Geneesmiddelen bij aandoeningen van mond, gebit en kaak


onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie

Evenals de arts wordt de tandarts geacht de werking en de bijwerkingen van de geneesmiddelen die hij voorschrijft te kennen. Omdat de tandarts veel minder vaak geneesmiddelen voorschrijft dan de huisarts, zal hij minder ervaring opdoen met de werking van geneesmiddelen. Het is daarom zeker voor de tandarts van belang het aantal geneesmiddelen die worden toegepast te beperken, ten einde met deze selectie voldoende ervaring op te bouwen. In de regel zullen dit middelen zijn waarvan de kans op bijwerkingen bij (normaal) gebruik gering is (Gebu 2001; 35: 119-126).

 


In Gebu 1978; 12: 16-22 is voor de laatste keer aandacht geschonken aan geneesmiddelen en de mond. Sindsdien is op het terrein van de tandheelkunde het aantal therapeutische mogelijkheden toegenomen. Dit geldt niet alleen voor de ontwikkeling en toepassing van tandheelkundige materialen, maar ook voor de medicamenteuze therapie bij afwijkingen in en rond de mond. 'Oral medicine' is de discipline binnen de tandheelkunde, en ten dele ook binnen de geneeskunde, die zich bezighoudt met de diagnostiek en (niet-chirurgische) behandeling van mondafwijkingen. Aan deze afwijkingen kan een lokale afwijking, een systemische aandoening of geneesmiddelengebruik ten grondslag liggen. Vooral bij afwijkingen die tot de oral medicine kunnen worden gerekend, speelt de medicamenteuze therapie een belangrijke rol. Juist voor aandoeningen die tot de oral medicine kunnen worden gerekend, consulteert de patiënt vaak in eerste instantie of uitsluitend de huisarts.
In dit artikel wordt een overzicht gegeven van het beste wetenschappelijke bewijs (Gebu 1999; 33: 71-77) van de effectiviteit van de meest gebruikte geneesmiddelengroepen bij de meest voorkomende aandoeningen. Indien er geen goed wetenschappelijk bewijs te vinden is, wordt volstaan met datgene wat gangbaar is in de praktijk.1 Voor een uitgebreid overzicht van de middelen, doseringen en toedieningsvormen, werkingsmechanismen, bijwerkingen en interacties wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch Kompas. In het volgende nummer van het Geneesmiddelenbulletin worden orale bijwerkingen van geneesmiddelen besproken. Achtereenvolgens komen nu aan de orde: analgetica, ontstekingsremmers, anxiolytica en antibiotica. Daarna komen de volgende aandoeningen aan de orde: stollingsafwijkingen, aan het gebitselement gerelateerde afwijkingen, aandoeningen van de orale mucosa, aandoeningen van de speekselklieren, en aandoeningen van het kaakgewricht. Ten slotte volgt een plaatsbepaling.

 


In de tandheelkunde gaat het bij pijn in de regel om acute pijn. Analgetica moeten in principe pas worden voorgeschreven nadat de (werk)diagnose is gesteld. Door toediening van een pijnstiller kunnen symptomen verdwijnen of veranderen.3 4
Paracetamol. In eerste instantie gaat de voorkeur uit naar paracetamol.5-7 Dit middel heeft geen schadelijke invloed op het maag-darmslijmvlies en veroorzaakt in de gebruikelijke (pijnstillende) dosering weinig bijwerkingen. Voorts heeft het, in tegenstelling tot bijvoorbeeld acetylsalicylzuur en andere NSAID's (non-steroidal anti-inflammatory drugs), geen nadelige invloed op de normale stolling, en versterkt het de werking van anticoagulantia niet. Deze laatste zijn vooral postoperatief en bij invasieve ingrepen van belang, zoals bij tandextracties. Paracetamol heeft geen antiflogistische werking.
Bij ernstige acute pijn kan bij volwassenen met het tegelijk innemen van twee tabletten paracetamol worden begonnen, gevolgd door één tablet om de vier tot zes uur (indien nodig). Na operatieve ingrepen (bv. apexresectie, verstandskiesverwijdering) wordt aanbevolen de patiënt de voorgeschreven pijnstiller in te laten nemen voordat de pijnklachten optreden, met andere woorden voordat de lokale verdoving begint uit te werken (meestal binnen twee uur na de ingreep). Op de eerste dag na de operatie heeft ongeveer 40% van de patiënten nog ernstige pijn, op de tweede dag is dit 25%.
Bij onvoldoende effect kan men paracetamol combineren met codeïne.7 Bij eenmalig postoperatief gebruik geeft deze combinatie een geringe, maar significante toename van de pijnstilling (Gebu 1996; 30: 136). Eventueel kan paracetamol worden vervangen door een NSAID, zoals ibuprofen of naproxen.8-11 De indruk bestaat dat een NSAID de eerste postoperatieve dag een sterker pijnstillend effect heeft dan paracetamol of de combinatie paracetamol met codeïne. Gerandomiseerd dubbelblind en gecontroleerd onderzoek hiernaar is echter niet verricht.
NSAID's. Deze middelen hebben een pijnstillende en een ontstekingsremmende werking. Een belangrijk probleem bij de toepassing ervan vormen de soms ernstige gastro-intestinale bijwerkingen die in verband worden gebracht met remming van het enzym cyclo-oxygenase (COX-) 1. Recent zijn enkele COX-2-selectieve NSAID's in de handel gekomen (Gebu 2001; 35: 25-31), waarvan wordt geclaimd dat zij minder, voor de patiënt klinisch relevante, gastro-intestinale complicaties van ernstige aard geven. Deze middelen zijn echter niet geregistreerd voor de behandeling van acute pijn. 

COX-2-remmers zijn niet geregistreerd voor behandeling van acute pijn. 

Uit onderzoek is niet gebleken dat NSAID's betere pijnstillers zijn dan paracetamol. Ook is niet duidelijk wat de betekenis is van de ontstekingsremmende werking van NSAID's. Voor postoperatief gebruik zijn de volgende NSAID's geregistreerd: diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, naproxen, tiaprofeenzuur en azapropazon. Als NSAID's worden voorgeschreven, gaat de voorkeur uit naar middelen waarmee de meeste ervaring is opgedaan en waarvan de balans van effectiviteit en bijwerkingen het gunstigste is, zoals ibuprofen, diclofenac en naproxen (Gebu 1998; 32: 111-118). Chronisch gebruik van NSAID's, bijvoorbeeld door patiënten met kaakgewrichtsstoornissen, moet, met name gezien het risico van nierinsufficiëntie, worden ontraden bij patiënten ouder dan 75 jaar. Ook bij diureticagebruik, manifest hartfalen, levercirrose en nierziekten moet het chronisch gebruik van deze middelen worden ontraden. Ook voor NSAID's geldt een 'plafondeffect', waarbij een verhoging van de dosis niet leidt tot verdere toename van het pijnstillende effect, maar wel tot een toename van bijwerkingen. Ook bestaat er een sterke interindividuele variatie in werkzaamheid. Bij onvoldoende werkzaamheid heeft het overgaan op een ander NSAID daarom de voorkeur boven verhoging van de dosis. Voor acute pijnstilling wordt het combineren van NSAID's met acetylsalicylzuur, andere NSAID's of paracetamol niet aangeraden vanwege de hogere kans op bijwerkingen.
Andere middelen. Narcotische analgetica hebben gezien hun ongewenste neveneffecten vrijwel geen plaats in de praktijk (Gebu 1991; 25: 12-17), behalve de combinatie van codeïne en paracetamol.
Naast de pijnbestrijding van aandoeningen in de mondholte en tandheelkundige of kaakchirurgische ingrepen bestaat een groot aantal andere indicaties voor pijnbestrijding in het hoofd-halsgebied, zoals bij neuralgiforme pijnen, kaakgewrichtsklachten (zie aldaar) en ontstekingen (zie aldaar). Carbamazepine is mede geregistreerd voor de behandeling van neuralgische pijn. Sommige (klassieke) antidepressiva zijn effectief bij de behandeling van neuralgische en neuropatische pijn. Dat geldt overigens niet voor selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's). Antidepressiva worden soms gebruikt voor chronische pijn in hoofd of aangezicht, maar de effectiviteit hiervan staat niet vast.
De hier genoemde middelen dienen voor deze indicaties alleen te worden voorgeschreven door (tand)artsen die ervaring hebben met de behandeling van deze aandoeningen. Verder gelden de richtlijnen voor het voorschrijven van geneesmiddelen buiten de geregistreerde indicatie (Gebu 2000; 34: 139-147).
Lokale anesthetica. Lokale anesthesie wordt op grond van de plaats van het aangrijpingspunt ingedeeld in oppervlakteanesthesie, infiltratie- en geleidingsanesthesie.
Oppervlakteanesthetica kunnen worden gebruikt om pijnlijke plekken in de mond (zoals bv. aften) aan te stippen en daarmee de pijnklachten tijdelijk te onderdrukken. Van de beschikbare oppervlakte anesthetica wordt in de praktijk meestal lidocaïne gebruikt, bijvoorbeeld in de vorm van een orale viskeuze vloeistof.2 Goed vergelijkend onderzoek tussen de verschillende middelen is niet verricht.
Voor infiltratie- en geleidingsanesthesie worden binnen de tandheelkunde dezelfde lokale anesthetica toegepast. Het betreft anesthetica die behoren tot de xylidinen (bv. lidocaïne), toluïdinen (bv. prilocaïne) en thiophenen (articaïne). Deze lokale anesthetica kunnen worden toegediend met of zonder toevoeging van vasoconstrictiva. Lidocaïne en articaïne worden meestal gecombineerd met adrenaline (epinefrine), en prilocaïne met felypressine.12-14

Combinaties van vasoconstrictiva en lokale anesthetica
Vasoconstrictiva worden toegevoegd om de doorbloeding rond de injectieplaats te verminderen. Adrenaline is de meest effectieve en meest toegepaste vasoconstrictor in lokale anesthetica (vasoconstrictie van het arteriële vaatbed). Het vasoconstrictieve effect van felypressine (vasoconstrictie van het veneuze vaatbed) is geringer dan dat van adrenaline. Het bloeddrukverhogend effect van felypressine is echter geringer dan dat van adrenaline, bovendien heeft het geen effect op de hartfrequentie. Felypressine zou daarom een veiliger vasoconstrictor zijn bij patiënten uit zogenoemde risicogroepen. De combinatie van prilocaïne als lokaal anestheticum met felypressine als vasocontrictor wordt daarom vaak aangeraden als een veilig alternatief voor patiënten uit de risicogroepen.2 14 Sommigen zijn van mening dat de combinatie van prilocaïne met felypressine een minder diepe anesthesie geeft dan lokale anesthesie met adrenaline als vasoconstrictor.12 14
De discussie over het wel of niet toepassen van een lokaal anestheticum met adrenaline bij risicopatiënten is nog niet gesloten. Een gegeven is evenwel dat onder invloed van pijn en angst adrenaline en noradrenaline door de bijnieren worden uitgescheiden in het cardiovasculaire systeem tot een niveau dat 40-maal hoger is dan het basale niveau. Daaruit blijkt dat juist de stressfactor voor zogenoemde risicopatiënten bedreigend is en niet het toegepaste lokaal anestheticum met adrenaline. Een strikte voorwaarde hierbij is uiteraard dat beperkte hoeveelheden worden gebruikt en dat er niet intravasaal wordt gespoten. Geruststelling en adequate pijncontrole zijn essentieel om de lichaamseigen adrenalineconcentratie laag te houden. De conclusie lijkt derhalve gerechtvaardigd dat bij patiënten die de stress van een tandheelkundige ingreep aankunnen, vanwege een betrouwbaarder analgetisch effect, een lokaal anestheticum met adrenaline juist is geïndiceerd voor lokale anesthesie.12 13 15

 


Omdat postoperatief oedeem na moeilijke extracties of andere operatieve ingrepen in de mondholte zeer hinderlijk is voor de patiënt en ten dele verantwoordelijk is voor de napijn, bestaat in de tandheelkunde behoefte aan een veilig en effectief antiflogisticum. Goed opgezet gerandomiseerd dubbelblind en gecontroleerd onderzoek ontbreekt echter veelal. In de praktijk worden NSAID's, zoals ibuprofen, voorgeschreven.8 16
Indien een uitgebreide zwelling wordt verwacht, kan ook worden overgegaan tot het toedienen van corticosteroïden. In de tandartsenpraktijk zal zelden een indicatie bestaan voor het toepassen van corticosteroïden. Bij kaakchirurgische ingrepen worden deze middelen echter wel toegepast.1

 


Vrijwel iedereen heeft enige angst voor tandheelkundige behandelingen. 'Normale' angst is vaak goed te bestrijden door de patiënt gerust te stellen, hem of haar uit te leggen wat er gaat gebeuren, iets meer tijd te nemen en goede anesthesie te geven. Bij sterke angstgevoelens kan een benzodiazepine noodzakelijk zijn.18 19 Om te bevorderen dat de patiënt ook een rustige nacht heeft, wordt in de praktijk wel eens geadviseerd om de avond voor de ingreep te beginnen met de medicatie. Er bestaat dan echter wel een risico van nachtelijke valpartijen en de volgende dag bij deelname aan het verkeer een verhoogd risico van verkeersongevallen. Voor (kortdurend) gebruik in de eerstelijn worden diazepam, lorazepam en oxazepam geadviseerd.2 Het 'kalmerende' effect van het middel is echter niet altijd goed te voorspellen: soms treden lichte ontremmingen op en een enkele keer ontstaat duidelijk agressief gedrag. Dit laatste komt vooral bij ouderen en kinderen voor.2
Een alternatief voor bestrijding van angst vormen ultrakortwerkende benzodiazepinen, zoals midazolam.2 19 Dergelijke middelen dienen alleen in de tweede lijn te worden voorgeschreven, gezien de voorzorgen die men in acht moet nemen, zoals het observeren van de patiënt na de ingreep.
Patiënten die een benzodiazepine toegediend hebben gekregen, dienen niet aan het verkeer deel te nemen. Een potentiële bijwerking van alle benzodiazepinen is het optreden van anterograde amnesie, hetgeen voor sommige angstige patiënten een prettige bijkomstigheid kan zijn. Bij overdosering van benzodiazepinen bestaat gevaar voor ademhalingsdepressie.

Ultrakortwerkende anxiolytica behoren niet bij tandheelkundige ingrepen in de eerste lijn te worden toegepast.

 


Profylaxe. Als gevolg van een bloedige ingreep in de mond kan een bacteriëmie optreden.20 21 Voor patiënten met aangeboren of verworven gebreken aan de hartklep, met kunstkleppen of ander ingebracht materiaal kan dit een risico van bacteriële endocarditis betekenen. Een ander risico is het ontstaan van tetanus ten gevolge van een met (straat)vuil verontreinigde wond bij bijvoorbeeld een dentaal trauma. Preventie van een dergelijke infectie is gebruikelijk,22 ofschoon de effectiviteit daarvan niet is aangetoond.
Bij 15 tot 40% van de gevallen van endocarditis zou een tandheelkundige ingreep in de voorafgaande drie maanden een rol kunnen spelen.23 Ondanks het feit dat de odontogene oorsprong van endocarditis door kweken zelden is aan te tonen, is de algemene opinie in de literatuur dat antibiotische profylaxe is gewenst bij 'bloedige' ingrepen bij risicopatiënten. Wanneer een uitgeslagen element wordt teruggeplaatst, geldt eveneens dat antibiotische profylaxe is gewenst bij risicopatiënten. Voor al deze situaties geldt dat het nut niet is bewezen. De patiëntencategorieën waarvoor endocarditisprofylaxe is geïndiceerd en het hiervoor te volgen schema staan helder geformuleerd in de richtlijnen van de Nederlandse Hartstichting (zie ook www.hartstichting.nl).24 
Behandeling. Indicatie. Als bij acute bacteriële infecties pus is aan te tonen of de aanwezigheid hiervan mag worden verwacht op grond van de tijd die is verstreken sinds het begin van de infectie (meer dan enige dagen), is een goede drainage de aangewezen therapie. In dergelijke gevallen dienen aan de niet-immunogecompromitteerde patiënt geen antibiotica te worden voorgeschreven.4 25 26
Bij beginnende periostitis of bij een beginnende cellulitis is het mogelijk de ontsteking met behulp van een antibioticum terug te dringen. Bij twijfel over de aanwezigheid van pus dienen de lichaamstemperatuur (>39° C), een kloppend gevoel ter plaatse van de zwelling en het ziektegevoel van de patiënt als criterium. In de praktijk hanteert men de volgende vuistregel:
- Bij acute acute infecties in de bovenkaak zijn vanwege de anatomische verhoudingen antibiotica vaak niet geïndiceerd, omdat het risico van uitbreiding minimaal is. 
- Bij acute infecties in de onderkaak zijn antibiotica geïndiceerd, tenzij pus is aan te tonen of de ontsteking langer dan vijf dagen bestaat. Criteria zijn ook hier ziektegevoel, koorts en risico van uitbreiding naar naburige gebieden.    
Keuze van het middel. In de praktijk blijkt dat men bij odontogene infecties vrijwel altijd kan volstaan met een penicillinepreparaat, zoals amoxicilline, dat in een juiste dosering en voldoende lang moet worden gegeven. Bij onvoldoende effect of resistentie kan een keuze worden gemaakt uit een combinatie van amoxicilline met de b -lactamaseremmer clavulaanzuur of de combinatie van een fluorchinolon met metronidazol. De keuze voor een bepaald antibioticum behoort feitelijk te zijn gebaseerd op de uitslag van de kweek en de resistentiebepaling van het veroorzakende micro-organisme.
Het is gebruikelijk de patiënt te adviseren de kuur af te maken, ondanks het feit dat de klachten meestal al kort na het begin van de kuur sterk afnemen of verdwijnen. Er moet worden opgemerkt dat niet precies bekend is wat de optimale duur van de antibioticumkuur is bij odontogene infecties.

Bij odontogene infecties kan men vrijwel altijd volstaan met amoxicilline. 

Overgevoeligheid. Naast eventuele onverenigbaarheid van een bepaald antibioticum met een aandoening waaraan de patiënt lijdt (bv. een nier- of leveraandoening) dient altijd te worden gevraagd naar een eventuele overgevoeligheid voor bepaalde antibiotica. Daarbij moet worden nagegaan wat de patiënt onder een allergie verstaat. Het optreden van bijvoorbeeld een uitgebreid geneesmiddelenexantheem (amoxicilline-uitslag) bij toepassing van een bepaald antibioticum heeft een geheel andere implicatie dan bijvoorbeeld het optreden van maag-darmklachten. In 10% van de gevallen bestaat er kruisovergevoeligheid tussen penicillinen en cefalosporinen. Bij odontogene infecties wordt bij overgevoeligheid voor een penicilline meestal erytromycine of clindamycine voorgeschreven.

 


Behalve deficiënties in de stollingseiwitten, vaatwandafwijkingen en afwijkingen in de functie van of het aantal trombocyten kunnen ook bepaalde geneesmiddelen een bedoeld of onbedoeld effect hebben op de hemostase (bv. acetylsalicylzuur, NSAID's, heparinen, cumarinederivaten en oncolytica). In een aantal gevallen kan de gestoorde hemostase op een hoger plan worden gebracht door het (tijdelijk) staken van deze medicatie. In andere gevallen resteert slechts actieve interventie, zoals transfusie met trombocyten of toediening van vitamine K. Binnen het tandheelkundige kader dient het staken van de medicatie dan wel actieve interventie altijd in overleg met de behandelend arts te gebeuren.

Indien een patiënt met hemofilie of de ziekte van Von Willebrand-Jürgens een tandheelkundige ingreep moet ondergaan, dient vooraf te worden overlegd met de behandelend kinderarts of internist-hematoloog. Als een patiënt meerdere tandheelkundige ingrepen dient te ondergaan, is het streven om zoveel mogelijk ingrepen in één keer te doen. Doorgaans wordt direct voor de ingreep het gehalte aan de ontbrekende factor op een niveau hoger dan 50% van normaal gebracht. Bij de ziekte van Von Willebrand-Jürgens en bij de meeste vormen van hemofilie A is dat mogelijk door middel van toediening van desmopressine (DDAVP). Bij hemofilie A-patiënten die niet op DDAVP reageren én bij alle hemofilie B-patiënten wordt de ontbrekende factor gegeven. Het tijdens de ingreep gevormde stolsel wordt voor lysis behoed door toediening van tranexaminezuur. Uiteraard is een goede chirurgische hemostase essentieel.

Nabloedingen. Onder een nabloeding verstaat men in de tandheelkunde een vrij hevige en langdurige bloeding uit een (extractie)wond, die kortere of langere tijd na het tijdstip van de extractie optreedt. Een goede mechanische hemostase (compressie, approximeren van de wondranden, hechtingen) is dan een eerste vereiste. Eventueel kan deze behandeling worden gecombineerd met tranexaminezuurspoelingen om de fibrinolyse te remmen.27

 


Cariës. Een goede mondhygiëne, het gebruik van een gefluorideerde tandpasta en een verantwoord voedingspatroon is een eerste vereiste om tandcariës te voorkomen. In voorkomende gevallen is een aanvullende behandeling met een fluoridepreparaat geïndiceerd.28 29 Dit geldt in het bijzonder in het kader van de preventie van hyposialiegerelateerde tandcariës.30 31 Bij ernstige vormen van droge mond, zoals die kan optreden als gevolg van geneesmiddelengebruik, bestralingen in het hoofd-halsgebied of bij het syndroom van Sjögren, zijn de gebruikelijke, commercieel verkrijgbare, fluoridepreparaten ongeschikt. Deze zijn of te aangezuurd (gel) of te weinig effectief (fluoridemondspoelingen). De apotheek kan voor dergelijke patiënten een neutrale natriumfluoridegel bereiden. Bij ernstige vormen van een droge mond moet de patiënt deze gel om de dag met behulp van een fluoridekap appliceren.
Gingivitis. De preventie en behandeling van gingivitis bestaat uit een goede mondhygiëne.26 32 Wanneer de patiënt (tijdelijk) moeilijk een goede mondhygiëne kan handhaven, bijvoorbeeld na een operatieve ingreep in de mondholte, na een dentaal trauma of bij patiënten die orthodontistisch worden behandeld, kan ondersteunende behandeling met een desinfectans, bijvoorbeeld chloorhexidinemondspoeling, zijn geïndiceerd.33-35
De behandeling van een heftige acute necrotiserende gingivitis bestaat primair eveneens uit een verbetering van de hygiënische toestand van de mond door mechanische reiniging, gevolgd door het consciëntieus voortzetten daarvan ter voorkoming van recidief.25 26 32 In het begin is mechanische reiniging meestal erg pijnlijk. Medicamenteuze behandeling met metronidazol (gericht op anaërobe bacteriën) in de acute fase maakt vaak dat een goede reiniging na enige dagen beter is te verdragen. Aanbevolen wordt de mond dagelijks te spoelen met (lauwe)waterstofperoxide 1,5% of chloorhexidinemondspoeling.36-38
Parodontopathieën. De behandeling van parodontopathieën bestaat uit een goede mondhygiëne en initiële parodontale therapie.25 26 32 Initiële parodontale therapie behelst naast het verwijderen van tandplak en tandsteen, het signaleren en corrigeren van factoren die de plakretentie bevorderen ook andere van invloed zijnde factoren, zoals roken. Vervolgens moeten instructies voor het beheersen en het handhaven van een goede mondhygiëne worden gegeven. Indien de patiënt hierop onvoldoende reageert, kan, na microbiële analyse van de pocketinhoud (bv. Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis), antimicrobiële ondersteuning zijn geïndiceerd. De keuze van de toe te passen antibiotica dient te zijn gebaseerd op een antimicrobiogram.39 In veel, maar zeker niet alle gevallen, kan men volstaan met een combinatietherapie van amoxicilline en metronidazol.40 41
Pericoronitis. De behandeling van acute pericoronitis (ontsteking van het tandvlees rondom een doorbrekende tandkroon) is gericht op het terugdringen van de acute verschijnselen.26 De behandeling bestaat uit het uitspuiten van de pseudopocket met een lauwe oplossing van waterstofperoxide 1,5% of kauwen op een gaasje gedrenkt in waterperoxide 3%. Het verdient, afhankelijk van de toestand van de patiënt, aanbeveling direct of op termijn het betrokken gebitselement (meestal een verstandskies in de onderkaak) te verwijderen, zeker als de kans bestaat op een recidief. Toediening van antibiotica is in het algemeen ongewenst, omdat daarmee de oorzaak van de verschijnselen niet wordt bestreden.

Halitosis. Een groot aantal bacteriesoorten draagt bij aan de ontwikkeling van een slechte adem. Halitosis kan worden veroorzaakt door aan het gebitselement gerelateerde afwijkingen, zoals chronische adulte parodontitis, chronische refractaire parodontitis en acute necrotiserende gingivitis. Ook kan het direct of indirect worden veroorzaakt door algemene ziektebeelden of bijzondere omstandigheden, zoals een tumor in de mondholte, diabetes mellitus, leverinsufficiëntie en chronische nierinsufficiëntie. Hieruit blijkt reeds dat het behandelen van de oorzaak (zoals een goede mondhygiëne, behandeling van parodontale aandoeningen) de sleutelrol speelt in de aanpak van een slechte adem. Aan de verschillende op de markt verkrijgbare mondspoelingen of tandpasta's, zoals die op basis van triclosan en zink, moet hooguit een ondersteunende rol worden toegekend.42
Haartong. De haartong (synoniemen: 'white hairy tongue' en 'lingua villosa') wordt veroorzaakt door vertraagde afstoting van epitheelcellen en verlenging van de papillae filliformis, waardoor het 'harige' aspect wordt veroorzaakt. Als er klachten zijn, betreffen deze vaak een vieze smaak en het storend uiterlijk van de tong. Dikwijls bevinden zich chromogene (kleurstofvormende) micro-organismen in de afwijking, die moeilijk zijn te kweken. Ook is vaak sprake van schimmelgroei. Gewoonlijk kan worden volstaan met het geruststellen van de patiënt. Bij behoefte aan therapie bestaat deze uit het aanpassen dan wel verbeteren van de mondhygiëne en het afschrapen van de verlengde papillen met een tandenborstel zonder tandpasta. 

 


Aften. In een overzichtsartikel43 wordt de effectiviteit besproken van middelen tegen recidiverende (orale) afteuze ulcera. Alleen middelen waarvan ten minste twee dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoeken zijn gepubliceerd, worden besproken. De auteurs concluderen dat van de lokale toepassing van beclometason, chloorhexidine, tetracycline en het niet in Nederland geregistreerde amlexanox de effectiviteit (afname pijn en duur ulceraties) in ten minste twee onderzoeken significant hoger was dan placebo. Van de overige beschikbare middelen is de effectiviteit niet of onvoldoende aangetoond. Recent is een nieuw FNA-preparaat, tetracyclinemondspoeling, voor de behandeling van persisterende aften geïntroduceerd. Bij falen van lokale therapie kan, bij kleine ulcera die vaker dan eenmaal per maand recidiveren, levamisol worden overwogen.43 Bij zogenoemde 'major aphthous ulcera' is de effectiviteit van systemische behandeling met corticosteroïden of thalidomide aangetoond.43 44
Lichen planus. Voor bestrijding van de ontstekingssymptomen komt, in ernstige gevallen, lokale applicatie van corticosteroïden (fluocinonidehydrogel, triamcinolonacetonide in orabase) in aanmerking.45-47 Dit betreft vooral de erosieve vorm van lichen planus. Systemische toediening van corticosteroïden behoort tot het terrein van de specialist.
Herpes. Bij virale infecties is geen pus aan te tonen en heeft de toepassing van antibiotica, mits geen bacteriële superinfectie dreigt of aanwezig is, geen zin. Meestal is het ziekteproces zelflimiterend.
In voorkomende gevallen kan de tandarts worden geconfronteerd met een patiënt met een herpes simplexinfectie van de lippen.48 49 Bij de behandeling van cutane herpes simplexinfecties (=herpes labialis) bij niet-immunogecompromitteerde patiënten, laat lokale toepassing van aciclovir of penciclovir een effect zien dat zich vrijwel niet onderscheidt van een placebo. Behandeling voorkomt geen recidieven. Routinematige (lokale) toepassing van deze middelen bij gezonde personen wordt derhalve niet aangeraden (Gebu 1993; 27: 26-28). Eventueel kan men een indifferent middel voorschrijven, zoals zinksulfaat 1% in een crème of zalf.
Bij herpes zosterinfecties, waarvoor de patiënt meestal zijn huisarts zal consulteren, komt behandeling met een antiviraal middel alleen in aanmerking als een ernstig beloop wordt verwacht, zoals bij ouderen of bij patiënten met een afweerstoornis. Bij patiënten met een normale afweer biedt een behandeling met een antiviraal middel geen klinisch relevante vermindering van acute pijn en wordt het optreden van postherpetische neuralgie niet voorkomen. Behandeling geeft een beperkte vermindering van de duur van de postherpetische pijn. Van aciclovir is dit overigens niet overtuigend aangetoond (Gebu 1997; 31: 53-58).
Orale candidiasis. Orale candidiasis komt het meest voor bij patiënten met afweerstoornissen. De meest voorkomende vormen zijn: acute pseudomembraneuze candidiasis (spruw), acute atrofische candidiasis, chronische atrofische candidiasis, chronische hypertrofische candidiasis en cheilitis angularis.26 32 48 Orale candidiasis wordt meestal bestreden met antimycotische middelen (miconazol orale gel, nystatine). Bij onvoldoende effect kunnen amfotericine B-zuigtabletten of systemische therapie met fluconazol of itraconazol worden toegepast.50 51 Het dagelijks desinfecteren van een prothese is noodzakelijk om herinfectie van de mondholte te voorkomen bij (partieel) tandenloze patiënten.52  Hiervoor kan chloorhexidinemondspoeling worden gebruikt of een desinfectiemiddel specifiek voor prothesen.
Bulleuze afwijkingen. De behandeling van bulleuze afwijkingen, zoals pemphigus vulgaris, bulleus pemfigoïd en het benigne slijmvlies pemfigoïde hoort niet in de algemene tandheelkundige praktijk thuis.48 49 Behandeling geschiedt veelal met (systemische) toediening van corticosteroïden.53 54 

 


Hyposialie. Causale behandeling van persisterende hyposialie is meestal alleen mogelijk als de oorzaak is gelegen in een ontsteking of geneesmiddelengebruik.4 31 Voor de xerostomie bij voortgeschreden stadia van het syndroom van Sjögren of de status na radiotherapie is veelal geen curatieve therapie mogelijk, omdat het klierparenchym irreversibel is beschadigd.31 55
Als causale therapie niet mogelijk is, kan gustatoire (smaakprikkels, suikervrij!) en mechanische stimulatie (kauwgom) van de speekselsecretie worden toegepast. 

Of patiënten baat kunnen hebben bij een stimulatietherapie kan eenvoudig worden beoordeeld door het plaatsen van een paar kristalletjes citroenzuur op de tong of het bevochtigen van de tongrand met een 2% citroenzuuroplossing. Patiënten die binnen enkele minuten na applicatie een duidelijke afvloed van speeksel vertonen, vinden vaak baat bij het instellen van een gustatoire, mechanische of farmacologische stimulatietherapie, de overige patiënten kunnen baat hebben bij een speekselsubstituut. De farmacologische stimulatietherapie is bij uitstek geschikt voor die patiënten met een nog te stimuleren speekselsecretie die met name in rust klagen over monddroogheid of die een gustatoire en/of mechanische stimulatietherapie onacceptabel vinden, onder meer doordat zij niet willen ‘snoepen’ in het openbaar.

Voor de farmacologische stimulatie van de speekselsecretie worden diverse geneesmiddelen gebruikt, zoals de parasympathicomimetica pilocarpine, carbacholinium en neostigmine.56 57 Men gebruikt de bijwerkingen van deze middelen om een gewenst effect te bereiken. Carbacholinium en neostigmine zijn niet geregistreerd voor de indicatie hyposialie, en (tand)artsen zullen de richtlijnen voor het voorschrijven van geneesmiddelen buiten de geregistreerde indicatie in acht moeten nemen, als zij deze middelen willen voorschrijven (Gebu 2000; 34: 139-147). Carbacholinium wordt in de apotheek alleen afgeleverd met een bewustzijnsverklaring. De meeste ervaring bestaat met de toepassing van pilocarpine.57-59
Wanneer gustatoire, mechanische of farmacologische stimulatie onvoldoende effect sorteren, resteert symptomatische behandeling van de klachten met behulp van mondspoelingen en speekselsubstituten. Van het grote aantal als kunstspeeksel toegepaste preparaten is van slechts weinige het effect in gecontroleerd onderzoek aangetoond. Kunstspeeksels die mucine bevatten, geven de beste symptoomverbetering. Veelal houdt de symptoomverlichting niet langer dan twee uur aan. De kunstspeeksels zijn zonder recept verkrijgbaar. In de praktijk worden met name Saliva Orthana® , Xialine® en Oral Balance® vaak gebruikt.60-62 Als het effect van het toegepaste preparaat onvoldoende is, wordt vaak een ander preparaat uitgeprobeerd. Daarnaast resteert een relatief grote categorie patiënten bij wie ook speekselsubstitutie onvoldoende uitkomst biedt.
Hypersialie. Verschillende methoden kunnen worden toegepast ter bestrijding van hypersialie.31 De minst ingrijpende therapie is die waarbij door middel van fysiotherapie een houdingsverandering wordt aangeleerd en de logopedist zorgdraagt voor het aanleren van de juiste slikbewegingen.63 64
Bij ernstiger vormen van hypersialie worden wel geneesmiddelen voorgeschreven, met name parasympathicolytica.65 Een geneesmiddel, met een niet geheel te voorspellen resultaat maar dat door de patiënt gemakkelijk is toe te passen, is scopolamine in de vorm van pleisters met een gereguleerde afgifte.66 Er zijn geen gegevens over de effecten en bijwerkingen van dit middel op de lange termijn. Andere middelen die veelal met beter resultaat worden toegepast zijn benztropine en glycopyrronium.65 67 Dit laatste middel is in Nederland tot op heden alleen in de vorm van een preparaat voor injectie beschikbaar. Benztropine is in Nederland niet meer leverbaar. Een voordeel van glycopyrronium is dat de centrale effecten veelal geringer zijn, waardoor dit middel door een groter aantal patiënten wordt verdragen.65  De genoemde middelen zijn niet geregistreerd voor de indicatie hypersialie en ook hier gelden de richtlijnen voor het voorschrijven van geneesmiddelen buiten de geregistreerde indicatie (Gebu 2000; 34: 139-147).

Hoewel tandartsen volgens de wet het hele scala van geneesmiddelen mogen voorschrijven, is het van belang om het aantal te beperken.

Ontstekingen. Het beleid bij een acute sialo-adenitis is in eerste instantie expectatief.25 32 Dit afwachten kan worden ondersteund door een zuur dieet en massage van de speekselklier in de richting van het orificium (mits niet te pijnlijk) om de speekselafvloed en eventuele pusafvloed te bevorderen. Indien deze stimulatietherapie onvoldoende effect sorteert of indien teveel pijnklachten optreden bij het uitvoeren van deze therapie is een antibioticum geïndiceerd. Bij een acute virale sialo-adenitis (geen pus), zoals bij bof, zijn antibiotica uiteraard niet geïndiceerd.
Ook bij een chronische sialo-adenitis is de therapie in eerste instantie expectatief. Aangezien bij een chronische sialo-adenitis meestal wel enige speekselafvloed en (of) pus is op te wekken, is vooral bij deze aandoening het reeds genoemde beleid van massage en zuurstimulatie essentieel. Antibiotica zijn meestal niet geïndiceerd, behalve bij frequent recidiverende ontstekingen. In dergelijke gevallen dienen antibiotica voldoende hoog te worden gedoseerd en langdurig te worden toegepast. 

Medicamenteuze behandeling van aandoeningen van het kaakgewricht
In de meeste gevallen is de oorzaak van kaakgewrichtsstoornissen niet bekend en is causale therapie derhalve niet aan de orde. Men geeft uitleg over de beheersing van factoren, waarvan wordt verondersteld dat zij de klachten onderhouden. De belangrijkste daarvan zijn gewrichts- en kauwspierstoornissen, gebitsocclusiestoornissen en psychosomatische factoren. Gebaseerd op het te verwachten beloop van de klachten bestaat de behandeling van de meest frequent voorkomende kaakgewrichtsstoornissen uit geruststelling, aanpassing van het voedselpatroon, ontzien van het kaakgewricht en gerichte bewegingsoefeningen van het kaakgewricht.3 68 Zonodig kan een antibruxismesplint (tegen het tandenknarsen) worden vervaardigd of de patiënt worden verwezen voor fysiotherapeutische behandeling.69 In voorkomende gevallen is het verstandig deze vormen van therapie te ondersteunen met een medicamenteuze therapie, in het merendeel gericht op pijnbestrijding. Adequate pijnbestrijding kan meestal worden verkregen met paracetamol of NSAID's, zoals naproxen en ibuprofen. Deze pijnbestrijding kan worden ondersteund met amitriptyline of eventueel kortdurend met diazepam. In geval van tendomyogene klachten kan amitriptyline eveneens verlichting geven.70 

Plaatsbepaling

In Gebu 1978; 12: 16-22 is voor de laatste keer aandacht besteed aan geneesmiddelen en de mond. Toen beperkte de toepassing van geneesmiddelen bij aandoeningen van mond, kaak en gebit zich vooral tot de toepassing van analgetica, lokale anesthetica, antibiotica en fluoridepreparaten. Dat arsenaal geneesmiddelen is vrijwel identiek aan het huidige.Voor enkele indicaties zijn nieuwe middelen ter beschikking gekomen.
Op het terrein van de toepassing van analgetica bij aandoeningen van mond, kaak en gebit tekenen zich nieuwe ontwikkelingen af, maar deze zijn nog onvoldoende onderbouwd met goed wetenschappelijk bewijs om algemeen te worden aanbevolen. Bovendien kan veelal nog steeds worden volstaan met paracetamol en NSAID’s. De COX-2-remmers zijn niet geregistreerd voor de behandeling van acute pijn. Met betrekking tot de lokale anesthetica worden vooral lidocaïne en articaïne in Nederland veel toegepast. De discussie over het al dan niet toepassen van adrenaline bij risicopatiënten is nog niet afgesloten. Met betrekking tot antibiotica kan men eveneens binnen de tandheelkunde gewoonlijk volstaan met oudere middelen, zoals amoxicilline.
De grootste veranderingen hebben zich voorgedaan op het terrein van afwijkingen die behoren tot de 'oral medicine', het terrein waarop zowel de huisarts als tandarts werkzaam zijn. Het is niet zozeer dat het aantal geneesmiddelen is toegenomen, maar meer dat het indicatiegebied, de middelen van voorkeur voor de verschillende aandoeningen en de wijze van toediening beter zijn uitgekristaliseerd. Voor een juiste toepassing van geneesmiddelen op dit terrein is het van belang de patiënten bij twijfel over de aard van de aandoening binnen de eerste lijn te verwijzen naar een (tand)arts met specifieke kennis op dit terrein, of naar de kaakchirurg.

Trefwoorden: tandheelkunde, geneesmiddelen, analgetica, ontstekingsremmers, anxiolytica, antibiotica, stollingsafwijkingen, aan het gebitselement gerelateerde afwijkingen, aandoeningen van de orale mucosa, aandoeningen van de speekselklieren, aandoeningen van het kaakgewricht.

Stofnaam Merknaam®
acetylsalicylzuur  merkloos, Alka-Seltzer, Aspegic, Aspirine, Aspro, Cardegic 
aciclovir  merkloos, Koortslipcrème, Previum, Zovirax 
amfotericine B  Fungizone 
amitriptyline  merkloos, Sarotex, Tryptizol 
amoxicilline  merkloos, Clamoxyl, Flemoxin 
amoxicilline/clavulaanzuur  merkloos, Augmentin, Forcid 
articaïne/epinefrine  Ultracain D-S 
azapropazon  Prolixan 
carbacholinium  merkloos 
carbamazepine  merkloos, Carbymal, Tegretol 
chloorhexidine  Collutio Chloorhexidine FNA, Corsodyl 
clindamycine  merkloos, Dalacin 
desmopressine  Minrin, Octostim 
diazepam  merkloos, Diazemuls, Stesolid, Valium 
diclofenac  merkloos, Cataflam, Voltaren 
erytromycine  merkloos, Eryc, Erythrocine 
fluconazol  Diflucan 
fluocinonide  Topsyne gel 
glycopyrronium  Robinul 
ibuprofen  merkloos, Advil, Brufen, Femapirin, Ibosure, Nurofen, Zafen 
itraconazol  merkloos, Trisporal 
ketoprofen  merkloos, Orudis, Oscorel 
levamisol  Ergamisol 
lidocaïne  merkloos, Mixtura Lidocaïni FNA, Xylocaïne, Xylocard 
lidocaïne/epinefrine  Xylocaïne-Adrenaline 
lorazepam  merkloos, Temesta 
metronidazol  merkloos, Flagyl 
miconazol  Daktarin orale gel 
midazolam  merkloos, Dormicum 
mucine  Saliva Orthana 
naproxen  merkloos, Aleve, Femex, Naprocoat, Naprosyne, Naprovite, Nycopren 
natriumfluoride  merkloos, Fluortabletten, Natriumfluoride FNA, Procal, Zymafluor, Elmex mondwater en gel 
neostigmine  Prostigmin 
nystatine  merkloos, Nystatine (Labaz) 
oxazepam  merkloos, Seresta 
paracetamol  merkloos, Hedex, Kinder Finimal, Kinderparacetamol, Momentum, Panadol, Sinaspril-Paracetamol 
paracetamol/codeïne  merkloos, Paracetamol/codeïne FNA 
penciclovir  Vectavir koortslipcrème 
pilocarpine  Salagen 
prilocaïne  Citanest 
prilocaïne/epinefrine  Citanest-Adrenaline 
prilocaïne/felypressine  Citanest-Octapressine 
scopolamine  Scopoderm TTS 
tetracycline  Collutio Tetracyclini HCl 5% FNA 
tiaprofeenzuur  Surgam 
tranexaminezuur  Cyklokapron 
triamcinolonacetonide  Kenacort-A in Orabase 
vitamine K (fytomenadion)  Vitamine K druppels FNA, Konakion 
waterstofperoxide  merkloos, Waterstofperoxide 3% FNA 


Algemeen: Themanummer in de maand juni over Oral Medicine van het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde, 2001; 108: 210-252.

1. Stegenga B, et al. Mondziekten en kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000.
2. Kuy A van der (red.). Farmacotherapeutisch Kompas 2000/2001. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen, 2000. 
3. Stegenga B, et al. Orofaciale pijn en mandibulaire bewegingsstoornissen. In: Stegenga B, et al (red.). Mondziekten en Kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000. 
4. Vissink A, et al. Medicamenteuze therapie. In: Stegenga B, et al (red.). Mondziekten en Kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000.
5. Habib S, et al. A study of the comparative efficacy of four common analgesics in the control of postsurgical dental pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 70: 559-563. 
6. DeCraen AJ, et al. Analgesic effect and safety of paracetamol-codeine combinations versus paracetamol alone: a systematic review. BMJ 1996; 313: 321-325. 
7. Moore A, et al. Paracetamol with and without codeine in acute pain: a quantitative systematic review. Pain 1997; 70: 193-201.
8. Lysell L, et al. Pain control after third molar surgery. A comparative study of ibuprofen (Ibumetin) and a paracetamol/codeine combination (Citodon). Swed Dent J 1992; 16: 151-160. 
9. Dionne RA, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for acute pain control. Dent Clin North Am 1994; 38: 645-667. 
10. Dionne RA, et al. Analgesic efficacy of flurbiprofen in comparison with acetaminophen, acetaminophen plus codeine, and placebo after impacted third molar removal. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 919-924. 
11. Collins SL, et al. Oral ibuprofen and diclofenac in post-operative pain: a quantitative systematic review. Eur J Pain 1998; 2: 285-291. 
12. Batenburg RH, et al. Extractieleer en dento-alveolaire chirurgie. In: Stegenga B, et al (red). Mondziekten en Kaakchirurgie. Assen: Van Gorkum, 2000.
13. Malamed SF. Handbook of local anesthesia. St. Louis: Mosby, 1997. 
14. Nauta JM, et al. Lokale anaesthetica in de tandheelkunde. Gebu 1988; 22: 33-38.
15. American Dental Association Council on Dental Therapeutics and American Heart Association. Joint report: management of dental problems in patients with cardiovascular disease. J Am Dent Assoc 1964; 68: 333-342. 
16. Zwan J van der, et al. The lower third molar and antiphlogistics. Int J Oral Surg 1982; 11: 340-350.
17. Alexander RE, et al. A review of perioperative corticosteroid use in dentoalveolar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: 406-415. 
18. Yanasse H, et al. A study of the sedative effect of home-administered oral diazepam for the dental treatment of children. Int J Pediatr Dent 1996; 6: 13-17. 
19. Dionne RA. Oral sedation. Compend Contin Educ Dent 1998; 19: 868-870, 872, 874. 
20. Jansma J, et al. Dentogene foci. Rol, behandeling en preventie bij risicopatiënten. Ned Tijdschr Tandheelkd 1998; 105: 52-56. 
21. Stegenga B, et al. Diagnostisch onderzoek. In: Stegenga B, et al (red.). Mondziekten en Kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000. 
22. Becking AC. Tetanusprofylaxe bij verwondingen. Richtlijnen voor de tandheelkundige praktijk. Ned Tijdschr Tandheelkd 1995; 102: 266-268. 
23. Whyman RA, et al. Dens in dente associated with infective endocarditis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 78: 47-50. 
24. Nederlandse Hartstichting. Brochure bacteriële endocarditis. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2000. 
25. Spijkervet FK, et al. Antibiotica in de tandheelkunde. In: Käyser AF, et al (red). Het tandheelkundig jaar 1999. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998.
26. Spijkervet FK, et al. Orofaciale ontstekingen. In: Stegenga B, et al (red). Mondziekten en Kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000. 
27. Huijgens PC. Haematologie en tandheelkunde. Deel III. Afwijkingen in de vorming van fibrine. Ned Tijdschr Tandheelkd 1996; 103: 86-87. 
28. Ivoren Kruis. Katern fluoride advies. Rotterdam: Ivoren Kruis, 1998 (zie ook Ned Tijdschr Tandheelkd 1998; 105: 178-180. 
29. Brambilla E. Fluoride. Is it capable of fighting old and new dental diseases? An overview of existing fluoride compounds and their clinical applications. Caries Res 2001; 35 (suppl 1): 6-9. 
30. Jansma J, et al. Gebits- en mondverzorging bij bestraling in het hoofd-halsgebied. In Käyser AF et al (red.): Het tandheelkundig jaar 1998. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. 
31. Vissink A, et al. Afwijkingen van de speekselklieren. In: Stegenga B, et al (red.). Mondziekten en Kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000. 
32. Spijkervet FK, et al. Kliniek en therapie van niet-odontogene orofaciale ontstekingen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: 216-222. 
33. Ernst CP, et al. The effectiveness and side effects of 0.1% and 0.2% chlorhexidine mouthrinses: a clinical study. Quintessence Int 1998; 29: 443-448. 
34. Gehlen I, et al. The influence of a 0.2% chlorhexidine mouthrinse on plaque regrowth in orthodontic patients. A randomized prospective study. Part I. Clinical parameters. J Orofac Orthop 2000; 61: 54-62. 
35. Gehlen I, et al. The influence of a 0.2% chlorhexidine mouthrinse on plaque regrowth in orthodontic patients. A randomized prospective study. Part II. Bacteriological parameters. J Orofac Orthop 2000; 61: 138-148.
36. Miglani DC, et al. Effect of metronidazole and spiramycin in cases of ANUG and mixed oral infection. A double blind clinical trial. J Indian Dent Assoc 1975; 47: 359-368.
37. Gousenbourger C, et al. Acute necrotizing gingivitis. Rev Belge Med Dent 1982; 37: 220-223. 
38. Marshall MV, et al. Hydrogen peroxide: a review of its use in dentistry. J Periodontol 1995; 66: 786-796. 
39. Jorgensen MG, et al. Responsible use of antimicrobials in periodontics. J Calif Dent Assoc 2000; 28: 185-193. 
40. Feres M, et al. Change in subgingival microbial profiles in adult periodontitis subjects receiving either systemically-administered amoxicillin or metronidazole. J Clin Periodontol 2001; 28: 597-609.
41. Serino G, et al. The effect of systemic antibiotics in the treatment of patients with recurrent periodontitis. J Clin Periodontol 2001; 28: 411-418.
42. Steenberghe D van, et al. (eds). In: Bad breath. A multidisciplinary approach. Leuven: Leuven University Press, 1996. 
43. Barrons RW. Treatment strategies for recurrent oral aphthous ulcers. Am J Health Syst Pharm 2001; 58: 41-50. 
44. Neiger BL. The re-emergence of thalidomide. Results of a scientific conference. Teratology 2000; 62: 432-435. 
45. Voute AB, et al. Fluocinonide in an adhesive base for treatment of oral lichen planus. A double-blind, placebo-controlled clinical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75: 181-185. 
46. Lozada—Nur F, et al. Oral lichen planus: topical and systemic therapy. Semin Cutan Med Surg 1997; 16: 295-300. 
47. Buajeeb W, et al. Efficacy of fluocinolone acetonide gel in the treatment of oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 42-45.
48. Spijkervet FK, et al. Afwijkingen van de orale mucosa. In: Stegenga B, et al (red). Mondziekten en Kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000. 
49. Spijkervet FK, et al. Blaarvormende afwijkingen van het mondslijmvlies. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: 223-228. 
50. Ellepola AN, et al. Antimycotic agents in oral candidosis: an overview. I. Clinical variants. Dent Update 2000; 27: 111-112, 114-116. 
51. Ellepola AN, et al. Antimycotic agents in oral candidosis: an overview. II. Treatment of oral candidosis. Dent Update 2000; 27: 165-170, 172-174. 
52. Ellepola AN, et al. Adjunctive use of chlorhexedine in oral candidoses: a review. Oral Dis 2001; 7: 11-17. 
53. Joly P. Autoimmune bullous skin diseases. Rev Med Interne 1999; 20: 26-38. 
54. Silverman S jr. The bullous desquamative lesions of oral mucosa. J Calif Dent Assoc 2000; 28: 938-932. 
55. Vissink A, et al. Monddroogheid als gevolg van medicijngebruik, het syndroom van Sjögren en radiotherapie. In: Käyser AF et al (red). Het tandheelkundig jaar 1998. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998.
56. Joensuu H, et al. Pilocarpine and carbacholine in treatment of radiation-induced xerostomia. Radiother Oncol 1993; 26: 33-37.
57. Johnson JT, et al. Oral pilocarpine for post-irradiation xerostomia in patients with head and neck cancer. N Engl J Med 1993; 329: 390-395. 
58. Fox PC. Systemic therapy of salivary gland hypofunction. J Dent Res 1987; 66: 689-692. 
59. Reijden WA van der, et al. Treatment of oral dryness related complaints (xerostomia) in Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 1999; 58: 465-474. 
60. Regelink G, et al. Efficacy of a synthetic polymer saliva substitute in reducing oral complaints of patients suffering from irradiation-induced xerostomia. Quintessence Int 1998; 29: 383-388. 
61. Reijden WA van der, et al. Treatment of xerostomia with polymer-based saliva substitutes in patients with Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1996; 39: 57-63. 
62. Visch LL, et al. A double-blind crossover trial of CMC- and mucin-containing saliva substitutes. Int J Oral Maxillofac Surg 1986; 15: 395-400.
63. Finkelstein DM, et al. Evaluation and management of the drooling patient. J Otolaryngol 1992; 21: 414-418.
64. Marks L, et al. Drooling in Parkinson’s disease. A novel speech and language therapy intervention. Int J Lang Commun Disord 2001; 36 (suppl): 282-287. 
65. Bachrach SJ, et al. Use of glycopyrrolate and other anticholinergic medications for sialorrhea in children with cerebral palsy. Clin Pediatr 1998; 37: 485-490. 
66. Talmi YP, et al. Reduction of salivary flow with transdermal scopolamine. A four-year experience. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 103: 615-618. 
67. Camp-Bruno JA, et al. Efficacy of benztropine therapy for drooling. Dev Med Child Neurol 1989; 31: 309-319. 
68. Okeson JP. Rationale for non-surgical temporomandibular joint management. In: Stegenga B et al (eds). Management of temporomandibular joint degenerative diseases. Basel: Birkhauser, 1996.
69. Boering G, et al. Temporomandibular joint osteoarthrosis and internal derangement. Part I: Clinical course and initial treatment. Int Dent J 1990; 40: 339-346. 
70. Sharav Y, et al. The analgesic effect of amitriptyline on chronic facial pain. Pain 1987; 31: 199-209.

Auteurs

  • dr A. Vissink, dr F.K.L. Spijkervet, dr B. Stegenga