Geneesmiddelengeïnduceerde draaiduizeligheid


Dit artikel is een vertaling en bewerking van ’Vertiges vrais et troubles de l’équilibre d’origine médicamenteuse, en bref’ dat verscheen in ons Franse zusterblad La Revue Prescrire 2014; 34: 431.

CME-toets 
Bij de hoofdartikelen horen geaccrediteerde toetsvragen
(i.s.m. NTvG CME).
Maak toets

Duizeligheid is een frequent gemelde klacht in de huisartsenpraktijk die het gevolg kan zijn van diverse lichamelijke en psychische aandoeningen. Draaiduizeligheid is een vorm waarbij patiënten last hebben van een draaiend of slingerend gevoel. De oorzaak van draaiduizeligheid is gelegen in een stoornis van het vestibulaire systeem. Ook geneesmiddelen kunnen draaiduizeligheid veroorzaken en de wetenschappelijke onderbouwing van deze bijwerking wordt in dit artikel uiteengezet (Gebu 2015; 49: 51-56). 


In Gebu 2003; 37: 77-81 is voor de laatste maal in een hoofdartikel aandacht besteed aan duizeligheid en geneesmiddelen bij ouderen. Toen is specifiek de relatie tussen duizeligheid en vallen aan de orde gekomen. Duizeligheid is één van de meest gerapporteerde klachten in de huisartsenpraktijk.1 Volgens de gegevens van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) was de incidentie van duizeligheid 9,6 per 1.000 patiënten in 2011 en deze was het hoogst bij patiënten ouder dan 75 jaar, namelijk 27,9 per 1.000.2 Duizeligheid kwam vaker voor bij vrouwen dan mannen (incidentie resp. 12,5 en 6,5 per 1.000). In het gegevensbestand van LINH werden de diagnosen gecodeerd met zogenoemde ’International Classification of Primary Care’ (ICPC)-1-codes.2
Duizeligheid kan een uiting zijn van een groot aantal lichamelijke en psychische aandoeningen. Verschillende sensaties, zoals een licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te vallen, krijgen in de praktijk het etiket duizeligheid.3 Dat gevoel kan ontstaan bij plotseling opstaan bij een relatief lage bloeddruk (orthostatische hypotensie), al dan niet ten gevolge van het gebruik van geneesmiddelen. In dit artikel blijven deze klachten buiten beschouwing. Hier wordt alleen draaiduizeligheid besproken, een vorm van duizeligheid waarvan de oorsprong is gelegen in functiestoornissen van het vestibulaire systeem dat verantwoordelijk is voor het evenwicht, en wel als bijwerking van geneesmiddelen.
Allereerst worden de anatomie en de fysiologie van het binnenoor en het vestibulaire systeem besproken. Vervolgens komen de oorzaken en de symptomen, de diagnose en het beloop van draaiduizeligheid aan bod. Daarna wordt de wetenschappelijke onderbouwing van draaiduizeligheid door het gebruik van geneesmiddelen besproken. Afgesloten wordt met een plaatsbepaling.

De belangrijkste delen van het vestibulaire systeem worden gevormd door de twee vestibulaire organen ofwel de evenwichtsorganen die zijn gelegen in het labyrint van het binnenoor, de nervi vestibulares, de vestibulaire kernen in de medulla oblongata, het vestibulocerebellum en de vestibulaire cortex. Samen met de nervus cochlearis, de gehoorzenuw, vormt de nervus vestibularis de nervus vestibulocochlearis ofwel de achtste hersenzenuw.4-6
Binnen het evenwichtsorgaan worden twee systemen onderscheiden voor het registreren van de stand en bewegingen van het hoofd in de ruimte: de twee statolietorganen, de sacculus en de utriculus die gevoelig zijn voor bewegingen respectievelijk in verticale en horizontale richting, en de drie halfcirkelvormige kanalen die rotaties registreren (zie fig. 1 hieronder). De haarcellen zijn de zintuigcellen van de statolietorganen en de halfcirkelvormige kanalen. De stereocilia ofwel trilharen van de haarcellen genereren na houdings- of bewegingsveranderingen van het hoofd actiepotentialen die centraal worden gedetecteerd en verwerkt.4-6
Het evenwichtsgevoel vindt zijn basis in de symmetrische signalen die door het vestibulaire systeem via de nervus vestibularis naar de centrale structuren in de hersenen (de vestibulaire kernen, het vestibulocerebellum en de vestibulaire cortex) worden gestuurd. Het vestibulaire systeem is onder meer van belang bij de ruimtelijke oriëntatie en het bewaren van het evenwicht, zowel in rust als in beweging. Daarbij is ook informatie van andere zintuigen nodig, zoals sensibele en visuele signalen.4-6

2015_05_afbeelding1_700


Oorzaken van draaiduizeligheid. De oorzaak van draaiduizeligheid is een vestibulaire functiestoornis.4-6 Onderscheid wordt gemaakt tussen perifere en centrale vestibulaire stoornissen. Bij een perifere stoornis is sprake van een stoornis in het vestibulaire orgaan zelf (tot aan de hersenstam), bijvoorbeeld veroorzaakt door ontstekingen (neuritis), trauma (labyrinttrauma), of de ziekte van Ménière. Een vestibulaire stoornis is centraal als deze zich bevindt in de hersenstam of hoger, bijvoorbeeld veroorzaakt door een hersenbloeding of een -infarct, of door tumoren.4-6
Draaiduizeligheid ontstaat meestal door een perifere vestibulaire stoornis. Een in de huisartsenpraktijk frequent voorkomende vorm van een perifere vestibulaire stoornis is benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD).3 BPPD is mogelijk het gevolg van losgelaten deeltjes van de statolieten die een prikkeling in de halfcirkelvormige kanalen veroorzaken.6 Geneesmiddelen kunnen eveneens een rol spelen bij het ontstaan van een vestibulaire functiestoornis en draaiduizeligheid, in theorie zowel perifeer als centraal.3-6
Symptomen, diagnose en beloop van draaiduizeligheid.
Veel klachten, zoals een licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te vallen, worden door mensen als duizeligheid benoemd.3 Deze klachten kunnen een uiting zijn van lichamelijke aandoeningen, zoals stoornissen in de bloeddrukregulatie, hyperventilatie of een verminderde visus. Ze kunnen ook berusten op vasovagale klachten of een uiting zijn van psychische stoornissen, bijvoorbeeld een paniekstoornis (Gebu 2014; 48: 110-116).4 De differentiaaldiagnose is dientengevolge uitgebreid. Het is voorts van belang dat de aard van de duizeligheid bij de anamnese wordt uitgevraagd en dat algemeen lichamelijk (bv. meten bloeddruk bij verandering van zitten naar staan, hartritme en polsfrequentie) en neuro-otologisch onderzoek wordt verricht.3 4
Draaiduizeligheid wordt gekenmerkt door een draaiend of slingerend gevoel dat gewoonlijk wordt opgewekt door hoofdbewegingen. Draaiduizeligheid komt niet geïsoleerd voor en gaat vaak samen met andere klachten, zoals misselijkheid en braken, en soms oorsuizen (tinnitus) en gehoorverlies. Een vestibulaire oorzaak kan worden vermoed als sprake is van oorpijn of afwijkingen bij otoscopie, of als nystagmus wordt gezien.3-6 In de Standaard ’Duizeligheid’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) wordt niet aanbevolen om nystagmusonderzoek te verrichten, omdat de meerwaarde ervan in de huisartsenpraktijk niet is vastgesteld.3 In de onderzoeken naar de bijwerkingen van geneesmiddelen (zie paragraaf Geneesmiddelen en draaiduizeligheid) wordt nystagmusonderzoek echter wel toegepast om een vestibulaire stoornis vast te stellen.
Duizeligheid in het algemeen kan samengaan met ruimtelijke desoriëntatie, evenwichtsstoornissen en vallen. Met name valincidenten, zeker bij ouderen, zijn van invloed op de morbiditeit en mortaliteit (Gebu 2003; 37: 77-81). Het beloop bij draaiduizeligheid verschilt. De klachten van BPPD nemen binnen een minuut af nadat ze door houdingsveranderingen zijn opgewekt, door het hoofd stil te houden in een bepaalde positie. Bij andere oorzaken, zoals een vestibulaire neuritis, kan het enige dagen of zelfs weken duren voordat de duizeligheid verdwijnt.3-6

Begrippenlijst.
Benigne paroxismale positieduizeligheid. BPPD is een vorm van meestal plotseling en in aanvallen opkomende draaiduizeligheid waarbij patiënten het gevoel hebben dat objecten om hen heen bewegen of dat zij zelf bewegen na houdings- of positieveranderingen.3
Calorisch onderzoek. De calorische proef van Bárány is een onderzoek waarbij het inspuiten van lauw water (30 ºC) in een gehoorgang nystagmus naar de andere zijde opwekt bij een gezonde persoon. Bij het inspuiten van warm water (44 ºC) ontstaat nystagmus naar de gespoelde kant. Normaliter is de reactie aan beide zijden symmetrisch. Met calorisch onderzoek kan een vestibulaire functiestoornis worden gemeten (zie ook Elektronystagmografie hieronder).4 6
Draaiduizeligheid. Een draaiend, slingerend of wiegelend gevoel dat gewoonlijk wordt uitgelokt door snel het hoofd te draaien. Vertigo wordt in de praktijk en in de wetenschappelijke literatuur nogal eens als synoniem voor draaiduizeligheid gebruikt.
Elektronystagmografie. Een methode om nystagmus te registreren. Hierbij worden huidelektroden aan de buitenzijden van de ogen aangebracht die de elektrische activiteit meten die tussen de cornea en de retina bestaan. Als de ogen bewegen, verandert de spanning tussen de elektroden. De grootte van de gemeten spanning is een maat voor de positie van de ogen en de grafische weergave hiervan geeft een indruk van het verloop van de nystagmus. Elektronystagmografie kan onder meer worden toegepast tijdens calorisch onderzoek.6
Nystagmus. Nystagmus zijn zich herhalende heen-en-weergaande bewegingen van de ogen die zich normaal voordoen bij het kijken naar bewegende objecten. Het kan ook berusten op aandoeningen, zoals een neuritis vestibularis of een verschijnsel zijn van een evenwichtsstoornis. Nystagmus ontstaat in de acute fase van een eenzijdige vestibulaire functiestoornis (bv. door uitval of overmatige prikkeling) waardoor één van beide evenwichtsorganen overheerst. Daardoor wordt een valneiging naar de andere (minder geprikkelde) kant veroorzaakt. De ogen worden eveneens die kant op gedwongen, maar keren steeds automatisch, schoksgewijs en snel terug naar de oorspronkelijke positie.4-6
Vestibulaire orgaan. Ook wel het evenwichtsorgaan genoemd, een onderdeel van het vestibulaire systeem.4-6
Vestibulaire systeem. Het vestibulaire systeem is medeverantwoordelijk voor het bewaren van het evenwicht. Dit systeem omvat de twee vestibulaire organen, de nervi vestibulares, de vestibulaire kernen, het vestibulocerebellum en de vestibulaire cortex.4-6
Ziekte van Ménière. Een aandoening van het binnenoor waarbij aanvalsgewijs draaiduizeligheid, oorsuizen en eenzijdig en perceptief gehoorverlies ontstaan.4-6

Typen bijwerkingen, oorzakelijk verband en categorieën van wetenschappelijk bewijs.
Typen bijwerkingen. Er worden twee typen bijwerkingen onderscheiden, namelijk de type I- (ook wel type A genoemd) en type II-bijwerkingen (ook wel type B genoemd). Type I-bijwerkingen zijn reacties die op grond van de farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel zijn te verklaren. Ze zijn vaak dosisafhankelijk. Type II-bijwerkingen zijn ongewone (en onvoorspelbare) reacties die niet aan de hand van de farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel kunnen worden verklaard (Gebu 2001; 35: 133-137).
Oorzakelijk verband. Het oorzakelijke verband is van belang om vast te stellen of een reactie daadwerkelijk door een geneesmiddel is veroorzaakt. Hierover kan onzekerheid bestaan bij casuïstische mededelingen of bij meldingen bij bijwerkingencentra. Het verband kan aannemelijk worden gemaakt als kan worden getoond dat de bijwerking verdwijnt als het geneesmiddel wordt gestaakt (dechallenge) en terugkomt als opnieuw met het geneesmiddel wordt begonnen (rechallenge). De Naranjoscore, een lijst van beoordelingscriteria waarmee de waarschijnlijkheid van een bijwerking kan worden vastgesteld, kan hierbij behulpzaam zijn (Gebu 2011; 45: 132).
Categorieën van wetenschappelijk bewijs. In Gebu 2012; 46: 25-29 werden de categorieën van wetenschappelijk bewijs ten aanzien van bijwerkingen uiteengezet. De hoogste bewijscategorie (A) wordt vertegenwoordigd door het gerandomiseerde onderzoek (of meta-analysen daarvan). Een voorwaarde is wel dat dat gerandomiseerde onderzoek voldoende statistische zeggingskracht heeft om verschillen in bijwerkingen te kunnen tonen. Observationeel onderzoek, bijvoorbeeld patiëntcontrole- en cohortonderzoek, is vaak geschikter om (zeldzame) bijwerkingen op te sporen (categorie B). De resultaten uit observationeel onderzoek kunnen echter zijn vertekend door het ontbreken van randomisatie. De andere categorieën zijn: uitgebreide meldingen bij bijwerkingencentra (C), gegevens uit de registratietekst (D), casuïstische mededelingen en meldingen bij nationale bijwerkingencentra (E). Patiëntenseries kunnen worden ingedeeld tussen categorie B en E. Categorie F, bestaande uit de mening van deskundigen of gegevens ontleend aan leerboeken of overzichtsartikelen zonder duidelijke bronvermelding, blijft in dit artikel buiten beschouwing.


Algemeen. In de bijsluiter, de productinformatie en in geneesmiddelenonderzoek wordt duizeligheid vaak genoemd als bijwerking. In het bijwerkingengegevensbestand van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb kan bij de meeste geneesmiddelen duizeligheid of een verwante bijwerking (bv. evenwichtsstoornis) worden teruggevonden.7 Niet altijd is bekend om wat voor vorm van duizeligheid het gaat, of het draaiduizeligheid of duizeligheid met een niet-vestibulaire oorzaak betreft. Er worden bij Lareb geen definities of criteria van draaiduizeligheid gehanteerd. Dat geldt overigens ook vaak voor de beschrijving van bijwerkingen in gerandomiseerd onderzoek of in casuïstische mededelingen. Doorgaans is bij bijwerkingencentra de feitelijke frequentie van bijwerkingen niet te achterhalen, omdat het aantal personen dat in een bepaalde periode met het verdachte geneesmiddel is behandeld niet bekend is.
Hieronder worden de geneesmiddelen besproken waarvan aanwijzingen zijn dat ze draaiduizeligheid kunnen veroorzaken. Mits bekend zal de oorzaak van de draaiduizeligheid worden aangegeven, of het een type I- of type II-bijwerking betreft, en tot welke categorie van wetenschappelijk bewijs dit hoort (zie ook kader hierboven).
Antibiotica. Aminoglycosiden. Aminoglycosiden worden voornamelijk in de tweede lijn toegepast bij ernstige infecties.8Volgens gegevens van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) lag het aantal voorschriften per maand in 2014 tussen 240 en 320.9 Aminoglycosiden worden in verband gebracht met ototoxiciteit en kunnen in verschillende mate schade veroorzaken aan het binnenoor en aan het vestibulaire orgaan.10 11 Ze kunnen zich aldaar ophopen en irreversibele schade veroorzaken aan de haarcellen. Dit kan leiden tot draaiduizeligheid (type I/A-bijwerking).12 13Verondersteld wordt dat de bijwerking niet samenhangt met de maximale plasmaconcentratie, maar met de duur dat het orgaan wordt blootgesteld en met de cumulatieve dosis.8 12 In de productinformatie van de in Nederland beschikbare aminoglycosiden (injectievloeistof) wordt gewaarschuwd voor ototoxiciteit en draaiduizeligheid (categorie D).14-16 Voorts wordt aangegeven dat de combinatie met een lisdiureticum het risico hierop verhoogt,14-16 maar in de praktijk wordt vanwege onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing door de apotheker niet op deze interactie bewaakt.8
De effecten van aminoglycosiden op het vestibulaire systeem zijn minder duidelijk en uitgebreid beschreven dan de effecten op het gehoororgaan. In de jaren ’60 van de vorige eeuw kwamen de eerste aanwijzingen uit casuïstische mededelingen dat aminoglycosiden draaiduizeligheid kunnen veroorzaken.17 In 2008 is een literatuuroverzicht gepubliceerd met als doel de vestibulaire functiestoornissen door het gebruik van aminoglycosiden in kaart te brengen.18 De auteurs van dit overzichtsartikel verzamelden voornamelijk (gerandomiseerde) onderzoeken met kleine patiëntenaantallen, waarvan een deel is uitgevoerd met een niet in Nederland beschikbaar aminoglycoside en een aantal alleen in een supplement van een tijdschrift is gepubliceerd.18 Uit de overige twee onderzoeken kwamen aanwijzingen voor een mogelijke vestibulaire toxiciteit.19 20 In het eerste onderzoek naar de ototoxiciteit van aminoglycosiden werden 53 patiënten met verschillende aandoeningen behandeld met amikacine of gentamicine.19 Met calorisch onderzoek en elektronystagmografie werd de vestibulaire functie onderzocht bij 33 patiënten. Bij één van de 13 patiënten in de gentamicinegroep was sprake van een bilaterale vestibulaire afwijking en deze hield ten minste negen maanden aan. Het is niet duidelijk of de patiënt is hersteld. Vestibulaire afwijkingen werden niet gevonden in de groep die met amikacine werd behandeld. Ofschoon de onderzoekers aangeven dat het een gerandomiseerd onderzoek is, ontbreken essentiële gegevens hierover en kan het onderzoek niet adequaat worden ingedeeld in een? categorie van wetenschappelijk bewijs.19 In het tweede onderzoek naar de werkzaamheid en bijwerkingen van aminoglycosiden werden 60 patiënten met ernstige infecties gerandomiseerd naar een behandeling met gentamicine of netilmicine (niet in Nederland in de handel) één of drie maal per dag (ged. 7-10 dg.).20 De vestibulaire functie werd onderzocht met calorisch onderzoek en elektronystagmografie. Alleen in de groep patiënten die gentamicine driemaal daags kreeg, werden bij één patiënt draaiduizeligheid en vestibulaire toxiciteit vastgesteld (1/14 (7,1%)), maar of zij herstelde, is niet bekend (categorie A).20 Opgemerkt dient te worden dat, ofschoon gerandomiseerd onderzoek als categorie A wordt ingedeeld, de resultaten van dit onderzoek met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd, aangezien het onderzoek van een matige kwaliteit was. Zo is de wijze van randomisatie niet beschreven, is het onduidelijk of de patiënten en onderzoekers waren geblindeerd en is geen berekening van de steekproefgrootte gedaan.20 In een patiëntenserie (23 pat.) die als doel had om de vestibulaire bijwerkingen vantobramycine te onderzoeken bij patiënten met cystische fibrose, kon draaiduizeligheid na elektronystagmografie bij zeven patiënten (30,4%) worden verklaard door een vestibulaire functiestoornis (categorie B-E).21 Gegevens over de eventuele reversibiliteit ontbraken.21
Voorts is een patiëntenserie gepubliceerd van 16 patiënten met een trommelvliesdefect die allen werden behandeld met een oordruppel met gentamicine en een corticosteroïde en waarvan de bijwerkingen werden gerapporteerd.22 Geen van de 16 patiënten, behalve één patiënt met de ziekte van Ménière, had vooraf last van duizeligheid. 14 patiënten gaven aan dat ze na de behandeling last hadden van draaiduizeligheid en twee patiënten dat ze een evenwichtsstoornis hadden. Deze symptomen ontstonden na gemiddeld 21 dagen. Bij alle patiënten werd een vestibulaire functiestoornis bevestigd met elektronystagmografie (categorie B-E).22
Bij Lareb zijn thans twee meldingen van draaiduizeligheid gedaan bij het gebruik van gentamicine, maar niet bij het gebruik van de andere aminoglycosiden (categorie C).7

Oordruppels.
In theorie zou een oordruppel, als deze niet op lichaamstemperatuur is, direct door calorische prikkeling draaiduizeligheid kunnen veroorzaken (zie ook Calorisch onderzoek in de Begrippenlijst). Dat lijkt in de patiëntenserie22 hierboven niet het geval, omdat de bijwerking na gemiddeld 21 dagen ontstond. Ongeacht de samenstelling van een oordruppel is het advies om, als oordruppels uit de koelkast komen, deze handwarm toe te dienen om prikkeling van het vestibulaire orgaan te vermijden.

Overige antibiotica. In statusonderzoek van 46 patiënten die waren besmet met het humane immunodeficiëntievirus (HIV) en die tussen september 1991 en 1994 in een HIV-kliniek azitromycine (600 mg/dg., 9,4 wk.) kregen ter behandeling van een infectie met het Mycobacterium avium-complex (MAC) was bij acht patiënten sprake van ototoxiciteit.23 Bij een kwart van deze patiënten ontstond na ongeveer acht weken draaiduizeligheid.23 De klachten verdwenen gemiddeld vijf weken na het staken van het gebruik. De patiënten gebruikten daarnaast antivirale middelen voor de HIV-infectie. Onduidelijk is hoe de onderzoekers de draaiduizeligheid hebben gediagnosticeerd (categorie B-E).23 Of draaiduizeligheid kan ontstaan bij lagere doses en kortdurend gebruik is niet duidelijk. Bij Lareb zijn drie meldingen van draaiduizeligheid bekend bij het gebruik van azitromycine. Bij het gebruik van claritromycine (oraal) zijn ook drie meldingen van draaiduizeligheid gedaan, van erytromycine (oraal en parenteraal) één melding (categorie C).7 Het onderliggende mechanisme is onbekend (type II/B-bijwerking).
Anti-epileptica. Onderzoekers hebben een meta-analyse van gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken (>4 wk., >20 pat.) uitgevoerd met als doel de bijwerkingen van pregabaline in kaart te brengen.24 Pregabaline is het frequentst in Nederland gebruikte anti-epilepticum (ruim 105.000 gebruikers in 2013 volgens het gegevensbestand van het Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP) (25) en 120.000 volgens de SFK (26)). Het wordt niet alleen bij de behandeling van epilepsie maar ook bij andere indicaties toegepast, bijvoorbeeld bij neuropathische pijn.8 In totaal werden 38 onderzoeken met 11.918 patiënten ingesloten ongeacht de indicatie voor pregabaline. In drie gerandomiseerde onderzoeken met in totaal 740 patiënten kwam draaiduizeligheid statistisch significant vaker voor bij pregabaline (300 mg/dg.) dan bij placebo (20/370 vs. 3/370 pat.). Dat was ook het geval bij een dosering van 450 mg per dag (14/267 vs. 5/272 pat.) en 600 mg (53/642 vs. 8/499 pat.) (categorie A). Er wordt niet aangegeven op welke manier draaiduizeligheid is vastgesteld, of dit slechts werd gemeld door de patiënten of dat dit aannemelijk is gemaakt met aanvullend onderzoek. Gegevens over de reversibiliteit ontbraken. De ingesloten onderzoeken waren niet primair opgezet om de bijwerkingen te onderzoeken.24 In de productinformatie van pregabaline wordt aangegeven dat vertigo vaak (>/= 1/100 tot <1/10) voorkomt (categorie D).27 Bij Lareb zijn thans twee meldingen van draaiduizeligheid bij het gebruik van pregabaline bekend (categorie C).7
In een andere meta-analyse zijn de bijwerkingen van lacosamide onderzocht (ca. 1.200 gebruikers in 2013 (25)).28 Er werden tien gerandomiseerde onderzoeken (10-18 wk.) in de meta-analyse ingesloten met 3.148 patiënten (7 gepubliceerd in peer-reviewedtijdschriften). Bij een dagdosering van 400 mg kwam draaiduizeligheid statistisch significant vaker voor dan bij placebo, maar de auteurs vermeldden geen absolute aantallen. Gegevens over de reversibiliteit ontbraken (categorie A).28 Ook voor deze meta-analyse en de ingesloten onderzoeken geldt dat niet duidelijk is hoe draaiduizeligheid is vastgesteld en dat de onderzoeken primair waren opgezet om de werkzaamheid en niet de bijwerkingen te onderzoeken.
Op welke manier anti-epileptica duizeligheid kunnen veroorzaken, is niet duidelijk (type II/B-bijwerking).

2015_mei_Frits

Malariamiddelen. Een cohortonderzoek had als doel om onder meer de neurologische bijwerkingen van malariamiddelen in kaart te brengen.29 Het cohort bestond uit personen die in een periode van drie maanden een reizigerskliniek in Rotterdam bezochten.29 394 personen kregen mefloquine (14% van de in 2009 verstrekte malariamiddelen in Nederland27) en 493 proguanil. Met een vragenlijst konden ze aangeven of en welke bijwerkingen zij hadden. Respectievelijk 14 en drie patiënten meldden dat zij last hadden van draaiduizeligheid, maar zij gaven geen informatie over het beloop van de klachten (categorie B). Deze bijwerkingen zijn niet bevestigd met aanvullend (lichamelijk) onderzoek, zodat niet zeker is of het daadwerkelijk om draaiduizeligheid gaat.29
Voorts zijn bij Lareb 17 meldingen van draaiduizeligheid gedaan bij het gebruik van mefloquine (categorie C).7 Onduidelijk is hoe draaiduizeligheid door malariamiddelen wordt veroorzaakt (type II/B-bijwerking).
Middelen bij mictieklachten. α-Blokkers. In het gegevensbestand van de Amerikaanse registratieautoriteit Food and Drug Administration (FDA) ’FDA Adverse Event Reporting System’ (FAERS), waar zorgverleners en patiënten bijwerkingen kunnen melden, zijn onderzoekers nagegaan welke bijwerkingen er zijn gemeld bij het gebruik van α-blokkers.30 In totaal werden tussen 1997 en 2011 ruim 1,2 miljoen bijwerkingen gemeld van deze middelen. Er werden 249 meldingen van draaiduizeligheid (geregistreerd als duizeligheid/vertigo) gedaan bij het gebruik van alfuzosine, 427 bij het gebruik vandoxazosine, 1.305 bij tamsulosine en 636 bij terazosine (categorie C). De onderzoekers hebben een ’Reporting Odds Ratio’ berekend, een maat waarmee het relatieve risico (RR) kan worden benaderd, er van uitgaande dat de mate van (on)volledigheid van melden gelijk is voor alle middelen. In de praktijk is dit echter vaak niet zo. De ROR heeft hooguit een signalerende functie (Gebu 2013; 47: 51-56). Voor alfuzosine was de ROR 2,74 (95%BI=2,42-3,06), voor doxazosine 1,26 (1,14-1,37), voor tamsulosine 2,25 (2,13-2,37) en voor terazosine 2,68 (2,47-2,88) (categorie C).30 Er kan dan ook geen uitspraak worden gedaan bij welke α-blokker het risico het grootst is. Van α-blokkers is bekend dat ze door hun effecten op de bloedvaten orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken. Op welke manier draaiduizeligheid en orthostase van elkaar zijn onderscheiden en op welke manier deze diagnosen zijn gesteld, is niet duidelijk. Er bestaan daarom twijfels over de betrouwbaarheid van deze gegevens (type II/B-bijwerking).

Casuïstische mededelingen van diverse middelen.
Van een aantal middelen is in casuïstische mededelingen (categorie E) beschreven dat ze draaiduizeligheid veroorzaakten. Het onderliggende mechanisme dat de draaiduizeligheid veroorzaakte, is vaak niet bekend (type I/A-bijwerking) en in sommige gevallen kan ook de aandoening aan de draaiduizeligheid hebben bijgedragen.
Amiodaron. Een man (70 jr.) had gedurende zeven weken last van braken en draaiduizeligheid bij positieveranderingen van het hoofd nadat hij was begonnen met een behandeling met amiodaron.31 Er was voorts sprake van nystagmus. De klachten begonnen na een week, namen geleidelijk toe en verdwenen vijf weken nadat het gebruik werd gestaakt.31
Cisplatine. Een patiënt van 67 jaar ontwikkelde na een cumulatieve dosis van 620 mg cisplatine aanvallen van draaiduizeligheid. Hij had daarnaast last had van gehoorverlies.32 De draaiduizeligheid werd bevestigd met elektronystagmografie. De patiënt gebruikte verder geen ototoxische geneesmiddelen. De vestibulaire dysfunctie is niet verdwenen na afloop van de kuren.32
Morfine. Een 31-jarige vrouw ontwikkelde draaiduizeligheid na epidurale toediening van
morfine bij een keizersnede.33 De klachten (misselijkheid, het gevoel dat de wereld om haar heen draaide) ontstonden bij bewegingen van het hoofd, ongeveer zeven uur nadat de injectie met morfine was gegeven. Er werd geen nystagmus gezien.33 In een andere casuïstische mededeling werd een vrouw (41 jr.) beschreven die na een epidurale injectie met morfine bij een hysterectomie behalve draaiduizeligheid ook doofheid en tinnitus had.34
Pamidroninezuur. Een man van 57 jaar die werd behandeld met pamidroninezuur voor de ziekte van Paget kreeg na de derde infusie last van draaiduizeligheid (bij opstaan uit bed) en later ook gehoorverlies en tinnitus.35 Met elektronystagmografie werd een dysfunctie van het rechter vestibulaire orgaan vastgesteld.35


Duizeligheid is een klacht die frequent voorkomt in de huisartsenpraktijk. Het onderscheid tussen sensaties die als duizeligheid worden bestempeld, en draaiduizeligheid ofwel duizeligheid die wordt veroorzaakt door een vestibulaire functiestoornis, is in de praktijk moeilijk te maken. Draaiduizeligheid komt bij houdings- en positieveranderingen voor en wordt gekenmerkt door een draaiend en slingerend gevoel van het hoofd. De duizeligheid kan samengaan met klachten, zoals misselijkheid en braken, oorsuizen ofwel tinnitus, evenwichtsstoornissen en vallen. Als nystagmus voorkomt, is een vestibulaire oorzaak aannemelijk. Het vaakst wordt in de praktijk benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD) gezien.
Van veel geneesmiddelen wordt onder meer in de bijsluiter aangegeven dat ze duizeligheid kunnen veroorzaken. In dit artikel is de wetenschappelijke onderbouwing van geneesmiddelengeïnduceerde draaiduizeligheid uiteengezet. Vastgesteld moet worden dat van slechts een paar geneesmiddelen bekend is dat ze mogelijk draaiduizeligheid kunnen veroorzaken en dat het een zeldzame bijwerking is. De draaiduizeligheid komt ook dan niet geïsoleerd voor en gaat vaak samen met misselijkheid, braken of oorklachten. Gegevens hierover zijn over het algemeen afkomstig uit onderzoeken van een lage wetenschappelijke bewijscategorie. Vaak is niet duidelijk of de diagnose is gesteld met aanvullend onderzoek en ontbreken gegevens over het beloop en eventuele reversibiliteit. De terminologie wordt ook niet consistent toegepast. Dat geldt in het bijzonder ook voor de meldingen bij bijwerkingencentra.
Van de aminoglycosiden is sinds lange tijd bekend dat ze ototoxisch zijn en daarnaast ook toxisch kunnen zijn voor het vestibulaire systeem. Er is echter weinig kwalitatief goed onderzoek gepubliceerd naar deze bijwerking. Gepubliceerd zijn voornamelijk kleine gerandomiseerde onderzoeken, patiëntenseries en casuïstische mededelingen. In deze publicaties is overigens wel met aanvullend onderzoek aannemelijk gemaakt dat het om draaiduizeligheid gaat. Van de malariamiddelen en met name mefloquine is eveneens slechts bewijs uit de lagere wetenschappelijke categorieën beschikbaar. Van de anti-epileptica pregabaline en lacosamide is in meta-analysen van gerandomiseerd onderzoek gevonden dat ze vaker dan placebo draaiduizeligheid kunnen veroorzaken, maar niet duidelijk is of het daadwerkelijk draaiduizeligheid of een andere vorm van duizeligheid betrof. Bovendien waren de ingesloten onderzoeken niet opgezet om verschillen in bijwerkingen te toetsen. Uit een gegevensbestand van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) kwamen aanwijzingen dat α-blokkers eveneens draaiduizeligheid kunnen veroorzaken. Het lijkt echter gezien de farmacologische eigenschappen logischer dat deze middelen orthostatische hypotensie veroorzaken.
Voor de praktijk is het van belang dat als een patiënt zich meldt met klachten over draaiduizeligheid, geneesmiddelen ook als mogelijke oorzaak in de differentiaaldiagnose dienen te worden betrokken. Als aannemelijk wordt gemaakt dat het om een bijwerking gaat, bijvoorbeeld als de bijwerking verdwijnt na het staken van het verdachte middel (dechallenge) en terugkomt bij het opnieuw beginnen met het middel (rechallenge), kan worden overwogen om een ander middel te geven. Voor andere en toekomstige gebruikers is het van belang dat artsen, apothekers en patiënten vermoede bijwerkingen melden op een zo adequaat mogelijk manier, dat wil zeggen met onder meer informatie over de mogelijke tijdsrelatie, comedicatie of andere mogelijke oorzaken.

Gebu2015-05_tabel_stof_merknamen

Trefwoorden: duizeligheid, draaiduizeligheid, vertigo, evenwichtsstoornissen, geneesmiddelen, bijwerkingen, α-blokkers, antibiotica, anti-epileptica, malariamiddelen


1. Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de, Schellevis FG. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
2. Incidentie- en prevalentiecijfers in de huisartsenpraktijk [internet]. Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL). Via: nivel.nl/en/node/1674.
3. Verheij AAA, Weert HCPM van, Lubbers WJ, Sluisveld ILL van, Saes GAF, Eizenga WH, et al. NHG-Standaard ’Duizeligheid’. Huisarts Wet 2002; 45: 601-609.
4. Huizing EH, Snow GB (red.). Leerboek keel-, neus- en oorheelkunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.
5. Kuks JBM, Snoek JW (red.). Klinische neurologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012.
6. Debruyne F, Marres H (red.). Zakboek keel-, neus-, oorheelkunde. Leuven: Acco, 2011.
7. Bijwerkingendatabank, via:? lareb.nl, bijwerkingen.
8. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: KNMP, 2015.
9. Antibiotica gebruik in Nederland [document op het internet]. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid. Via:sfk.nl/producten/swab/landelijk.
10. Bitner-Glindzicz M, Rahman S. Ototoxicity caused by aminoglycosides. BMJ. 2007; 335: 784-785.
11. Aronson JK [ed.]. Meyler’s side effects of antimicrobial drugs. Amsterdam: Elsevier, 2010.
12. Nakashima T, Teranishi M, Hibi T, Kobayashi M, Umemura M. Vestibular and cochlear toxicity of aminoglycosides--a review. Acta Otolaryngol 2000; 120: 904-911.
13. Troost BT. Dizziness and vertigo in vertebrobasilar disease. Part 1: peripheral and systemic causes dizziness. Stroke 1980; 11: 301-303.
14. Productinformatie amikacine (merkloos), via: cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
15. Productinformatie gentamicine (merkloos), via: cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
16. Productinformatie tobramycine (merkloos), via: cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
17. Crawford J. Living without a balancing mechanism. Br J Ophthalmol 1964; 48: 357-360.
18. Ariano RE, Zelenitsky SA, Kassum DA. Aminoglycoside-induced vestibular injury: maintaining a sense of balance. Ann Pharmacother 2008; 42: 1282-1289.
19. Lerner SA, Seligsohn R, Matz GJ. Comparative clinical studies of ototoxicity and nephrotoxicity of amikacin and gentamicin. Am J Med 1977 ; 62: 919-923.
20. Nordström L, Ringberg H, Cronberg S, Tjernström O, Walder M. Does administration of an aminoglycoside in a single daily dose affect its efficacy and toxicity? J Antimicrob Chemother 1990; 25: 159-173.
21. Scheenstra RJ, Rijntjes E, Tavy DL, Kingma H, Heijerman HG. Vestibulotoxicity as a consequence of systemically administered tobramycin in cystic fibrosis patients. Acta Otolaryngol 2009; 129: 4-7.
22. Bath AP, Walsh RM, Bance ML, Rutka JA. Ototoxicity of topical gentamicin preparations. Laryngoscope 1999; 109: 1088-1093.
23. Tseng AL, Dolovich L, Salit IE. Azithromycin-related ototoxicity in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1997; 24: 76-77.
24. Zaccara G, Gangemi P, Perucca P, Specchio L. The adverse event profile of pregabalin: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Epilepsia 2011; 52: 826-836.
25. GIPdatabank. Zorginstituut Nederland, via: gipdatabank.nl.
26. Toename anti-epileptica [document op het internet]. Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK). Via: sfk.nl/nieuws-publicaties/PW/2014/toename-anti-epileptica.
27. Productinformatie pregabaline (Lyrica®), via: cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
28. Zaccara G, Perucca P, Loiacono G, Giovannelli F, Verrotti A. The adverse event profile of lacosamide: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Epilepsia 2013; 54: 66-74.
29. Riemsdijk MM van, Klauw MM van der, Heest JA van, Reedeker FR, Ligthelm RJ, Herings RM, et al. Neuro-psychiatric effects of antimalarials. Eur J Clin Pharmacol 1997; 52: 1-6.
30. Yoshimura K, Kadoyama K, Sakaeda T, Sugino Y, Ogawa O, Okuno Y. A survey of the FAERS database concerning the adverse event profiles of α1-adrenoreceptor blockers for lower urinary tract symptoms. Int J Med Sci 2013; 10: 864-869.
31. Arbusow V, Strupp M, Brandt T. Amiodarone-induced severe prolonged head-positional vertigo and vomiting. Neurology 1998; 51: 917.
32. Schaefer SD, Wright CG, Post JD, Frenkel EP. Cis-platinum vestibular toxicity. Cancer 1981; 47: 857-859.
33. Goundrey J. Vertigo after epidural morphine. Can J Anaesth 1990; 37: 804-805.
34. Linder S, Borgeat A, Biollaz J. Meniere-like syndrome following epidural morphine analgesia. Anesthesiology 1989; 71: 782-783.
35. Reid IR, Mills DA, Wattie DJ. Ototoxicity associated with intravenous bisphosphonate administration. Calcif Tissue Int 1995; 56: 584-585.