Farmacotherapie van stabiele angina pectoris: een meta-analyse

Achtergrond. Bij de onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris zijn β-blokkers, calciumantagonisten, langwerkende nitraten en combinaties van deze middelen in gebruik. Van β-blokkers is aangetoond, dat zij, toegepast na een doorgemaakt hartinfarct, de mortaliteit verminderen. Calciumantagonisten gelden als even werkzaam. De laatste jaren is echter twijfel gerezen over de veiligheid van met name snel- en kortwerkend nifedipine, in verband met een kortere overleving van patiënten met coronaire ziekten. Een nadeel van nitraten is dat, om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen, ieder etmaal een nitraatarme periode moet worden nagestreefd. De hier besproken meta-analyse vergeleek de werkzaamheid en de veiligheid van alle als monotherapie bij stabiele angina pectoris onderzochte geneesmiddelen.1

Methode. Via een zoekactie in elektronische literatuurbestanden werden onderzoeken, tussen 1966 en 1997 verricht, waarbij middelen van twee of drie verschillende klassen met elkaar werden vergeleken, geselecteerd. Na methodologische beoordeling met scherpe in- en exclusiecriteria werden 90 van de 143 gevonden onderzoeken geselecteerd voor de meta-analyse.

Resultaat. Er werd in alle onderzoeken samen geen verschil gevonden in de harde eindpunten, cardiale sterfte of hartinfarct tussen de behandeling met β-blokkers en met calciumantagonisten. De meeste onderzoeken betroffen echter behandelingen korter dan een half jaar. Bij een gemiddeld aantal van vier angina pectorisaanvallen per week, was dat aantal bij het gebruik van β-blokkers 0,31 (95%BI=0,00-0,62) minder dan bij calciumantagonisten. Andere uitkomsten, zoals het nitroglycerinegebruik en de tijd tot het ontstaan van ischemie bij inspannings-ECG, waren gelijk. β-Blokkers werden minder gestaakt wegens bijwerkingen dan calciumantagonisten (RR 0,72 [95%BI=0,60-0,86]). De nadelen van calciumantagonisten in vergelijking met β-blokkers bleken vooral te gelden voor nifedipine. Zo vertoonden β-blokkers minder bijwerkingen in vergelijking met nifedipine (RR 0,60 [95%BI=0,47-0,77]). Er waren te weinig onderzoeken waarin nitraten met β-blokkers of calciumantagonisten werden vergeleken om valide conclusies over de relatieve werkzaamheid ervan te trekken.

Conclusie. β-Blokkers zijn minstens even werkzaam als calciumantagonisten en hebben significant minder bijwerkingen. Wel dient men te bedenken, dat in de onderzoeken waarop deze conclusie is gebaseerd, de gebruikelijke contra-indicaties rigoureus in acht zijn genomen.

Plaatsbepaling

De uitkomst van deze meta-analyse ondersteunt het voorschrijven van β-blokkers als middel van eerste keus bij stabiele angina pectoris. Bovendien is aangetoond, dat β-blokkers de overleving verbeteren na een doorgemaakt hartinfarct. In een recente meta-analyse is deze effectiviteit nogmaals bevestigd.2 Helaas blijkt echter minder dan de helft van het aantal hiervoor in aanmerking komende patiënten met een β-blokker te worden behandeld. De aanbeveling om β-blokkers voor te schrijven geldt niet voor patiënten met een contra-indicatie, zoals de aanwezigheid van astma.



1. Heidenreich PA, McDonald KM, Hastie T, Fadel B, Hagan V, Lee BK et al. Meta-analysis of trials comparing β-blockers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina pectoris. JAMA 1999; 281: 1927-36.
2. Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. Beta blockers after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999; 318: 1730-1737.