Gabapentine bij pijn: nieuw bewijs uit achtergehouden onderzoek

Ons Canadese zusterblad Therapeutics Initiative heeft een herevaluatie verricht van het gebruik van gabapentine voor de indicatie pijn. [1] Hieronder volgt een ingekorte versie en bewerking van dit artikel.

Gabapentine (Neurontin®) is in 1993 in Canada geregistreerd voor de aanvullende behandeling van epilepsie. In 1998 werden twee gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken gepubliceerd waaruit aanwijzingen kwamen dat gabapentine geringe analgetische effecten heeft bij pijnlijke perifere diabetische neuropathie [2] en postherpetische neuralgie [3]. Na deze publicaties steeg het ‘off-label’-gebruik van gabapentine aanzienlijk bij de indicaties pijn, migraine en zelfs voor het gebruik als stemmingsstabilisator. Registratie voor de (aanvullende) behandeling van epilepsie in Nederland volgde in 1999.
In het Canadese zusterblad werd in 2000 geconcludeerd dat gabapentine hooguit slechts bij een minderheid van de patiënten een matig sterk effect op pijn heeft (‘Number Needed to Treat’ (NNT) = 4). Ook werd geconcludeerd dat de analgetische werking dosisonafhankelijk is. In een systematisch literatuuroverzicht dat verscheen in de Cochrane-bibliotheek werd een NNT van 4,3 voor de behandeling van chronische pijn gevonden, voor acute pijn was er geen voordeel van het middel in vergelijking met placebo. [4]
Omdat gabapentine als anti-epilepticum geen groot commercieel succes bleek te zijn, begon de fabrikant een experimenteel programma om anekdotische claims over werkzaamheid van het middel bij neuropathische pijn en andere syndromen te onderzoeken. Alleen onderzoeken met positieve uitkomsten zouden worden gepubliceerd. Er werd een intensieve marketingcampagne en selectieve publicatiecampagne op gang gebracht, waarbij gebruik werd gemaakt van ‘Medical Opinion Leaders’ ofwel mollen die het middel propageerden ‘…voor gebruik bij van alles en nog wat…’. [5] In richtlijnen in de Verenigde Staten (VS) werd het middel als eerste keuzebehandeling voor neuropathische pijn aangeprezen. In Gebu 2007; 41: 93-94 is eerder verslag gedaan over de promotiecampagne voor het off-labelgebruik.
Vanwege de processen in de VS tegen de fabrikant Parke-Davis zijn de ongepubliceerde onderzoeken thans publiek toegankelijk. In een meta-analyse van onderzoeken naar de werkzaamheid van gabapentine bij acute en chronische pijn, waaronder ook de niet-gepubliceerde, bleek dat het vooral om onderzoeken met een duur van twee tot acht weken ging en dat patiënten met comorbiditeit zoveel mogelijk werden uitgesloten. [6] Er waren in totaal negen onderzoeken naar de behandeling bij chronische neuropathische pijn ingesloten. De resultaten toonden dat de gemiddelde pijnvermindering in vergelijking met placebo 0,78 (op een schaal van 0-10) was, dat de NNT voor een matige of sterke afname van de pijnklachten zes bedroeg en dat de NNT voor ten minste 50% pijnvermindering acht bedroeg. Het ‘Number Needed to Harm’ (NNH) was acht en de bijwerkingen betroffen vooral duizeligheid, slaperigheid, verwarring of ataxie, en oedeem. Vergelijkende onderzoeken met tricyclische antidepressiva toonden geen verschil in werkzaamheid.
In vergelijkende onderzoeken naar de behandeling van acute pijn bleek dat gabapentine hierbij niet werkzaam was. [6] Deze onderzoeken werden echter niet gepubliceerd. De middelen waarmee werd vergeleken waren hydrocodon (in Nederland niet in de handel), naproxen (merkloos, Aleve®) en paracetamol (merkloos, Panadol®).
Voorts is uit diverse onderzoeken gebleken dat hogere doseringen van gabapentine niet meer analgesie geven, maar wel meer toxiciteit. [6] Uit vergelijkende onderzoeken met placebo en oxycodon (merkloos, Oxycontin®, Oxynorm®) naar de behandeling van acute pijn bij herpes zoster komt naar voren dat gabapentine niet beter is dan placebo, maar oxycodon wel. [7]