’ DEF(S)-score.

Dranken. In een dwarsdoorsnede-onderzoek werden de tanden vergeleken van 44 chronisch zieke kinderen jonger dan zes jaar die gedurende ten minste zes maanden één maal per dag een suikerhoudende drank gebruikten, met een controlegroep van 47 kinderen die geen suikerhoudende drank kregen (zij kregen een tablet of geen geneesmiddel).9 De dranken die werden gebruikt, waren onder meer hoestprikkeldempende middelen, antibiotica, analgetica en antihistaminica. Cariës werd vastgesteld door een kaakchirurg en er werd een score berekend, de Decayed, Extracted and Filled (Surfaces) DEF(S)-score als maat voor cariës (zie kader Uitkomstmaten hierboven). De gemiddelde DEF(S)-score was 5,6 in de groep die met suikerhoudende dranken werd behandeld en 1,3 in de controlegroep, een significant verschil. In de groep die dagelijks een suikerhoudende drank gebruikte, kwam significant vaker cariës voor (244 vs. 65 gebitsvlakken). De auteurs van het onderzoek geven aan dat de mondhygiëne in deze populatie van chronisch zieke kinderen slechter is dan die bij gezonde kinderen, hetgeen mogelijk een overschatting geeft van de negatieve effecten van suikerhoudende dranken op het ontstaan van cariës (categorie B-E).9

Zuigtabletten. In de periode van 2009 tot 2012 verzamelde de fabrikant van een oromucosale zuigtablet met fentanyl 307 meldingen van patiënten van schade aan het tandvlees en de tanden, waaronder vier gevallen van (bijna) volledig tandverlies.10 Deze zuigtablet moet in de mondholte tegen de wang worden geplaatst. De tablet bevat glucose en saccharose.11 Driekwart van de patiënten had geen voorgeschiedenis van tandproblemen. De klachten ontstonden vlak nadat met het gebruik van de fentanylzuigtablet was begonnen, maar de exacte tijdsrelatie wordt niet beschreven (categorie B-E).10 Cariës door het langdurige gebruik van fentanyl als oromucosale zuigtablet is voorts in casuïstische mededelingen beschreven (categorie E).12 13

Astmamiddelen. In een Deens cohortonderzoek is het risico op cariës (niet op erosies) onderzocht bij kinderen (5-7 jr.) die astmamiddelen gebruikten.14 In totaal werden 4.920 kinderen die waren geboren in 1993 gedurende zeven jaar gevolgd. 30,4% van de kinderen van drie tot vijf jaar, en 18,8% van de kinderen van vijf tot zeven jaar gebruikten een astmamiddel. 169 kinderen (3-7 jr.) gebruikten een kortwerkend β-sympathicomimeticum in combinatie met een inhalatiecorticosteroïde. In deze groep was het relatieve risico (RR) op cariës statistisch significant verhoogd in vergelijking met een onbehandelde controlegroep: 1,62 (1,03-2,56) (categorie B).14

In een dwarsdoorsnede-onderzoek werden 40 patiënten (med. 13 jr.) met astma die een inhalatiecorticosteroïde gebruikten, vergeleken met 40 niet-gebruikers.15 Bij kinderen met astma die een corticosteroïde gebruikten, was het aantal gebitsvlakken dat was aangedaan met cariës groter (med. 4 vs. 1,5 gebitsvlakken) (categorie B-E).15

Onderzoekers zijn in het gegevensbestand van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb nagegaan welke bijwerkingen bij het gebruik van inhalatiecorticosteroïden van juni 1984 tot oktober 2004 waren gemeld.16 In totaal waren ruim 46.000 bijwerkingen gemeld, waarvan zeven tandheelkundige bijwerkingen (tandverkleuring en cariës). De Naranjo-score was 3,4, hetgeen op een mogelijk verband wijst (zie kader, pag. 77). Voorts berekenden de onderzoekers een ’Reporting Odds Ratio’ (ROR) van 2,1 (1,0-4,8) (categorie C) voor deze bijwerking.16 De ROR heeft slechts een signalerende functie (Gebu 2013; 47: 51-56).

In 2014 waren bij Lareb 110 meldingen van cariës bekend, voornamelijk bij het gebruik van corticosteroïden en β-sympathicomimetica per inhalatie.17 Tot 2007 waren er vijf meldingen gedaan van cariës bij kinderen (5-9 jr.) bij het gebruik van het kortwerkende β-sympathicomimeticum salbutamol. In alle gevallen werd salbutamol als poederinhalator gebruikt. Drie van de vijf kinderen gebruikten daarnaast een corticosteroïde.18 Thans zijn er zeven meldingen van cariës bij het gebruik van salbutamol, drie van een tandaandoening en één van een tandglazuurafwijking bekend bij Lareb (categorie C).19

Psychofarmaca. Antidepressiva. Van antidepressiva en dan voornamelijk van de anticholinerg werkende antidepressiva is bekend dat ze een verminderde speekselsecretie kunnen veroorzaken, zodat het risico op cariës is vergroot (type I/A-bijwerking).20 Tussen 1990 en 2000 werden de gegevens van patiënten ouder dan 55 jaar verzameld uit de gegevensbestanden van twee tandartsenpraktijken.21 Het doel was het risico op cariës in kaart te brengen bij patiënten die verschillende antidepressiva gebruikten, zoals selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s) en TCA’s, die de speekselsecretie verminderden. Of de speekselsecretie daadwerkelijk was verminderd, is niet geobjectiveerd. 915 patiënten gebruikten één of meer antidepressiva. Er werd vergeleken met twee controlegroepen: een groep van 1.183 patiënten die geen geneesmiddelen gebruikten en een groep van 5.622 patiënten die geneesmiddelen gebruikten waarvan niet bekend is dat ze hyposialie kunnen veroorzaken. Het risico op een tandheelkundige ingreep, een surrogaatmaat voor cariës, was na correctie voor de leeftijd en het geslacht significant groter bij het gebruik van antidepressiva (relatief risico RR 1,40 [1,22-1,62]) of andere middelen (RR 1,30 [1,17-1,44]) in vergelijking met geen medicatie. Het risico bij het gebruik van antidepressiva of andere middelen verschilde niet-significant. Het gemiddelde jaarlijkse percentage tandheelkundige ingrepen was daarentegen significant hoger bij gebruikers van antidepressiva in vergelijking met gebruikers van andere middelen (78 vs. 67%). Een beperking van dit onderzoek is dat er geen rekening is gehouden met de duur van het gebruik van antidepressiva. Voorts geven de onderzoekers aan dat patiënten met een depressieve stoornis mogelijk een slechtere mondhygiëne zouden kunnen hebben en dat dit van invloed kan zijn geweest op het ontstaan van cariës (confounding) (categorie B), maar hier wordt geen wetenschappelijk bewijs voor aangedragen.21 Of een tandheelkundige ingreep een betrouwbare maat is voor cariës valt te betwijfelen.

frits-juli-2015

SSRI’s. Tussen oktober 1997 en januari 2009 ontving Lareb acht meldingen van een toename van cariës bij het gebruik van een SSRI, waarvan vier bij het gebruik van venlafaxine, één bij citalopram, één bij fluvoxamine en twee bij paroxetine. In alle gevallen was sprake van een snelle verslechtering van het gebit waarbij cariës ontstond binnen zeven maanden na het begin van de behandeling (categorie E) (Gebu 2009; 43: 87-88). Van de SSRI’s worden citalopram en paroxetine het frequentst gebruikt (resp. ca. 160.000 en 180.000 gebruikers in 2014).22 Mogelijk ontstaat cariës doordat SSRI’s de speekselsecretie kunnen verminderen (type I/A-bijwerking).23

TCA’s. In een dwarsdoorsnede-onderzoek werd het effect van TCA’s (amitriptyline, imipramine of nortriptyline) op het ontstaan van cariës bij 153 kinderen (5-15 jr.) met enuresis nocturna onderzocht gedurende een behandelperiode van één tot drie maanden en vergeleken met kinderen die geen TCA kregen.24 Deze middelen worden thans niet meer aanbevolen in de huisartsenpraktijk bij enuresis.25 Gegevens over cariës waren afkomstig van de statussen van tandartsen. Cariës kwam vaker voor bij kinderen die met een TCA werden behandeld in vergelijking met geen gebruik (gem. 3,5 vs. 2,5 tandoppervlakken met cariës) en dit aantal nam toe bij langduriger gebruik (gem. 4,7 tandoppervlakken bij gebruik >6 mnd.) (categorie B-E).24

Bij Lareb zijn vijf tandaandoeningen (niet gespecificeerd), twee maal tanderosie en één maal broze tanden (niet gedefinieerd) gemeld bij het gebruik van amitriptyline, het frequentst voorgeschreven TCA in Nederland (ca. 195.000 gebruikers in 201422) (categorie C).19 In de wetenschappelijke literatuur is voorts een aantal casuïstische mededelingen gepubliceerd over het ontstaan van cariës bij het gebruik van de TCA’s amitriptyline, imipramine en clomipramine bij patiënten met een depressieve stoornis (categorie E).26-29

Antipsychotica. Antipsychotica kunnen door een α1-blokkerende en anticholinerge werking op de speekselklieren hyposialie en indirect cariës veroorzaken (type I/A-bijwerking). In een cohortonderzoek werden de bijwerkingen van atypische antipsychotica onderzocht bij 420 kinderen van twee tot 15 jaar.30 Er werd met name risperidon (94%) gebruikt (med. 539 dg.). Cariës was één van de frequentst gemelde bijwerkingen: 22 van 391 kinderen hadden cariës (5,6%) (categorie B).30

In een dwarsdoorsnede-onderzoek is nagegaan of er een relatie bestaat tussen het gebruik van atypische antipsychotica en cariës bij 878 patiënten met schizofrenie die waren opgenomen op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis.31 Als maat voor cariës werd de Decayed, Missing and Filled Tooth (DMF-T)-index gebruikt (zie kader, pag. 77). 59,3% van de patiënten gebruikte een atypisch antipsychoticum. Er werd geen statistisch significante associatie gevonden tussen de DMF-T-index en het gebruik van een atypisch antipsychoticum (categorie B-E).31

Bij Lareb zijn bij het gebruik van quetiapine, het frequentst voorgeschreven atypische antipsychoticum (ruim 90.000 gebruikers in 201422) twee maal tanderosies gemeld.19

Lithium. Van lithium is bekend dat het dorst (38-70%) en een gevoel van monddroogheid (15-40%) kan veroorzaken door renaal waterverlies.32 Dit kan in theorie indirect het risico op cariës en erosies verhogen, doordat patiënten meer gaan drinken (suikerhoudende dranken).32 In twee casuïstische mededelingen is cariës beschreven bij het gebruik van lithium (categorie E).33 34 Bij Lareb zijn thans twee meldingen bekend van tanderosies en vijf van een tandaandoening (niet-gespecificeerd) bij het gebruik van lithium (categorie C).19

Retinoïden. In een observationeel onderzoek is de relatie tussen het gebruik van isotretinoïne, de speekselproductie en het ontstaan van cariës onderzocht.35 24 patiënten die een dermatologische kliniek bezochten en zes maanden met isotretinoïne werden behandeld, werden vergeleken met 43 controlepersonen. De DMF-T-index als maat voor cariës verschilde bij aanvang van het onderzoek niet significant tussen gebruikers van isotretinoïne en controlepersonen. In de groep die met isotretinoïne werd behandeld, nam de DMF-T-index toe van 2,6 naar 2,7, in de controlegroep bleef deze gelijk (DMF-T-index 3), maar onduidelijk is wat de klinische relevantie van de geringe toename op de DMF-T-index is (categorie B-E).31 De afname van de speekselproductie in de isotretinoïnegroep werd als oorzaak hiervan beschouwd (type I/A-bijwerking).35

In een casuïstische mededeling wordt een vrouw van 38 jaar beschreven die gedurende drie jaar acetylsalicylzuur (als poeder, >6 per dg.) gebruikte tegen hoofdpijn.36 Ze nam het poeder in door het onder de tong op te laten lossen. Bij tandheelkundig onderzoek bleek dat er erosies waren van de tanden in de onderkaak, waarvan de meest aannemelijke oorzaak het langdurige gebruik van de acetylsalicylzuurpoeders was (categorie E).36

Van methadon is een aantal gevallen van cariës beschreven in de wetenschappelijke literatuur.37-40 Dit betrof ten dele patiënten die verslaafd zijn geweest aan heroïne, hetgeen mogelijk ook heeft bijgedragen aan het ontstaan van cariës (confounding). 37-40 In een casuïstische mededeling wordt een 35-jarige vrouw beschreven die werd behandeld met een combinatie van buprenorfine met naloxon voor rugpijn en cariës ontwikkelde ondanks een adequate mondhygiëne.41 Het onderliggende mechanisme voor de bijwerking is niet bekend (type II/B-bijwerking).

Bij Lareb is, behalve bij het gebruik van middelen die eerder in het artikel zijn besproken (bv. astmamiddelen, zoals corticosteroïden al dan niet in combinatie met β-sympathicomimetica en antidepressiva), cariës gemeld bij het gebruik van tumornecrosefactor (TNF)-α-remmers (6 maal) en bisfosfonaten (4 maal), die ook aanleiding kunnen geven tot kaakbotnecrose (Gebu 2012; 46: 109-116). Erosies zijn verder drie maal gemeld bij het gebruik van valproïnezuur, en twee maal bij het gebruik van bisfosfonaten, lithium en osmotisch werkende laxantia (categorie C).19

Het ontstaan van cariës en tanderosies is doorgaans het gevolg van slechte voedingsgewoonten en een inadequate mondhygiëne, zoals onvoldoende of op onzorgvuldige wijze tandenpoetsen. In zeldzame gevallen kan het gebruik van bepaalde geneesmiddelen hier ook aan bijdragen. Dat kan te maken hebben met de hulpstoffen van een geneesmiddel, zoals de suikers in dranken en zuigtabletten of de eroderende poederdeeltjes van een poederinhalator. Daarnaast kunnen geneesmiddelen op indirecte wijze aan het ontstaan van cariës bijdragen door de speekselsecretie te verminderen. Speeksel beschermt namelijk de tanden door een antibacteriële en bufferende werking en reinigt de mond. Op farmacologische gronden zou dit een groot aantal middelen kunnen betreffen.

Vastgesteld moet worden dat de relatie tussen het gebruik van geneesmiddelen en cariës en erosies summier is beschreven in de wetenschappelijke literatuur. Aanwijzingen zijn afkomstig uit de lagere categorieën van wetenschappelijk bewijs, zoals een enkel cohortonderzoek, dwarsdoorsnede-onderzoek en voornamelijk meldingen bij bijwerkingencentra of casuïstische mededelingen. Het betreft suikerhoudende dranken en zuigtabletten in het algemeen, astmamiddelen, antidepressiva en antipsychotica. Een oorzakelijk verband kan niet worden bewezen met dit type onderzoek. Er is behoefte aan nader onderzoek naar de relatie tussen geneesmiddelen en het ontstaan van cariës en erosie.

(Tand)artsen dienen bedacht te zijn op de rol van geneesmiddelen als een patiënt zich presenteert met cariës of erosies, zeker als daarvoor geen andere goede verklaring bestaat en een patiënt een geneesmiddel langdurig en vaak gebruikt. Patiënten die een geneesmiddel gebruiken dat cariës of erosies kan veroorzaken, moet worden aanbevolen om regelmatig een tandarts te bezoeken. Voorts moeten ze adviezen krijgen over voeding, mondhygiëne en maatregelen rondom het geneesmiddelengebruik, zoals het spoelen met water na het gebruik van een suikerhoudende drank. Het is van belang dat ook tandartsen vermoede bijwerkingen melden (via www.lareb.nl) op een zo adequaat mogelijk manier, dat wil zeggen met onder meer informatie over de mogelijke tijdsrelatie, comedicatie of andere mogelijke oorzaken.

Trefwoorden: cariës, erosie, speekselproductie, suikerbevattende geneesmiddelen, astmamiddelen, antidepressiva, antipsychotica, lithium, retinoïden, systemische geneesmiddelen

Tabel 1. Stof- en merknamen.

Stofnaam merknaam®
acetylsalicylzuur merkloos, Aspirine
amitriptyline merkloos, Sarotex
buprenorfine (sublinguaal) merkloos, Temgesic
citalopram merkloos, Cipramil
clomipramine merkloos, Anafranil
fentanyl Abstral, Actiq, Breakyl, Effentora, Recivit
fluvoxamine merkloos, Fevarin
imipramine merkloos
isotretinoïne merkloos, Roaccutane
lithium merkloos, Camcolit, Lithiumcarbonaat FNA, Priadel
methadon merkloos, Methadon FNA
naloxon merkloos
nortriptyline Nortrilen
paroxetine merkloos, Seroxat
quetiapine merkloos, Seroquel
risperidon merkloos, Risperdal
ritonavir Norvir
salbutamol merkloos, Airomir, Ventolin
valproïnezuur merkloos, Depakine, Orfiril, Valproïnezuur FNA
venlafaxine merkloos, Efexor
  1. Baat C de (red.). Compendium mondzorg. Houten: Prelum, 2011.
  2. Schuurs AHB (red.). Gebitspathologie: afwijkingen van de harde tandweefsels. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999.
  3. Durso SC. Oral manifestations of disease. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. (red.). Harrison’s principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill, 2008: 214-221.
  4. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Appelbe P, Marinho VC, Shi X. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD007868.
  5. Tubert-Jeannin S, Auclair C, Amsallem E, Tramini P, Gerbaud L, Ruffieux C, et al. Fluoride supplements (tablets, drops, lozenges or chewing gums) for preventing dental caries in children. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD007592.
  6. Li H, Zou Y, Ding G. Dietary factors associated with dental erosion: a meta-analysis. PLoS One 2012; 7: e42626.
  7. Tredwin CJ, Scully C, Bagan-Sebastian JV. Drug-induced disorders of teeth. J Dent Res 2005; 84: 596-602.
  8. O’Sullivan EA, Curzon ME. Drug treatments for asthma may cause erosive tooth damage. BMJ 1998; 317: 820.
  9. Roberts IF, Roberts GJ. Relation between medicines sweetened with sucrose and dental disease. Br Med J 1979; 2 (6181): 14-16.
  10. Compte-rendu de la séance n°2 du 25 avril 2013 [document op het internet]. Agence de sécurité du medicament et des produits de santé. Via: http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/6d973fd489c248605008096abef628d8.pdf.
  11. Productinformatie fentanyl (Actiq®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
  12. Mandel L, Carunchio MJ. Rampant caries from oral transmucosal fentanyl citrate lozenge abuse. J Am Dent Assoc 2011; 142: 406-409.
  13. Sharma V, Miah M, Cameron M. Lozenge risks. Br Dent J 2012; 213: 199.
  14. Wogelius P, Poulsen S, Sørensen HT. Use of asthma-drugs and risk of dental caries among 5 to 7 year old Danish children: a cohort study. Community Dent Health 2004; 21: 207-211.
  15. Santos NC, Jamelli S, Costa L, Baracho Filho C, Medeiros D, Rizzo JA, et al. Assessing caries, dental plaque and salivary flow in asthmatic adolescents using inhaled corticosteroids. Allergol Immunopathol 2012; 40: 220-224.
  16. Vries TW de, Langen-Wouterse JJ de, Puijenbroek E van, Duiverman EJ, Jong-Van den Berg LT de. Reported adverse drug reactions during the use of inhaled steroids in children with asthma in the Netherlands. Eur J Clin Pharmacol 2006; 62: 343-346.
  17. Zweers P, Hunsel F van. Alertheid moet gebitsschade door geneesmiddel voorkomen. Pharm Weekbl 2014; 149: 30-31.
  18. Salbutamol inhalation and dental caries [document op het internet]. Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Via: databankws.lareb.nl.
  19. Bijwerkingendatabank, via: www.lareb.nl, bijwerkingen.
  20. Peeters FPML, Vries MW de, Vissink A. Remming van de speekselsecretie door antidepressiva; risico’s voor de mondgezondheid. Ned Tijdsch Geneeskd 1996; 140: 533-536.
  21. Rindal DB, Rush WA, Peters D, Maupomé G. Antidepressant xerogenic medications and restoration rates. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33: 74-80.
  22. Zorginstituut Nederland. GIPdatabank, via: www.gipdatabank.nl.
  23. Boyd LD, Wyer JT, Papas A. Nutritional implications of xerostomia and rampant caries caused by serotonin reuptake inhibitors: a case study. Nutr Rev 1997; 55: 362-368.
  24. Knorring AL von, Wahlin YB. Tricyclic antidepressants and dental caries in children. Neuropsychobiology 1986; 15: 143-145.
  25. Boomsma LJ, Dijk PA van, Dijkstra RH, Laan JR van der, Meulen P van der, Ubbink JTh, et al. NHG-Standaard Enuresis nocturna (eerste herziening). Huisarts Wet 2006; 49: 663-671.
  26. Stevens JB, Wilkinson EG. Drugs, dry mouth, and dental disease. A case report. Psychosomatics 1971; 12: 310-312.
  27. Vries MW de, Peeters F. Dental caries with long term use of antidepressants. Lancet 1995; 346: 1640.
  28. Peeters FP, Vries MW de, Vissink A. Risks for oral health with the use of antidepressants. Gen Hosp Psychiatry 1998; 20: 150-154.
  29. Winer JA, Bahn S. Loss of teeth with antidepressant drug therapy. Arch Gen Psychiatry 1967; 16: 239-240.
  30. Harrison-Woolrych M, Garcia-Quiroga J, Ashton J, Herbison P. Safety and usage of atypical antipsychotic medicines in children: a nationwide prospective cohort study. Drug Saf 2007; 30: 569-579.
  31. Chu KY, Yang NP, Chou P, Chi LY, Chiu HJ. The relationship between body mass index, the use of second-generation antipsychotics, and dental caries among hospitalized patients with schizophrenia. Int J Psychiatry Med 2011; 41: 343-353.
  32. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: KNMP, 2015.
  33. Gillis A. Lithium carbonate and dental caries. Br Med J 1978; 2 (6153): 1717.
  34. Eduardo C de P, Simões A, de Freitas PM, Arana-Chavez VE, Nicolau J, Gentil V. Dentin decalcification during lithium treatment: case report. Spec Care Dentist 2013; 33: 91-95.
  35. Lupi-Pégurier L, Muller-Bolla M, Fontas E, Ortonne JP. Reduced salivary flow induced by systemic isotretinoin may lead to dental decay. A prospective clinical study. Dermatology 2007; 214: 221-226.
  36. McCracken M, O’Neal SJ. Dental erosion and aspirin headache powders: a clinical report. J Prosthodont 2000; 9: 95-98.
  37. Sheedy JJ. Methadone and caries. Case reports. Aust Dent J 1996; 41: 367-369.
  38. Bigwood CS, Coelho AJ. Methadone and caries. Br Dent J 1990; 168: 231.
  39. Lewis DA. ’Methadone and caries’.Br Dent J 1990; 168: 349.
  40. Hutchinson S. ’Methadone and caries’. Br Dent J 1990; 168: 430.
  41. Suzuki J, Park EM. Buprenorphine/naloxone and dental caries: a case report. Am J Addict 2012; 21: 494-495.