Geneesmiddelen bij aandoeningen in de tandheelkunde


Met dank aan dr F.K.L. Spijkervet en prof. dr B. Stegenga, onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie.

Ofschoon tandartsen, kaakchirurgen en orthodontisten minder vaak geneesmiddelen zullen voorschrijven dan andere artsen, is het van belang dat zij op de hoogte zijn van de werkzaamheid en bijwerkingen van deze middelen. Tevens dienen zij zich te realiseren dat de door hen frequent voorgeschreven geneesmiddelen interacties kunnen geven. Deze zaken worden in dit hoofdartikel op een rij gezet (Gebu 2012; 46: 109-116).


Het is ruim tien jaar geleden dat in het Geneesmiddelenbulletin voor het laatst aandacht is besteed aan de behandeling van aandoeningen van de mond, het gebit en de kaak (Gebu 2001; 35: 119-126). Dit noopt tot een overzicht van de huidige stand van zaken, vooral ook omdat sindsdien een aantal geneesmiddelen van de markt is gehaald, zoals fluocinonidegel voor de behandeling van lichen planus en amfotericine B-zuigtabletten voor orale candidiasis (Gebu 2010; 44: 133-141), en nieuwe protocollen en richtlijnen zijn verschenen, bijvoorbeeld ten aanzien van het beleid bij endocarditisprofylaxe en het gebruik van antistollingsmiddelen bij tandheelkundige ingrepen.
Allereerst zal een overzicht worden gegeven van de frequentst in de tandheelkunde voorgeschreven geneesmiddelen. Vervolgens komen aan bod de behandeling van pijn, bacteriële infecties, aandoeningen van de orale mucosa, stollingsafwijkingen, gebitselementgerelateerde afwijkingen, aandoeningen van de speekselklieren en mondbranden. Voor deze aandoeningen zullen de bewijzen van werkzaamheid op een rij worden gezet, ofschoon ’best practices’ op een verschillende manier kunnen worden uitgevoerd. Kort zal worden stilgestaan bij de voornaamste geneesmiddeleninteracties en orale bijwerkingen van geneesmiddelen. Afgesloten wordt met een plaatsbepaling.


Volgens de gegevens van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) leverden apothekers in 2008 1,1 miljoen keer een geneesmiddel af op voorschrift van een tandarts, kaakchirurg of een orthodontist. Het merendeel van de voorschriften, bijna 900.000, was afkomstig van de tandarts. In de meeste gevallen ging het om een antibioticum of een analgeticum (zie tab. 1, hieronder). Het frequentst voorschreven antibioticum is amoxicilline, dat in 7% van de gevallen wordt gecombineerd met clavulaanzuur. Van de NSAID’s werd ibuprofen het meest voorgeschreven.1 Een aantal van de frequentst afgeleverde geneesmiddelen op voorschrift van de tandarts is ook zonder recept verkrijgbaar bij de apotheek of drogist.

Tabel 1. Top 10 van meest afgeleverde geneesmiddelen op voorschrift van tandartsen, kaakchirurgen en orthodontisten in 2008.1

Tabel 1

Begrippenlijst

Gestandaardiseerd verschil van het gemiddelde (Standardized Mean Difference (SMD)): de resultaten van onderzoeken in een meta-analyse kunnen worden samengevat in een gecombineerde uitkomstmaat, uitgedrukt als het gestandaardiseerde verschil van het gemiddelde, zodat ze vergelijkbaar zijn. Een SMD van 0,2 duidt op een klein effect, 0,5 op een matig tot redelijk effect en 0,8 of groter op een groot effect (Gebu 2011; 45: 73-80).
Number Needed to Treat (NNT): het NNT geeft het aantal patiënten weer dat men moet behandelen om ten opzichte van de therapie waarmee men vergelijkt (bv. placebo) bij één extra patiënt een gunstige uitkomst te verkrijgen of één ongunstige te voorkomen.
Number Needed to Harm (NNH): een maat voor het aantal patiënten dat moet worden behandeld alvorens een ongunstige uitkomst wordt verkregen.
Off label. Met off-labeltoepassing van een geneesmiddel wordt bedoeld het gebruik van het geneesmiddel buiten de geregistreerde indicatie. Dit geldt bijvoorbeeld voor het voorschrijven van een geneesmiddel boven de maximaal toegestane dosering, voor een ander indicatiegebied en tegen adviezen over contra-indicaties in. Bij off-labeltoepassing is de balans van werkzaamheid en bijwerkingen onbekend (Gebu 2000; 34: 139-147).


Algemeen. Analgetica dienen bij voorkeur pas te worden toegepast als na een behandeling de oorzaak van de pijn (bv. cariës, blootliggende tandhalzen) niet is weggenomen of als de tandheelkundige behandeling zelf, zoals een wortelkanaalbehandeling of verstandskiesverwijdering, tot (kortdurende) pijnklachten leidt. Vaak gaat het in het laatste geval om acute pijn. Oedeem na een ingreep of behandeling draagt eveneens bij aan de pijn. Voorts kunnen aandoeningen van het kaakgewricht en de kauwspieren ook pijn veroorzaken. Voor de behandeling van pijn worden vaak paracetamol en NSAID’s gebruikt. Behalve een pijnstillend effect hebben ze een antipyretisch effect. NSAID’s hebben daarnaast een antiflogistisch effect (Gebu 1998; 32: 111-118), maar onduidelijk is wat hiervan de klinische betekenis is (Gebu 2001; 35: 119-126). Sinds Gebu 2001; 35: 119-126 zijn de selectieve COX-2-remmers beschikbaar gekomen, maar hun voornaamste indicatiegebied ligt buiten de tandheelkunde, behoudens etoricoxib dat sinds kort is geregistreerd voor de behandeling van pijn na een tandheelkundige ingreep.2 In Gebu 2005; 39; 121-129 werd vastgesteld dat COX-2-remmers niet werkzamer zijn dan de niet-selectieve NSAID’s en dat er geen plaats is voor deze middelen bij pijnbestrijding. COX-2-remmers geven een verhoogd cardiovasculair risico (Gebu 2005; 39; 121-129), maar of dit bij kortdurend gebruik, zoals in de tandheelkunde, ook aan de orde is, is niet duidelijk.
Pijn na tandheelkundige behandelingen. Gerandomiseerde onderzoeken naar de werkzaamheid van analgetica zijn met name uitgevoerd bij patiënten die een verstandskiesverwijdering hebben ondergaan. Deze onderzoeken, waarbij de effecten van een eenmalige dosis van een analgeticum werden onderzocht, zijn verzameld in een literatuuroverzicht en een meta-analyse in de Cochrane-bibliotheek.3 Als primaire uitkomstmaat werd een pijnvermindering gebruikt van tenminste 50% binnen vier tot zes uur (hetgeen als klinisch relevant wordt beschouwd), uitgedrukt als het ’Number Needed to Treat’ (NNT, zie ook begrippenlijst). In de ingesloten onderzoeken werd pijn gemeten met pijnintensiteitsschalen (bv. visueel analoge schaal (VAS)). De meeste onderzoeksgegevens waren beschikbaar voor acetylsalicylzuur (600-1.000 mg, tot. 4.017 pat.), ibuprofen (200-400 mg, tot. 7.898 pat.) en paracetamol (500-1.000 mg, tot. 3.738 pat.) De NNT’s waren respectievelijk 4,2-4,5, 2,3-2,7 en 3,2-4,2, waarbij de hogere doseringen een lagere NNT gaven.3 Ofschoon etoricoxib (2 ond., 199 pat.) de laagste NNT gaf (1,5), werd dit bereikt met een dosering (180 en 240 mg) die anderhalf tot twee keer zo hoog is als de geregistreerde dosering (120 mg).3 Bij hogere doseringen is het risico op bijwerkingen groter.
In een recent verschenen meta-analyse in de Cochrane-bibliotheek bleek dat het toevoegen van coffeïne aan analgetica, met name paracetamol, een gering extra effect kan hebben, dat bij 5 tot 10% van de patiënten klinisch relevant is (Gebu 2012; 46: 70).4
Vanwege praktische overwegingen wordt doorgaans aanbevolen om na operatieve ingrepen het analgeticum in te nemen voordat de pijnklachten beginnen, met andere woorden voordat de lokale verdoving is uitgewerkt (meestal binnen twee uur na de ingreep).

Angst.
Angst voor tandheelkundige behandelingen is in de praktijk meestal te bestrijden door de patiënt gerust te stellen, uitleg te geven over de behandeling en adequate anesthesie te geven. Benzodiazepinen kunnen bij sterke angstgevoelens noodzakelijk zijn. Onderzoeken naar de werkzaamheid van sedatie bij tandheelkundige behandelingen zijn met name verricht bij kinderen. In een literatuuroverzicht en meta-analyse in de Cochrane-bibliotheek werden 38 gerandomiseerde onderzoeken met in totaal 2.810 kinderen (<16 jr.) ingesloten waarin de werkzaamheid werd onderzocht van verschillende middelen, waaronder benzodiazepinen diazepam en midazolam.5 De meeste onderzoeken waren van een slechte kwaliteit (bv. geen berekening steekproefgrootte, randomisatie niet beschreven). Alleen de vijf onderzoeken (tot. 182 pat.) waarin oraal midazolam werd vergeleken met placebo konden statistisch worden samengevat en de resultaten van de onderzoeken werden samengevat in een gecombineerde uitkomstmaat, uitgedrukt als het gestandaardiseerde verschil van het gemiddelde (SMD, zie begrippenlijst). Ofschoon midazolam een significante verbetering gaf van het gedrag ten opzichte van placebo (SMD 2,98 [95%BI=1,58-4,37]), concludeerden de auteurs dat door de methodologische beperkingen dit bewijs slechts zwak is.5 Vergelijkingen tussen benzodiazepinen onderling in adequaat opgezette gerandomiseerde onderzoeken ontbreken. Een nadeel van sedatie met benzodiazepinen is dat deze kan aanhouden tot na de behandeling, hetgeen bijvoorbeeld de rijvaardigheid negatief kan beïnvloeden.

Postoperatief oedeem.Adequaat opgezet en uitgevoerd gerandomiseerd dubbelblind onderzoek naar de effecten van geneesmiddelen op postoperatief oedeem ontbreekt. In een literatuuroverzicht werden onderzoeken verzameld waarin een gering reducerend effect op de zwelling werd gevonden bij gebruik van een NSAID.6 De resultaten van een recent gepubliceerd onderzoek toonden geen verschil in pijn of zwelling als ibuprofen vlak voor of na een ingreep werd ingenomen.7
Pijn bij aandoeningen van het kaakgewricht en de kauwspieren. De oorzaak van kaakgewrichtsstoornissen kunnen onder meer van psychosociale aard zijn of kunnen worden veroorzaakt door overbelasting (bv. door tandenknarsen (bruxisme)). Niet-medicamenteuze maatregelen kunnen aanpassing van het voedingspatroon, het niet overbelasten van het kaakgewricht, bewegingsoefeningen en psychosociale interventies omvatten.8 9 In een meta-analyse in de Cochrane-bibliotheek werden 17 gerandomiseerde onderzoeken samengevat waarin de werkzaamheid van psychosociale interventies (gericht op gedrag en gedachten) werd onderzocht.8 15 onderzoeken betroffen kaakgewrichtsstoornissen, twee mondbranden (zie pag. 115). Eén van de primaire eindpunten was pijn en de resultaten van de onderzoeken werden samengevat en uitgedrukt als SMD. In zeven onderzoeken (tot. 658 pat.) werden de resultaten gerapporteerd op het eindpunt pijn op de lange termijn. Als deze werden samengevat, bleek dat psychosociale interventies werkzamer waren dan standaardzorg (bv. opbeetplaatje tegen tandenknarsen, fysiotherapie) (SMD -0,34 [95%BI=-0,50- -0,18]). De methodologische kwaliteit van de ingesloten onderzoeken was echter laag.8 In een ander literatuuroverzicht in de Cochrane-bibliotheek werden drie kleine onderzoeken (29-45 pat.) verzameld waarin de effecten van chirurgische en niet-chirurgische ingrepen ter verlichting van pijn en gevoeligheid werden onderzocht bij patiënten met artrose van het kaakgewricht.9 De auteurs stellen dat op basis van deze beperkte informatie geen klinische aanbevelingen kunnen worden gedaan.9
Zenuwpijn. Zenuwpijn van bijvoorbeeld de nervus trigeminus en vertakkingen daarvan in de boven- en onderkaak kan worden veroorzaakt door een trauma of onderliggende aandoeningen of kan een onbekende oorzaak hebben. Zo kan herpes zoster in het gelaat leiden tot postherpetische neuralgie van de nervus trigeminus. In dit artikel zal alleen trigeminusneuralgie worden besproken, omdat deze aandoening ook door de kaakchirurg wordt behandeld. Herpes zoster blijft verder buiten beschouwing, omdat de aandoening vaker op de romp en ledematen voorkomt. Voor de behandeling van trigeminusneuralgie is alleen carbamazepine geregistreerd.10 Onderzoeken naar de werkzaamheid van dit middel zijn recent verzameld in een literatuuroverzicht en meta-analyse in de Cochrane-bibliotheek.11 Als de resultaten van vijf onderzoeken (tot. 298 pat.) werden samengevat, bleek dat carbamazepine werkzamer was dan placebo. Het percentage patiënten waarbij pijnklachten verbeterden was 70% in de carbamazepinegroep en 12% in de placebogroep (NNT = 1,7). Ten minste één bijwerking (m.n. slaperigheid, duizeligheid) werd gemeld bij respectievelijk 66 en 27% van de patiënten (Number Needed to Harm (NNH) = 2,6). Als alleen gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken (2 ond., tot 98. pat.) werden samengevat, was het NNT ook 1,7. De auteurs geven aan dat de ingesloten onderzoeken vaak van korte duur zijn met kleine patiëntenaantallen, dat de kwaliteit van de rapportage van de werkzaamheid te wensen overlaat en dat de uitkomsten van de meta-analyse daarom met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.11 Als carbamazepine wordt voorgeschreven, dient men rekening te houden met het enzyminducerende effect van het middel. Dit houdt in dat carbamazepine de afbraak van gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen, bijvoorbeeld orale anticonceptiva en cumarinederivaten, kan versnellen en de effecten van deze middelen kan verminderen.10

Lokale anesthetica.
Lokale anesthetica worden gebruikt om sensorische, motorische en autonome zenuwvezels tijdelijk uit te schakelen.12 Op grond van het aangrijpingspunt worden ze ingedeeld in oppervlakte-, infiltratie- en geleidingsanesthetica. Oppervlakteanesthetica kunnen worden gebruikt om pijnlijke plekken in de mond, zoals bij afteuze stomatitis, aan te stippen en daarmee de pijnklachten tijdelijk te onderdrukken (zie pag. 112).13
Voor infiltratie- en geleidingsanesthesie worden binnen de tandheelkunde lokale anesthetica gebruikt, die op basis van hun chemische structuur zijn in te delen in de zogenoemde ’esters’ (bv. tetracaïne, dat alleen nog als grondstof leverbaar is) en ’amiden’ (articaïne, bupivacaïne, lidocaïne, mepivacaïne, prilocaïne en ropivacaïne). De eerste groep wordt in de praktijk nauwelijks meer gebruikt vanwege het risico op allergische reacties die kunnen ontstaan na het metabolisme van het anestheticum waarbij para-aminobenzoëzuur (PABA) ontstaat. Een allergie op anesthetica van het amidetype is zeldzaam.12 Conserveringsmiddelen in vasoconstrictieve stoffen kunnen ook allergische reacties veroorzaken.
De lokale anesthetica kunnen worden toegediend met of zonder toevoeging van een vasoconstrictieve stof (bv. epinefrine) die de doorbloeding rond de injectieplaats vermindert. Door de toevoeging van een vasoconstrictieve stof wordt de systemische opname verminderd, waardoor wordt aangenomen dat de werking is verlengd en dat het risico op centrale (bv. tintelingen, tremor, onrust) en cardiale bijwerkingen (hypotensie, cardiale geleidingsstoornissen) is verminderd.12 De maximale hoeveelheid epinefrine die mag worden gegeven, is 0,25 mg.14
Omdat een lokaal anestheticum eenmalig of slechts enkele keren zal worden toegepast, kan worden aangenomen dat het gebruik veilig is tijdens de zwangerschap, behoudens prilocaïne, vanwege het risico op foetale methemoglobinemie.14 15


Profylaxe van infecties. Endocarditisprofylaxe. Als gevolg van een ingreep in de mond kan een bacteriëmie ontstaan. Voor bijvoorbeeld patiënten met aangeboren of verworven gebreken aan de hartklep, met kunstkleppen of ander ingebracht materiaal kan dit een risico op bacteriële endocarditis betekenen.17 Ook kan het gebit bij orthopedische ingrepen (gewrichtsprothesen) een complicerende factor zijn en de bron zijn van een infectie die zich via de bloedbaan kan verspreiden. Derhalve wordt in de praktijk gebitssanering aanbevolen, ofschoon voor deze handelwijze geen bewijs uit gerandomiseerd onderzoek beschikbaar is. In de richtlijn ’Preventie bacteriële endocarditis’ van de Nederlandse Hartstichting wordt gesteld dat een endocarditisprofylaxe is geïndiceerd bij patiënten die eerder een endocarditis hebben doorgemaakt, patiënten met een hartklepprothese of patiënten met een bepaalde hartafwijking (bv. onbehandelde cyanotische hartafwijking).18 Doorgaans wordt amoxicilline gegeven en in geval van overgevoeligheid clindamycine.18 Ook voor het gebruik van een antibioticum ter voorkoming van infecties van gewrichtsprothesen bestaat thans geen goede onderbouwing.19

Mondflora.
De commensale mondflora bestaat voornamelijk uit streptokokken. Afhankelijk van de gezondheidstoestand van de mond, varieert de mondflora. Plaque bestaat voor het grootste deel uit bacteriën, zoals anaerobe streptokokken en gramnegatieve staven (bv. Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium). Deze gramnegatieve staven spelen onder meer een belangrijke rol bij parodontitis. De mondflora wijzigt ook na bijvoorbeeld een totale tandextractie, bij de plaatsing van een gebitsprothese of bij gebruik van een antibioticum.16

Onderzoekers verzamelden gerandomiseerde onderzoeken, cohortonderzoeken en patiëntcontrole-onderzoeken waarin de werkzaamheid van endocarditisprofylaxe werd onderzocht bij patiënten die een tandheelkundige ingreep ondergingen.17 Zij konden slechts één patiëntcontrole-onderzoek insluiten. Het resultaat van dit onderzoek toonde dat antibioticumprofylaxe de incidentie van endocarditis niet verlaagde. De auteurs van het literatuuroverzicht concludeerden derhalve dat er geen bewijs is dat endocarditisprofylaxe werkzaam is bij tandheelkundige ingrepen.17 Meer onderzoek is nodig naar de mogelijke werkzaamheid van endocarditisprofylaxe in de tandheelkunde.
Profylaxe ter voorkoming tandheelkundig implantaatverlies. Er bestaat een risico op het verlies van dentale implantaten als bij plaatsing sprake is van bacteriële contaminatie en dit risico is het grootst bij patiënten met parodontale problemen. In een literatuuroverzicht en meta-analyse in de Cochrane-bibliotheek werden vier gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken (vervolgduur >3 mnd.) ingesloten, waarin werd onderzocht of en in welke dosering antibioticumprofylaxe implantaatverlies kon voorkomen.20 In drie onderzoeken (tot. 927 pat.) werd amoxicilline 2 g preoperatief gebruikt, in een vierde onderzoek (80 pat.) amoxicilline 1 g preoperatief gevolgd door 4 dd 500 mg tot twee dagen na de ingreep. Ondanks dat het twee verschillende doseringen betrof, zijn de vier onderzoeken statistisch samengevat, maar is geen relatief risico (RR) berekend van de drie onderzoeken met dezelfde dosering. Het risico op implantaatverlies was significant lager bij gebruik van amoxicilline (RR 0,40 [95%BI=0,19-0,84]). 33 patiënten moeten met amoxicilline worden behandeld om het verlies van één implantaat te voorkomen (NNT 33).20
Behandeling van infecties. Algemeen.
Ook in de tandheelkunde is een restrictief en afwachtend antibioticumbeleid aangewezen om resistentie in te perken (Gebu 2012; 46: 73-79). Op basis van theoretische overwegingen geldt dat bij acute infecties in de bovenkaak, waarbij het risico op uitbreiding naar de anatomische loges geringer is dan in de onderkaak, men terughoudender kan zijn met het voorschrijven van een antibioticum (Gebu 2001; 35: 119-126). Als pus is aan te tonen of de aanwezigheid hiervan mag worden verwacht op grond van de tijd die is verstreken sinds het begin van de infectie (meer dan enige dagen), is drainage de aangewezen therapie en hoeft geen antibioticum te worden voorgeschreven. De waarde van deze praktische aanbevelingen kan echter niet worden onderbouwd met gegevens uit gerandomiseerd onderzoek.
Keuze antibioticum. In de praktijk wordt bij odontogene infecties doorgaans amoxicilline gegeven. Bij de keuze van het middel kan overgevoeligheid ook een rol spelen.


Aften. Aften (afteuze stomatitis) zijn kleine pijnlijke erosies van het mondslijmvlies die meestal zelflimiterend zijn en waarbij behandeling vaak niet noodzakelijk is.22 Het lokale anestheticum lidocaïne (orale gel) is geregistreerd voor de behandeling van de pijn en kan worden toegepast om pijnklachten te verminderen om onder meer het eten gemakkelijker te maken. Er zijn echter geen gegevens uit gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd die de werkzaamheid van de in Nederland beschikbare orale gel van 2% bevestigen. In een klein gerandomiseerd en dubbelblind onderzoek (n=59) bleek dat lidocaïne orale gel (1%) de pijnklachten, gemeten op een VAS (0-100 mm), significant meer verminderde vergeleken met placebo (gem. afname 29 vs. 17 mm ten opzichte van uitgangswaarde).23 Verder zijn in Nederland beschikbaar de lokale middelen tetracyclinemondspoeling en triamcinolonmondpasta, waarvan in enkele methodologisch zwakke, kleine en kortdurende onderzoeken het effect ten opzichte van placebo bij de behandeling van recidiverende afteuze ulcera marginaal en niet klinisch relevant was.24

Interacties.
Ook tandartsen moeten zich ervan bewust zijn dat frequent door hen voorgeschreven geneesmiddelen (zie tab. 1, pag. 109) kunnen leiden tot ongewenste geneesmiddeleninteracties.
Antibiotica kunnen de werking van cumarinederivaten (acenocoumarol, fenprocoumon) indirect versterken. Co-trimoxazol moet in ieder geval worden vermeden vanwege een groot risico op ontregeling van de mate van antistolling. Dit geldt ook voor het antimycoticum miconazol dat wordt toegepast bij gistinfecties van de mond. Een alternatief is nystatine of amfotericine B.14 Effecten op de antistolling zijn vooral postoperatief van belang en bij invasieve ingrepen, zoals tandextracties. Dit geldt niet zozeer voor routine-ingrepen in de tandheelkundige praktijk, tenzij meerdere geneesmiddelen worden gebruikt die op de stolling ingrijpen (zie paragraaf ’Stollingsafwijkingen en antistollingsmiddelen’).
Men dient voorzichtig te zijn met het gebruik van NSAID’s bij patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale complicaties (bv. ouderen (>70 jr.), patiënten die een corticosteroïde, een cumarinederivaat, een trombocytenaggregatieremmer of een selectieve serotonine-heropnameremmer (SSRI) gebruiken) (Gebu 2005; 39: 58-59, Gebu 2007; 41: 45 en Gebu 2007; 41: 86-87). In de praktijk worden protonpompremmers geadviseerd om deze complicaties te voorkomen. Zij verlagen het risico op recidiefbloedingen en spoedoperaties, maar niet de mortaliteit (Gebu 2005; 39: 116-117). Het duurt na inname echter enkele dagen voordat alle protonpompen zijn geblokkeerd en deze middelen optimaal werken.21
Chronisch gebruik van ibuprofen remt de trombocytenaggregatieremmende werking van acetylsalicylzuur. Als langdurige pijnstilling noodzakelijk is, kan het beste paracetamol worden overwogen (Gebu 2007; 41: 10-11). COX-2-remmers dienen niet te worden gebruikt, omdat deze niet werkzamer zijn dan de niet-selectieve NSAID’s (Gebu 2005; 39; 121-129).
Voorts kunnen NSAID’s de nefrotoxiciteit van ciclosporine versterken en de plasmaconcentratie van digoxine, fenytoïne, lithium en methotrexaat verhogen, waarbij in theorie het risico op bijwerkingen is verhoogd.14 Zo nodig is overleg met de apotheker aangewezen hoe met deze interacties dient te worden omgegaan.

Een overzicht van de werkzaamheid van de systemische behandeling van recidiverende afteuze ulcera is gepubliceerd in de Cochrane-bibliotheek.25 De auteurs verzamelden 25 gerandomiseerde onderzoeken waarbij primair de vermindering van pijnklachten werd onderzocht. Hierin werden onder meer onderzocht de werkzaamheid van colchicine, montelukast en prednison. Geen enkele behandeling bleek werkzaam.25
Haartong.
Haartong wordt veroorzaakt door vertraagde afstoting van epitheelcellen en verlenging van de papillae filiformes. Klachten zijn vaak een vieze smaak en storend uiterlijk van de tong, die kunnen verbeteren door het instellen van een adequate mondhygiëne (bv. gebruik tongschraper).
Herpes labialis. In voorkomende gevallen kan de tandarts worden geconfronteerd met een patiënt met vooral een secundaire infectie door het herpessimplexvirus (HSV), waarbij sprake is van koortsblaasjes rond de mond (herpes labialis). Recent is een meta-analyse gepubliceerd waarin tien onderzoeken werden ingesloten waarin de werkzaamheid van systemisch (4 ond.) en lokaal aciclovir (3 ond.), systemisch famciclovir (1 ond.) en systemisch valaciclovir (2 ond.) werd onderzocht bij niet-immunogecompromitteerde patiënten.26 De onderzoeken waren van een zwakke methodologische kwaliteit. Zo waren de wijze van blindering en randomisatie niet in alle onderzoeken beschreven. Als alle onderzoeken statistisch werden samengevat, bleek dat antivirale middelen werkzamer waren dan placebo bij het voorkomen van laesies gedurende de behandelperiode (RR 0,70 [95%BI=0,6-0,9]).26 Er was sprake van statistische heterogeniteit.22 Als de drie onderzoeken met lokaal aciclovir werden samengevat, werd geen significant effect ten opzichte van placebo gevonden. Eveneens werd geen significant effect gevonden in het onderzoek met famciclovir, wel met systemisch aciclovir (RR 0,51 [95%BI=0,29-0,88]).26 Op basis van theoretische overwegingen wordt aangenomen dat lokale antivirale middelen niet werkzaam zullen zijn, omdat ze niet op de plek van heractivatie van het virus komen.27

Orale bijwerkingen van geneesmiddelen.
In Gebu 2001; 35: 133-137 is aandacht besteed aan orale bijwerkingen van geneesmiddelen. De voornaamste aandachtspunten uit dat artikel en nieuwe gegevens hierover worden hieronder vermeld.
Droge mond. Bij geneesmiddelen die een droge mond kunnen veroorzaken, moet men bedacht zijn op het verhoogde risico op het ontstaan van cariës. Dit geldt met name voor anticholinerg werkende middelen, bijvoorbeeld tricyclische antidepressiva (TCA’s). Van SSRI’s is gemeld dat ze ook cariës kunnen veroorzaken (Gebu 2009; 43: 87-88). Voorts moet, zoals eerder in Gebu 2001; 35: 133-137 werd aangegeven, worden benadrukt dat een gevoel van monddroogheid niet hoeft samen te hangen met een werkelijk gedaalde speekselsecretie. De speekselsecretie kan onveranderd of zelfs zijn toegenomen. Mogelijk speelt een veranderde speekselsamenstelling of een centraal effect van het desbetreffende geneesmiddel een rol bij het gevoel van monddroogheid.
Gingivazwelling. Met betrekking tot geneesmiddelen die zwelling van de gingiva kunnen veroorzaken, wordt verwezen naar een recente bijdrage hieromtrent in Gebu 2012: 46; 25-29. Geneesmiddelen waarvan het vaakst is gemeld dat zij gingivazwelling kunnen veroorzaken, zijn de anti-epileptica fenytoïne en valproïnezuur, de calciumantagonisten (met name dihydropyridinen) en het immunosuppresivum ciclosporine.
Kaakbotnecrose. Een belangrijke bijwerking waarmee bisfosfonaten worden geassocieerd, is osteonecrose, met name na intraveneuze toediening (Gebu 2007; 41: 25-33). Bisfosfonaten (bv. pamidroninezuur) worden intraveneus toegepast bij maligne osteolytische aandoeningen (bv. ziekte van Kahler), botmetastasen en hypercalciëmie door maligniteiten.14 Osteonecrose is afbraak van bot die in de kaak tot de vernietiging van kaakdelen kan leiden en die moeilijk is te behandelen. Vaak heeft het verlies van een gebitselement of een lokale gebitspathologie (bv. parodontaal verval) hieraan ten grondslag gelegen. In de praktijk wordt daarom aanbevolen, zeker als intraveneuze toediening van bisfosfonaten is geïndiceerd, vooraf een tandheelkundig onderzoek te verrichten, ofschoon een wetenschappelijke onderbouwing voor de zinvolheid hiervan ontbreekt. Staken van het gebruik van bisfosfonaten voorafgaand aan een tandheelkundige behandeling heeft vermoedelijk weinig zin, aangezien het effect van bisfosfonaten en daarmee de kans op het ontwikkelen van osteonecrose nog jaren aanwezig blijft.
Tandverkleuring. In Gebu 2001; 35: 133-137 werd al gemeld dat tetracyclinen (doxycycline en tetracycline) blijvende tandverkleuring kunnen veroorzaken indien deze middelen worden toegepast in een periode dat de tandkiemen in ontwikkeling zijn (tot ca. 8 jaar), soms met beschadiging van het tandglazuur en remming van de botgroei.11 Van gebruik van minocycline is gemeld dat het ook bij toepassing na de doorbraak kan leiden tot verkleuring van onder meer de gebitselementen.33

Lichen planus. Lichen planus is een chronische inflammatoire aandoening waarbij onder meer het slijmvlies van de mond is aangedaan. In een literatuuroverzicht in de Cochrane-bibliotheek werden 28 gerandomiseerde onderzoeken ingesloten waarin de werkzaamheid van verschillende behandelingen bij orale klachten van lichen planus werd onderzocht.28 Ofschoon lokale corticosteroïden in de praktijk als eerstekeuzemiddelen worden beschouwd, zijn geen gerandomiseerde onderzoeken beschikbaar waarin deze middelen met placebo worden vergeleken en is de werkzaamheid niet vastgesteld. Er is onvoldoende bewijs voor werkzaamheid van ciclosporine en tacrolimus.28
Orale candidiasis.
Een infectie van de mond door de gist Candida albicans komt het meest voor bij patiënten met afweerstoornissen, maar kan bijvoorbeeld ook worden veroorzaakt door geneesmiddelen (m.n. inhalatiecorticosteroïden) (Gebu 2001; 35: 133-137) en kan voorkomen bij patiënten met een gebitsprothese.29 In de huisartsenpraktijk wordt orale candidiasis vaak bij jonge kinderen (0-4 jr.) gezien,29 terwijl de tandarts ook (jong)volwassenen met deze aandoening zal zien.
In een gerandomiseerd onderzoek bij immunocompetente kinderen (183 pat.) bleek dat miconazol orale gel werkzamer was dan nystatinesuspensie. Significant meer kinderen die miconazol kregen waren klinisch genezen na vijf dagen: 85 vs. 21%.30 Voorts is in de Cochrane-bibliotheek een literatuuroverzicht (10 ond., 940 pat.) verschenen naar de werkzaamheid van behandeling van orale candidiasis bij patiënten die met chemotherapie werden behandeld.31 De auteurs van deze meta-analyse concludeerden dat er onvoldoende bewijs is voor werkzaamheid van geneesmiddelen, zoals clotrimazol en ketoconazol.31 In een ander literatuuroverzicht werden enkele kleine gerandomiseerde onderzoeken ingesloten waarin middelen (lokaal amfotericine B, miconazol en nystatine, en systemisch fluconazol) onderling en met placebo werden vergeleken bij patiënten met een gebitsprothese.32 Zowel plekken in de mond als de prothese werden daarbij behandeld. Vastgesteld werd dat de kwaliteit van de onderzoeken dermate slecht was (bv. onvolledige rapportage uitkomsten, niet-klinische uitkomstmaten) dat er geen conclusies konden worden getrokken ten aanzien van de werkzaamheid.32


Stollingsafwijkingen. Bij patiënten met stollingsafwijkingen die een tandheelkundige ingreep moeten ondergaan en waarbij sprake is van een verhoogde bloedingsneiging, zoals bij de ziekte van Von Willebrand of hemofilie-A, dient vooraf te worden overlegd met de behandelend kinderarts of internist-hematoloog. Als een patiënt meerdere tandheelkundige ingrepen dient te ondergaan, is vanwege praktische overwegingen het streven om zoveel mogelijk ingrepen in één keer te doen. Veel vaker zal het in de praktijk voorkomen dat een patiënt een geneesmiddel gebruikt dat invloed heeft op de hemostase.
Antistollingsmiddelen. Bepaalde geneesmiddelen kunnen bedoeld of onbedoeld een effect hebben op de hemostase. Voorbeelden hiervan zijn acetylsalicylzuur, cumarinederivaten, heparinen, NSAID’s, SSRI’s en sommige oncolytica. In het geval van een uitgebreide invasieve tandheelkundige ingreep kan het nodig zijn om deze middelen tijdelijk te staken en dit dient altijd in overleg met de behandelend arts te gebeuren. In de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) ’Antistolling’ worden praktische aanwijzingen gegeven hoe huisartsen, apothekers, tandartsen en de trombosedienst kunnen omgaan met patiënten die dergelijke middelen gebruiken en een tandheelkundige ingreep moeten ondergaan.34 Hierin wordt aanbevolen om bij patiënten die twee trombocytenaggregatieremmers gebruiken en een tandheelkundige ingreep moeten ondergaan één van beide te staken in overleg met de behandelend arts. Als pijnstilling wordt gegeven aan een patiënt met een trombocytenaggregatieremmer, heeft paracetamol de voorkeur boven een NSAID. De meeste ingrepen in de tandheelkunde hebben een gering bloedingsrisico, waardoor de behandeling met een antistollingsmiddel niet hoeft te worden onderbroken, mits de patiënt goed is ingesteld op het antistollingsmiddel (Internationalized Normalised Ratio (INR) in therapeutisch gebied: 2,5-3,5).34 Men dient zich te realiseren dat het staken van antistollingsmiddelen mogelijk leidt tot een (tijdelijk) verhoogd tromboserisico.
In een ander protocol worden aanvullende aanbevelingen gedaan waaraan moet worden voldaan om een antistollingsmiddel veilig te kunnen continueren tijdens een tandheelkundige ingreep.35 Behalve de juiste instelling van de INR zijn voorwaarden onder meer dat de wond na een extractie wordt gehecht, dat de patiënt de praktijk pas verlaat als de bloeding is gestelpt en dat de patiënt de wond spoelt met tranexaminezuur (gedurende 5 dg. 4 dd spoelen met 10 ml gedurende 2 min.).35 Adequaat opgezette gerandomiseerde onderzoeken die dit advies ondersteunen, ontbreken echter. Van tranexaminezuurmondspoeling is geen handelspreparaat beschikbaar. Dit preparaat kan wel door apotheken worden bereid, maar zal daarom vaak niet direct beschikbaar zijn. Het betreft hier een off-labeltoepassing (zie begrippenlijst).


Cariës. Voor een aantal aan het gebitselement gerelateerde afwijkingen kan men in eerste instantie niet-medicamenteuze maatregelen toepassen. Dit geldt bijvoorbeeld voor cariës, waarbij een adequate mondhygiëne, het gebruik van een fluoridetandpasta en een verantwoord voedingspatroon zijn aangewezen om het te voorkomen. Bij klachten van een droge mond dient men ook bedacht te zijn op een verhoogd risico op cariës (Gebu 2012; 46: 97-101). In een meta-analyse in de Cochrane-bibliotheek werden gerandomiseerde onderzoeken ingesloten met als doel vast te stellen in welke mate fluoridetandpasta’s met verschillende fluoridegehalten cariës konden voorkomen bij kinderen en adolescenten.36 Het preventieve effect van fluoridetandpasta werd berekend als het verschil in cariëstoename tussen de fluoride- en controlegroep gedeeld door cariëstoename in de controlegroep, de zogenoemde preventiefractie. Hierbij geeft een hoger percentage een sterkere werkzaamheid aan. Fluoridepasta’s van 1.000-1.250 ’parts per million’ (ppm) hadden een preventiefractie van 23% en tandpasta’s van 2.400-2.800 ppm een preventiefractie van 36%.36 In een tweede meta-analyse in de Cochranebibliotheek werden 11 gerandomiseerde onderzoeken met 7.196 kinderen ingesloten waaruit bleek dat fluoridepreparaten (bv. druppels) een preventiefractie van 24% hadden vergeleken met geen fluoridebehandeling.37
Gingivitis.
Bij gingivitis ofwel tandvleesontsteking bestaat de behandeling in eerste instantie uit adequate mondhygiëne. Zo bleek uit een literatuuroverzicht en meta-analyse in de Cochrane-bibliotheek met 12 onderzoeken (tot. 582 pat.) dat tandenpoetsen in combinatie met flossen het risico op gingivitis na zes maanden verlaagde ten opzichte van alleen tandenpoetsen (SMD -0,72 [95%BI= -1,09- -0,35]).38 In een recent gepubliceerde meta-analyse werden drie gerandomiseerde onderzoeken ingesloten waarin de werkzaamheid van chloorhexidinemondspoeling 0,12 en 0,2% met elkaar werden vergeleken ten aanzien van onder meer gingivitis.39 De twee sterkten verschilden niet in werkzaamheid. Vergelijkingen met een placebo ontbraken.39
Een acute necrotiserende gingivitis (ANG), een heftige ontsteking die gepaard gaat met een pijnlijke gezwollen gingiva, wordt in de praktijk behandeld met in waterstofperoxide (1,5%) gedrenkte gazen of een chloorhexidinemondspoeling en in ernstiger gevallen met metronidazol, ofschoon hiervoor geen bewijs beschikbaar is uit gerandomiseerd onderzoek.
Halitose. Halitose ofwel een slechte adem kan behalve door aandoeningen, zoals diabetes mellitus of leverinsufficiëntie, worden veroorzaakt door aan het gebitselement gerelateerde afwijkingen of door bacteriën uitgescheiden zwavelverbindingen. Een ondersteunende rol kan worden toegekend aan het reinigen van de tong, maar er zijn geen gegevens uit adequaat opgezet en uitgevoerd onderzoek die deze adviezen ondersteunen.40 In een literatuuroverzicht in de Cochrane-bibliotheek werden vijf gerandomiseerde onderzoeken ingesloten waarin de werkzaamheid van verschillende mondspoelingen (bv. chloorhexidine, zink) werd vergeleken met placebo.41 De auteurs concludeerden dat langer durende onderzoeken met grotere patiëntenaantallen nodig zijn om praktische adviezen op te kunnen baseren.41
Parodontopathieën.
Parodontopathieën kunnen worden behandeld door bijvoorbeeld tandplaque en tandsteen te verwijderen. In een literatuuroverzicht en meta-analyse in de Cochrane-bibliotheek werden zeven gerandomiseerde onderzoeken (vervolgduur >3 mnd.) ingesloten waarin werd onderzocht wat de werkzaamheid is van een gebitsreiniging binnen 24 uur, eventueel in combinatie met een behandeling met chloorhexidine (bv. mondspoeling, mondspray), vergeleken met gebitsreiniging per kwadrant over een periode van een aantal afspraken bij patiënten met parodontitis.42 Er waren geen gegevens bekend over tandverlies, het primaire eindpunt. Secundaire eindpunten waren onder meer de verandering van de pocketdiepte, een maat voor de gezondheid van het gebit, en de verandering in de mate van bloeden bij sonderen. Op deze secundaire uitkomstmaten was een gebitsreiniging met chloorhexidine significant werkzamer, ofschoon het effect gering was.42 Twee meta-analysen zijn gepubliceerd over de werkzaamheid van amoxicilline en metronidazol toegevoegd aan een gebitsreiniging ter behandeling van parodontitis.43 44 In de eerste meta-analyse werden 17 gerandomiseerde onderzoeken, waarvan niet alle dubbelblind en een enkel onderzoek niet-geblindeerd was opgezet, ingesloten met in totaal 273 patiënten.43 De combinatie van amoxicilline met metronidazol toegevoegd aan een gebitsreiniging verminderde de pocketdiepte significant (1,4 mm [95%BI=1,39-1,47]), een bescheiden effect waarvan de klinische relevantie onduidelijk is.43 In de tweede meta-analyse werden vier gerandomiseerde onderzoeken ingesloten, waarvan drie dubbelblind (tot. 147 pat.).38 Er werd eveneens een statistisch significante maar geringe en klinisch niet-relevante afname van de pocketdiepte gevonden als deze combinatie werd toegevoegd aan een gebitsreiniging (0,43 mm [95%BI=0,24-0,63]).44
Pericoronitis.
Bij een ontsteking van het tandvlees rondom een doorbrekende tandkroon (pericoronitis) zijn antibiotica ongewenst, omdat ze de oorzaak niet bestrijden. Ofschoon in de praktijk nogal eens waterstofperoxide (1,5%) wordt toegepast, zijn er geen onderzoeksgegevens waarmee het gebruik van waterstofperoxide kan worden onderbouwd.


Hyposialie. Bij hyposialie ofwel een verminderde speekselsecretie, onder meer voorkomend bij het syndroom van Sjögren of na bestraling in het hoofd-halsgebied maar met name als bijwerking van een geneesmiddel (zie kader, pag. 113), kunnen in eerste instantie niet-medicamenteuze maatregelen (bv. mechanische stimulatie) worden genomen om de speekselproductie te stimuleren.45 Een adequate mondhygiëne (interdentaal reinigen, frequente controle tandarts, gebruik van neutrale fluoridegel) is bij een verminderde speekselproductie van belang om bijvoorbeeld cariës te voorkomen (Gebu 2012; 46: 97-101). Van pilocarpine, het enige systemische middel dat is geregistreerd voor de behandeling van het syndroom van Sjögren, zijn aanwijzingen uit gerandomiseerde onderzoeken dat het middel klachten van een droge mond verbetert. Van diverse andere geneesmiddelen, waaronder azathioprine, hydroxychloroquine en de zogenoemde ’biologicals’, kon de werkzaamheid niet of onvoldoende worden aangetoond in kleine gerandomiseerde onderzoeken (Gebu 2012; 46: 97-101).45
Hypersialie. Hypersialie ofwel een overmatige speekselsecretie en kwijlen kunnen met niet-medicamenteuze maatregelen (bv. logopedie) worden behandeld. Ernstiger vormen kunnen medicamenteus worden behandeld, voornamelijk met parasympathicolytica (bv. glycopyrronium (verkrijgbaar als apotheekbereiding), scopolamine) ofschoon deze middelen hiervoor in Nederland niet zijn geregistreerd (off-labeltoepassing) en werkzaamheid onvoldoende is aangetoond in adequaat opgezet en uitgevoerd onderzoek.46 47 Van injecties van de submandibulaire speekselklieren (en eventueel de parotiden) met botuline A toxine (met echografische controle)48 is de werkzaamheid onvoldoende bewezen.49 50


Een branderig gevoel in de mond, de lippen, het gehemelte of de tong wordt in de afwezigheid van zichtbare slijmvliesafwijkingen (bv. lichen planus, gistinfectie) ook wel mondbranden genoemd. Mondbranden gaat nogal eens gepaard met een veranderde smaaksensatie en monddroogheid of soms speekselvloed. De oorzaak is vaak niet bekend en strikte diagnostische criteria ontbreken. In een literatuuroverzicht in de Cochrane-bibliotheek werden negen gerandomiseerde onderzoeken ingesloten, waarin de werkzaamheid van verschillende medicamenteuze (bv. antidepressiva, clonazepam) en niet-medicamenteuze behandelingen (cognitieve gedragstherapie) werd onderzocht.51 De auteurs van het literatuuroverzicht concludeerden dat er thans geen bewijs is uit adequaat opgezet en uitgevoerd onderzoek dat er therapieën zijn die de klachten kunnen verminderen.51

Plaatsbepaling

In de tandheelkunde zijn analgetica één van de frequentst voorgeschreven geneesmiddelen. Bij de behandeling van pijn, bijvoorbeeld na een ingreep, is en blijft paracetamol het eerstekeuzemiddel en kan bij onvoldoende werkzaamheid of als er sprake is van oedeem worden gekozen voor een niet-selectieve NSAID. Daarbij dient men zich te realiseren dat NSAID’s gastro-intestinale complicaties kunnen veroorzaken, bij sommige patiënten met comorbiditeit niet zomaar kunnen worden toegepast en interacties kunnen geven met andere geneesmiddelen. Pijn bij aandoeningen van het kaakgewricht en de kauwspieren heeft vaak een psychosociale oorzaak. Analgetica kunnen de symptomen verlichten, maar in de eerste plaats dient de oorzaak te worden behandeld.
Antibiotica worden eveneens frequent voorgeschreven, met name amoxicilline. Bij de behandeling van acute infecties dient men terughoudend te zijn met het voorschrijven van antibiotica om resistentie in te perken, zoals ook recent in een hoofdartikel over antibioticaresistentie werd benadrukt (Gebu 2012; 46: 73-79). Ter voorkoming van een endocarditis wordt in de praktijk een profylactische behandeling met een antibioticum aanbevolen maar werkzaamheid hiervan is onbewezen. Bij het voorschrijven van antibiotica dient men zich bewust te zijn van de (indirecte) beïnvloeding van de effecten van andere geneesmiddelen, bijvoorbeeld een versterkte werking van cumarinederivaten.
In de praktijk komt het nogal eens voor dat patiënten die een tandheelkundige ingreep moeten ondergaan antistollingsmiddelen gebruiken. Hierover zijn richtlijnen en protocollen verschenen, waarin praktische adviezen worden gegeven en wordt vastgesteld dat onder bepaalde voorwaarden een antistollingsbehandeling vaak niet hoeft te worden gestaakt. Staken van antistollingsmiddelen brengt een verhoogd tromboserisico met zich mee.
Aandoeningen van de orale mucosa omvatten onder meer aften, haartong, herpes labialis, lichen planus en orale candidiasis. Voor de beschikbare behandelingen van pijnlijke aften en lichen planus is in algemene zin werkzaamheid onvoldoende aangetoond. Klachten van haartong kunnen mogelijk verbeteren door het instellen van een adequate mondhygiëne. Systemisch aciclovir lijkt het werkzaamst te zijn bij de behandeling van herpes labialis, miconazol orale gel bij de behandeling van orale candidiasis.
Bij gebitselementgerelateerde afwijkingen, zoals cariës, gingivitis, halitose ofwel een slechte adem, en parodontopathieën is in eerste instantie een adequate mondhygiëne aangewezen. Fluoridetandpasta’s kunnen worden gebruikt ter voorkoming van cariës en worden aangevuld met chloorhexidinemondspoelingen bij gingivitis en parodontopathieën. Het nut van waterstofperoxide en metronidazol bij acute necrotiserende gingivitis, en amoxicilline en metronidazol bij parodontopathieën is niet of onvoldoende aangetoond. Evenzo geldt voor aandoeningen van de speekselklieren en mondbranden dat meer onderzoek nodig is om eventuele werkzaamheid van niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandelingen (bv. speekselsubstituten bij klachten van een droge mond) aan te tonen.
Samengevat kan worden geconcludeerd dat ruim tien jaar na publicatie van het laatste artikel over de behandeling van aandoeningen van de mond, de kaak en het gebit (Gebu 2001; 35: 119-126) voor veel aandoeningen ook thans geen duidelijk bewijs voor werkzaamheid is, zoals bij de behandeling van bepaalde aandoeningen van de orale mucosa of speekselklieren en mondbranden. Vaak ook kunnen in de praktijk gangbare handelwijzen niet worden ondersteund met de gegevens uit adequaat opgezet en uitgevoerd onderzoek. Soms is geen onderzoek verricht. Als geneesmiddelen worden voorgeschreven, is het belangrijk dat men bedacht is op mogelijke interacties met andere geneesmiddelen.

Trefwoorden: tandheelkunde, geneesmiddelen, analgetica, ontstekingsremmers, anxiolytica, antibiotica, stollingsafwijkingen en antistollingsmiddelen, gebitselementgerelateerde afwijkingen, aandoeningen van de orale mucosa, aandoeningen van de speekselklieren, aandoeningen van het kaakgewricht, mondbranden, bacteriële infecties

Tabel. Stof- en merknamen.


1. Mondzorgverleners [document op het internet]. Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK). Via: http://www.sfk.nl/nieuws-publicaties/PW/2009/2009-48.html.
2. Productinformatie etoricoxib (Arcoxia®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
3. Moore RA, Derry S, McQuay HJ, Wiffen PJ. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD008659.
4. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Caffeine as an analgesic adjuvant for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD009281.
5. Lourenço-Matharu L, Ashley PF, Furness S. Sedation of children undergoing dental treatment. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD003877.
6. Kim K, Brar P, Jakubowski J, Kaltman S, Lopez E. The use of corticosteroids and nonsteroidal antiinflammatory medication for the management of pain and inflammation after third molar surgery: a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: 630-640.
7. Aznar-Arasa L, Harutunian K, Figueiredo R, Valmaseda-Castellón E, Gay-Escoda C. Effect of preoperative ibuprofen on pain and swelling after lower third molar removal: a randomized controlled trial. Int J Oral Maxillofac Surg 2012; 41: 1005-1009.
8. Aggarwal VR, Lovell K, Peters S, Javidi H, Joughin A, Goldthorpe J. Psychosocial interventions for the management of chronic orofacial pain. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD008456.
9. Souza RF de, Lovato da Silva CH, Nasser M, Fedorowicz Z, Al-Muharraqi MA. Interventions for the management of temporomandibular joint osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD007261.
10. Productinformatie carbamazepine (Tegretol®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
11. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Carbamazepine for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD005451.
12. Noordzij PG, Klimek M, Stamer AJ (red.). Klinische anesthesiologie. Utrecht: De Tijdstroom, 2012.
13. Malamed SF. Handbook of local anesthesia. St. Louis: Elsevier Health Sciences, 2012.
14. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: WINAp/KNMP, 2012.
15. Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding. Houten: Health Base, 2012.
16. Hoepelman AIM, Kroes ACM, Sauerwein RW, Verbrugh HA (red.). Microbiologie en infectieziekten. Bohn Stafleu van Loghum, 2011.
17. Oliver R, Roberts GJ, Hooper L, Worthington HV. Antibiotics for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD003813.
18. Preventie bacteriële endocarditis. Een advies voor artsen en tandartsen, samengesteld door de endocarditis profylaxe commissie van de Nederlandse Hartstichting [document op het internet]. Nederlandse Hartstichting. Via: http://webshop.hartstichting.nl/producten/download.aspx?pID=3765.
19. Seymour RA, Whitworth JM, Martin M. Antibiotic prophylaxis for patients with joint prostheses - still a dilemma for dental practitioners. Br Dent J 2003; 194: 649-653.
20. Esposito M, Worthington HV, Loli V, Coulthard P, Grusovin MG. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD004152.
21. Sitsen JMA, Cohen AF, Franson KL, Smits P, Struijker Boudier HAJ, Bortel LM van (red.) Farmacologie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2009.
22. Scully C. Clinical practice. Aphthous ulceration. N Engl J Med 2006; 355: 165-172.
23. Descroix V, Coudert AE, Vigé A, Durand JP, Toupenay S, Molla M, et al. Efficacy of topical 1% lidocaine in the symptomatic treatment of pain associated with oral mucosal trauma or minor oral aphthous ulcer: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, single-dose study. J Orofac Pain 2011; 25: 327-332.
24. Baccaglini L, Lalla RV, Bruce AJ, Sartori-Valinotti JC, Latortue MC, Carrozzo M, et al. Urban legends: recurrent aphthous stomatitis. Oral Dis 2011; 17: 755-770.
25. Brocklehurst P, Tickle M, Glenny AM, Lewis MA, Pemberton MN, Taylor J, et al. Systemic interventions for recurrent aphthous stomatitis (mouth ulcers). Cochrane Database Syst Rev 2012: CD005411.
26. Rahimi H, Mara T, Costella J, Speechley M, Bohay R. Effectiveness of antiviral agents for the prevention of recurrent herpes labialis: a systematic review and meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012; 113: 618-627.
27. Cunningham A, Griffiths P, Leone P, Mindel A, Patel R, Stanberry L, et al. Current management and recommendations for access to antiviral therapy of herpes labialis. J Clin Virol 2012; 53: 6-11.
28. Thongprasom K, Carrozzo M, Furness S, Lodi G. Interventions for treating oral lichen planus. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD001168.
29. Draijer LW. NHG-Farmacotherapeutische richtlijn Orale candidiasis [document op het internet]. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Via: http://download.nhg.org/FTP_NHG/standaarden/FTR/Orale_candidiasis_text.html.
30. Hoppe JE. Treatment of oropharyngeal candidiasis in immunocompetent infants: a randomized multicenter study of miconazole gel vs. nystatin suspension. The Antifungals Study Group. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 288-293.
31. Worthington HV, Clarkson JE, Khalid T, Meyer S, McCabe M. Interventions for treating oral candidiasis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2010: CD001972.
32. Pankhurst CL. Candidiasis (oropharyngeal). Clin Evid (Online) 2012; pii: 1304.
33. Tredwin CJ, Scully C, Bagan-Sebastian JV. Drug-induced disorders of teeth. J Dent Res 2005; 84: 596-602.
34. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Antistolling [document op het internet]. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Via: http://nhg.artsennet.nl/web/file?uuid=15221433-7604-4988-b1e8-4012a57e90b5&owner=026aadd8-ed64-42d7-a54c-636352657f25.
35. ACTA-richtlijn: beleid bij tandheelkundige ingrepen tijdens antitrombotische behandeling [document op het internet]. Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Via: C.
36. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Appelbe P, Marinho VC, Shi X. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD007868.
37. Tubert-Jeannin S, Auclair C, Amsallem E, Tramini P, Gerbaud L, Ruffieux C, et al. Fluoride supplements (tablets, drops, lozenges or chewing gums) for preventing dental caries in children. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD007592.
38. Sambunjak D, Nickerson JW, Poklepovic T, Johnson TM, Imai P, Tugwell P, et al. Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD008829.
39. Berchier CE, Slot DE, Weijden GA van der. The efficacy of 0.12% chlorhexidine mouthrinse compared with 0.2% on plaque accumulation and periodontal parameters: a systematic review. J Clin Periodontol 2010; 37: 829-839.
40. Sleen MI van der, Slot DE, Trijffel E van, Winkel EG, Weijden GA van der. Effectiveness of mechanical tongue cleaning on breath odour and tongue coating: a systematic review. Int J Dent Hyg 2010; 8: 258-268.
41. Fedorowicz Z, Aljufairi H, Nasser M, Outhouse TL, Pedrazzi V. Mouthrinses for the treatment of halitosis. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD006701.
42. Eberhard J, Jepsen S, Jervøe-Storm PM, Needleman I, Worthington HV. Full-mouth disinfection for the treatment of adult chronic periodontitis. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD004622.
43. Zandbergen D, Slot DE, Cobb CM, Van der Weijden FA. The clinical effect of scaling and root planing and the concomitant administration of systemic amoxicillin and metronidazole: a systematic review. J Periodontol 2012 May 21. [Epub ahead of print]
44. Sgolastra F, Gatto R, Petrucci A, Monaco A. Effectiveness of systemic amoxicillin/metronidazole as adjunctive therapy to scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis: A systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2012; 83: 1257-1269.
45. Ramos-Casals M, Tzioufas AG, Stone JH, Sisó A, Bosch X. Treatment of primary Sjögren syndrome: a systematic review. JAMA 2010; 304: 452-460.
46. Scully C, Limeres J, Gleeson M, Tomás I, Diz P. Drooling. J Oral Pathol Med 2009; 38: 321-327.
47. Silvestre-Rangil J, Silvestre FJ, Puente-Sandoval A, Requeni-Bernal J, Simó-Ruiz JM. Clinical-therapeutic management of drooling: Review and update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011; 16: e763-e766.
48. Breheret R, Bizon A, Jeufroy C, Laccourreye L. Ultrasound-guided botulinum toxin injections for treatment of drooling. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2011; 128: 224-229.
49. Scheffer AR, Erasmus C, Hulst K van, Limbeek J van, Jongerius PH, Hoogen FJ van den. Efficacy and duration of botulinum toxin treatment for drooling in 131 children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 136: 873-877.
50. Erasmus CE, Hulst K van, Scheffer AR, Limbeek J van, Hoogen FJ van den, Rotteveel JJ, et al. What could predict effectiveness of botulinum toxin to treat drooling: a search for evidence of discriminatory factors on the level of body functions or structures. Eur J Paediatr Neurol 2012; 16: 126-131.
51. Zakrzewska JM, Forssell H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD002779.

Auteurs

  • prof. dr A.J. Vissink