In deze rubriek worden geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. Van sommige produkten kan de plaatsbepaling slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Toch menen we dat een vroeg commentaar van belang kan zijn voor de praktijk. Wanneer na verloop van tijd nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven komen we op de eerste bespreking terug.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de KNMP-taxe van augustus 1996, inkoopprijzen excl. BTW, tenzij anders aangegeven.
Felbamaat
Taloxa® (Schering-Plough BV)
Tablet 400 en 600 mg; suspensie 120 mg/ml
adjuvans bij Lennox-Gastaut
Het syndroom van Lennox-Gastaut is een ernstige aangeboren afwijking die zich uit in een, vanaf de geboorte aanwezige, geestelijke achterstand en een epileptische encefalopathie. Bij ongeveer 5% van de kinderen met epilepsie komt het syndroom voor. Het kenmerkt zich door verschillende typen aanvallen op jonge leeftijd, waaronder atypische absences en atonische aanvallen. Verder zijn er 'slow-spike'-patronen op het EEG aanwezig. De ernst van de aanvallen neemt in de loop van de tijd toe. De aandoening is zelfs met meer dan één anti-epilepticum tegelijkertijd nauwelijks te behandelen, maar felbamaat zou hierbij bruikbaar zijn.
Het werkingsmechanisme is, evenals dat van andere anti-epileptica, niet precies duidelijk. Het middel is vanwege zijn toxiciteit niet geïndiceerd als behandeling van eerste keuze bij epilepsie. Na een zorgvuldige afweging van de risico's van aplastische anemie en ernstige levertoxiciteit, kan het worden toegepast 'als adjuvante behandeling bij patiënten met Lennox-Gastaut syndroom die 4 jaar of ouder zijn en die niet reageren op alle beschikbare anti-epileptica'. Dit mag alleen onder toezicht van een neuroloog of van een kinderarts die ervaring heeft in de behandeling van epilepsie.
Eén gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek betrof 73 patiënten van 4-36 jaar met Lennox-Gastaut. Behalve hun gebruikelijke anti-epileptica kregen zij gedurende 70 dagen felbamaat (max. 45 mg/kg lich.gewicht of 3600 mg/dag) of placebo. Opvallend was dat in de felbamaatgroep het aantal aanvallen in de maand voorafgaande aan de behandeling ruim twee keer zo groot was geweest dan in de placebogroep. De onderzoekers hanteerden twee meetmethoden. Ten eerste registreerden ze op vier dagen gedurende vier uur met een video-opname en een EEG het aantal aanvallen. Dat bleek tussen de twee groepen niet te verschillen: een toename van 1% met felbamaat en van 3% met placebo. Ten tweede noteerden de verzorgenden de resultaten over de gehele periode. Met felbamaat namen de atonische aanvallen met 44% af, de gegeneraliseerde tonisch-clonische met 40% en de aanvallen in het algemeen met 26%. Met placebo waren de resultaten respectievelijk een afname van 7% en toenamen van 12% en van 5%. Deze drie verschillen waren significant. Naarmate de plasmaconcentratie van felbamaat hoger was, traden minder atonische aanvallen per dag op. In de felbamaatgroep kwam significant vaker anorexie, braken en slaperig-heid voor, en in de placebogroep diarree.
Diverse andere gecontroleerde onderzoeken betroffen volwassenen met aanvallen van partiële epilepsie, ondanks dat ze reeds anti-epileptica gebruikten. Bij hen resulteerde de toevoeging van felbamaat in significant minder focale aanvallen.
In alle klinische onderzoeken werd felbamaat redelijk goed verdragen. Nadat echter ongeveer 100.000 patiënten waren behandeld, kwamen twee zeer ernstige toxische effecten naar voren (Gebu 1994; 28: 104). Bij 32 patiënten ontstond aplastische anemie, waaraan er 10 overleden. Verder traden bij 19 patiënten ernstige hepatotoxische effecten op, waaraan er 5 overleden. Ook kunnen ernstige overgevoeligheidsreacties voorkomen. Frequent optredende bijwerkingen zijn voorts: hoofdpijn, gastro-intestinale klachten, slapeloosheid, rusteloosheid, gewichtsverlies en slaperigheid. Een voorzichtige, langzame titratie van de dosering is aan te bevelen. Het middel wijzigt de plasmaconcentraties van carbamazepine, fenytoïne en valproïnezuur. Vanwege het risico van beenmergdepressie dient het niet te worden gebruikt tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding.
Plaatsbepaling
Felbamaat komt alleen in aanmerking voor de adjuvante behandeling van patiënten met Lennox-Gastaut die ouder zijn dan vier jaar, bij wie alle andere anti-epileptica onvoldoende effect hebben en het aantal aanvallen een ernstig probleem vormt. De toevoeging van felbamaat aan de therapie met andere anti-epileptica vermindert weliswaar het aantal aanvallen, maar de patiënten worden zelden aanvalsvrij. Bij de indicatiestelling dient het risico van ernstige bijwerkingen, namelijk aplastische anemie, hepatotoxiciteit en overgevoeligheidsreacties, te worden betrokken, zodat de plaats van het middel zeer beperkt is.
