Farmacotherapie van herpes zoster en postherpetische neuralgie



Terug naar boven

Thans zijn er zo'n 100 herpesvirussen bekend. Het varicella zoster-virus, ofwel het humane herpesvirus type 3 (HHV3), is één van de acht bij de mens voorkomende herpesvirussen. Herpes zoster of gordelroos is het gevolg van reactivatie van het virus in één of meerdere dermatomen.1 Hoewel de aandoening bij immunocompetente patiënten vanzelf voorbijgaat, veroorzaakt zij bij een deel van de patiënten een aanzienlijke morbiditeit, omdat in de acute fase pijnklachten kunnen optreden die met name bij personen ouder dan 50 jaar hevig kunnen zijn. Bij sommige patiënten blijven de pijnklachten bestaan nadat de laesies zijn verdwenen. 

Voor de behandeling van postherpetische neuralgie zijn vele middelen onderzocht. De opzet en de uitvoering van veel klinische onderzoeken vertonen echter tekortkomingen, die de interpretatie van de resultaten bemoeilijken. Zo onderscheidt men uiteenlopende criteria om de pijn te beoordelen: pijn in de prodromale fase, pijn in de acute fase waarin de huidlaesies zichtbaar zijn, postherpetische neuralgie, ofwel pijn die na het verdwijnen van de huidlaesies nog aanwezig is, en de met zoster samenhangende pijn die alle genoemde pijnen omvat. Voor postherpetische pijn bestaan eveneens verschillende definities, namelijk de pijn die enkele weken tot diverse maanden na het verschijnen of verdwijnen van de huidlaesies blijft bestaan.2 

In dit artikel worden eerst kort de epidemiologie, de pathofysiologie en de symptomatologie van herpes zoster en postherpetische pijn beschreven. Vervolgens komen de behandeldoelen voor de korte en de lange termijn aan de orde en ten slotte wordt ingegaan op de behandeling van een reeds bestaande postherpetische pijn.

 


Terug naar boven

Van alle mensen maakt 20% tijdens het leven herpes zoster door.2 3 De incidentie en prevalentie in een huisartsenpraktijk bedragen respectievelijk 3,2 en 3,3 per 1.000 personen per jaar.1 4 De incidentie van herpes zoster neemt toe met de leeftijd. Bij personen jonger dan 20 jaar bedraagt deze 0,4-1,6 per 1.000 per jaar. Bij ouderen neemt de incidentie vrijwel lineair toe met de leeftijd, van 5 per 1.000 voor de leeftijdsgroep van 60 tot 80 jaar, tot meer dan 10 voor personen ouder dan 80 jaar. Van alle patiënten is 60% tot 75% ouder dan 45 jaar. Voorts is de incidentie afhankelijk van de immuunstatus van de patint.

Postherpetische neuralgie, gedefinieerd als pijn die een maand na het ontstaan van de huiduitslag aanwezig is, komt voor bij 0,5 per 1.000 patiënten in de huisartsenpraktijk. Eén op de zeven patinten met herpes zoster ontwikkelt een dergelijke postherpetische pijn.5 Eén jaar na de infectie heeft 5% van de patiënten nog pijn.6 De incidentie van postherpetische pijn neemt eveneens toe met de leeftijd: ruim 92% van de patiënten is ouder dan 50 jaar. Ook bij herpes zoster ophthalmicus neemt de incidentie van postherpetische pijn toe met de leeftijd en deze komt vaker voor na herpes zoster in het gelaat en in de cervicale dermatomen.6 Immunogecompromitteerde patiënten hebben geen groter risico van het ontstaan van postherpetische pijn.

 


Terug naar boven

Het varicella zoster-virus is een besmettelijk herpesvirus, dat meestal aërogeen, maar ook door direct contact wordt verspreid. De besmetting vindt vooral plaats via de orofarynx, en in mindere mate via de huid en het oog. Het virus verspreidt zich door middel van het mononucleaire-fagocytensysteem, waar het zich verder vermenigvuldigt.

In geïndustrialiseerde landen met een gematigd klimaat vindt het eerste contact met het varicella zoster-virus over het algemeen plaats tussen het 2e en 6e levensjaar, hetgeen zich klinisch manifesteert als waterpokken.1 Het virus trekt zich vervolgens terug in de sensibele ganglia, van waaruit het kan worden gereactiveerd. Tijdens de reactivatie verplaatst het virus zich via de zenuw naar het bijbehorende dermatoom, waar het tot het ziektebeeld herpes zoster leidt. Deze reactivatie hangt samen met een verminderde virusspecifieke immuniteit.1 2  

Een ontsteking van de zenuw kan leiden tot demyelinisatie, degeneratie van de wand en sclerose. Mogelijk draagt dit bij tot het ontstaan van postherpetische pijn. Dit lijkt mede het geval, omdat atrofie van de achterwortel, zoals gezien bij obductie, is beschreven bij patiënten met postherpetische pijn en niet bij patiënten met herpes zoster zonder postherpetische pijn.2

 


Terug naar boven

Pijn, jeuk of een brandend gevoel in één of meerdere aangrenzende dermatomen gaan in de meerderheid van de gevallen als prodromen aan herpes zoster vooraf. Deze prodromen kunnen enkele dagen tot een week voordat de laesies zichtbaar worden, aanwezig zijn. Hierna ontstaan meestal, maar niet altijd (zoster sine herpete) gegroepeerde blaasjes op een erythemateuze ondergrond. De huidafwijkingen zijn in het algemeen unilateraal en overschrijden de middellijn van het lichaam zelden. De pijn staat op de voorgrond.1 Patiënten beschrijven soms ook dys-, hyper- en/of paresthesieën, of pijnen die lijken op elektrische stroomstoten.2 Verder kunnen er algemene ziekteverschijnselen zijn, zoals een geringe temperatuurverhoging, algemene malaise en lymfklierzwellingen. Normaal verdwijnen de huidafwijkingen en de pijn binnen vier weken. Hoewel dit minder vaak voorkomt dan de huidafwijkingen, kan een lokalisatie in het oog en het huidgebied van hetzelfde dermatoom (herpes zoster ophthalmicus) aanleiding geven tot ernstige afwijkingen, zoals keratitis, uveïtis of cornea-anesthesie. In zeldzame gevallen kan een meningo-encefalitis of een parese optreden. Bij een gestoorde cellulaire immuniteit kan een viremie ontstaan, die tot een gegeneraliseerde huidaandoening kan leiden die buiten het beginnende dermatoom niet van waterpokken is te onderscheiden.

 


Terug naar boven

Er zijn thans drie geneesmiddelen voor de behandeling van een herpes zoster-infectie geregistreerd: aciclovir, famciclovir en valaciclovir. Herpes zoster is een aandoening die vanzelf geneest, zodat men zich bij elke patiënt met herpes zoster moet afvragen of er een behandelindicatie bestaat. 

Behandeldoelen
In de literatuur worden korte- en lange-termijnbehandeldoelen onderscheiden. Doelen op de korte termijn kunnen zijn het verminderen van de ernst en de duur van de pijn, het bevorderen van het herstel van de huidafwijkingen en de preventie van een secundaire infectie daarvan. Tot de behandeldoelen voor de lange termijn behoren het verminderen of voorkomen van postherpetische pijn en van oogcomplicaties. Voorts is de behandeling van een reeds bestaande postherpetische pijn een apart behandeldoel. 

Er zijn twee opvattingen te onderscheiden over de gewenste onderzoeksopzet.7 8 Sommigen menen dat bij de beoordeling van het effect een onderscheid moet worden gemaakt tussen acute pijn en postherpetische neuralgie. Als primaire eindpunten van het onderzoek beschouwen zij de prevalentie en de duur van de postherpetische neuralgie, die wordt gedefinieerd als pijn die na drie maanden nog aanwezig is.7 Anderen hanteren het begrip 'met zoster samenhangende pijn', zodat geen onderscheid wordt gemaakt tussen acute of chronische pijn.

Geneesmiddelen
Aciclovir was tot voor kort het enige middel dat voor de behandeling van herpes zoster ter beschikking stond (Gebu 1993; 27: 26-28). De werking ervan berust zowel op een competitieve remming van het virale DNA-polymerase als op de inbouw in nieuw gevormd viraal DNA, met als gevolg een voortijdige ketenbeëindiging. Het middel is werkzaam tegen het herpes simplex-virus type 1 en 2 en het varicella zoster-virus. 

In 1996 zijn twee nieuwe antivirale middelen, namelijk famciclovir en valaciclovir, geregistreerd voor de behandeling van herpes zoster bij immunocompetente patiënten (Gebu 1996; 30: 58-59). Het voordeel van deze twee middelen is het eenvoudiger doseringsregime. Een Medline-zoekactie leverde in totaal drie klinische onderzoeken op die met deze nieuwe middelen zijn verricht.3 9 10 De resultaten hiervan worden verderop besproken. 

Famciclovir heeft vrijwel hetzelfde werkingsmechanisme als aciclovir. Het middel heeft, oraal toegediend, echter een grotere biologische beschikbaarheid dan aciclovir (resp. 77% en 15-22%).11 12 Penciclovirtrifosfaat, de actieve metaboliet van famciclovir, heeft een langere intracellulaire halveringstijd dan aciclovir.6 De dosering van famciclovir bij herpes zoster bedraagt 3 dd 500 mg. 

Valaciclovir is de L-valine-ester van aciclovir. Het wordt in het lichaam snel en nagenoeg volledig omgezet tot aciclovir, maar heeft een grotere biologische beschikbaarheid dan aciclovir zelf, namelijk 63% versus 15-22%. De dosering van valaciclovir bij herpes zoster bedraagt 3 dd 1000 mg.13 

Overigens is geen van de antivirale middelen in Nederland geregistreerd voor orale therapie bij patiënten met een verminderde afweer. Er is bij dergelijke patiënten onvoldoende bekend over de resorptie en het effect van famciclovir en valaciclovir.

 


Terug naar boven

Pijnvermindering
Het effect van aciclovir op de acute pijn bij herpes zoster is bij immunocompetente patiënten in een achttal onderzoeken vergeleken met placebo. De resultaten hiervan zijn samengevat in een meta-analyse.14 Er was geen sprake van een statistisch significant effect van aciclovir op de pijnreductie na een maand (samengevatte odds ratio 0,85 [95% BI = 0,61-1,19]. In de meta-analyse waren enkele onderzoeken betrokken waarbij van aciclovir een lagere dosering werd gebruikt dan de thans aanbevolen 5 dd 800 mg. Daarom werd onder uitsluiting van die onderzoeken de meta-analyse herhaald. Ook toen bleek er geen significant effect van aciclovir te zijn op de pijnreductie na een maand (OR: 0,83 [95% BI = 0,58-1,21].

Een beoordeling van het effect van aciclovir op alleen de acute pijn bleek bij de meta-analyse technisch niet mogelijk. De verschillende onderzoeken gebruikten niet-vergelijkbare meetinstrumenten, waardoor geen samengevatte effectmaat kon worden geconstrueerd. Uit de afzonderlijke onderzoeken bleek dat het effect van aciclovir op de acute pijn slechts een enkele maal statistisch significant was en dat het hooguit enkele dagdelen besloeg. Al met al moet het resultaat van aciclovir op het reduceren van acute pijn bij herpes zoster als klinisch niet relevant worden beoordeeld.

Bij patiënten met een normale weerstand is aciclovir derhalve niet geïndiceerd voor de behandeling van acute pijnklachten bij herpes zoster. Aciclovir is geen pijnstiller. Een symptomatische behandeling met de gangbare analgetica, zoals paracetamol eventueel gecombineerd met codeïne, is meestal afdoende.

In een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek zonder placebocontrole bij 545 immunocompetente patinten met een ongecompliceerde herpes zoster werd famciclovir 3 dd 250, 500 of 750 mg gedurende zeven dagen vergeleken met aciclovir 5 dd 800 mg. Het betrof alleen patiënten die zich binnen 72 uur na het verschijnen van de laesies meldden. Een van de effectparameters was de duur en de ernst van de met zoster samenhangende pijn tot zes maanden na inclusie in het onderzoek. Een uitspraak over de mogelijke invloed van beide middelen op acute pijn kan met dit onderzoek niet worden gedaan, aangezien met het gebruik van de met zoster samenhangende pijn als parameter, geen onderscheid kan worden gemaakt tussen acute en chronische pijn. Tussen beide middelen werden geen significante verschillen gevonden op de met zoster samenhangende pijn, behoudens in de groep die werd behandeld met 500 mg famciclovir.

In een ander dubbelblind en gerandomiseerd onderzoek bij 419 immunocompetente patiënten met herpes zoster werd onder meer het effect van famciclovir 500 of 750 mg 3 dd op de acute klachten, waaronder pijn, vergeleken met placebo.9 De mediane duur tot het verdwijnen van de acute pijn verschilde niet significant tussen de drie groepen. Alleen in een subgroep van patiënten met meer dan 50 huidlaesies werd met de beide doses famciclovir een statistisch significant effect bereikt in vergelijking met placebo. Deze subgroepanalyse stond evenwel niet in het onderzoeksprotocol aangegeven en de resultaten moeten daarom met enige scepsis worden bezien.

In een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek werd één of twee weken valaciclovir vergeleken met één week aciclovir.10 De onderzoekers maakten gebruik van het concept van de met zoster samenhangende pijn voor de beoordeling van het verminderen van pijnklachten. Zoals reeds is vermeld, is het hierdoor niet mogelijk om te bepalen of er een (significante) reductie van de acute pijn optrad.

Van valaciclovir zijn noch placebogecontroleerde noch vergelijkende onderzoeken met famciclovir bekend.

Herstel huidafwijkingen
Tot op heden is er geen meta-analyse verricht die de resultaten van een behandeling met aciclovir vergeleek met placebo op de uitkomstmaat 'herstel van huidafwijkingen'. De afzonderlijke onderzoeken met aciclovir, famciclovir en valaciclovir toonden in het algemeen statistisch significante resultaten vergeleken met de controlegroepen op secundaire eindpunten, zoals de tijd tot het volledig verdwijnen van vesikels, ulcera en korsten, en het beperken van de vorming van nieuwe laesies. Ook deze effecten duerden slechts hooguit enkele dagdelen. De klinische relevantie van het effect van aciclovir op het herstel van huidafwijkingen bij herpes zoster is gering.

Preventie secundaire infecties
Vanuit theoretisch oogpunt zou het zinvol kunnen zijn om secundaire infecties van herpes zoster-laesies te voorkomen. In de klinische onderzoeken bij immunocompetente patiënten blijken secundaire infecties echter niet te worden gerapporteerd. Dit fenomeen is dus geen klinisch probleem.

 


Terug naar boven

Preventie van postherpetische neuralgie

Antivirale middelen
In Gebu 1993; 27: 26-28 werd geconcludeerd dat het discutabel is personen met een normale weerstand met ongecompliceerde vormen van gordelroos te behandelen met aciclovir, omdat het de incidentie van postherpetische pijn niet significant benvloedt. Sindsdien zijn geen nieuwe klinische onderzoeken met aciclovir gepubliceerd. In 1995 werd een, aan de huidige normen beantwoordende, meta-analyse verricht die de tot dan gepubliceerde placebogecontroleerde onderzoeken samenvatte.14 Daaruit bleek dat aciclovir geen significant effect had op het verminderen van chronische pijn gemeten na zes maanden (OR: 0,70 [95% BI = 0,47-1,06]). Een herhaling van de meta-analyse onder uitsluiting van de vier onderzoeken met de lager dan gebruikelijke doseringen aciclovir liet op deze effectmaat evenmin een significant effect zien (OR 0,83 [95% BI = 0,58-1,22]). Na drie maanden werd wel een significant effect gevonden: resp. OR 0,65 [95% BI = 0,46-0,93] en OR 0,62 [95% BI = 0,43-0,90]. De betekenis van deze resultaten na drie maanden is onduidelijk.

Een andere groep onderzoekers verrichtte eveneens een meta-analyse over de effecten van aciclovir op de pijnreductie bij herpes zoster.15 Deze meta-analyse vertoont echter een aantal methodologische tekortkomingen.

In het reeds besproken dubbelblinde, gerandomiseerde onderzoek zonder placebocontrole dat een zevendaagse behandeling met famciclovir vergeleek met aciclovir, werd tevens de duur en de ernst van de pijn tot zes maanden na inclusie in het onderzoek gemeten.3 Tussen beide middelen werden geen significante verschillen gevonden in het verminderen van de totale met zoster samenhangende pijn, behoudens in de groep die werd behandeld met famciclovir 3 dd 500 mg, waar wel een significant verschil werd gevonden. Uit het artikel kan niet worden opgemaakt wat de grootte van dit verschil is. In de subgroep patinten die binnen 48 uur na het zichtbaar worden van de huiduitslag startte met famciclovir 3 dd 250 mg, werd 1,6 maal zo vaak een verkorting van de duur van de postherpetische pijn gevonden in vergelijking met de aciclovirgroep. Dit was statistisch significant [95% BI = 1,06-2,45],3 maar het is de vraag of dit ook klinisch relevant is.

In het andere reeds besproken dubbelblinde, placebogecontroleerde en gerandomiseerde onderzoek werd ook het effect van famciclovir op de postherpetische pijn vergeleken met placebo. Daarbij werd de postherpetische pijn gedefinieerd als aanhoudende pijn na het verdwijnen van de huidafwijkingen. In de famciclovirgroep 3 dd 500 mg kreeg 51% van de patiënten postherpetische pijn, in de famciclovirgroep 3 dd 750 mg 57% en in de placebogroep 42%. Omdat deze percentages niet wezenlijk verschilden, kan worden geconcludeerd dat famciclovir het optreden van postherpetische pijn niet voorkomt. De mediane duur tot het verdwijnen van de postherpetische pijn bedroeg in de famciclovirgroep 63 dagen (3 dd 500 mg) en 61 dagen (3 dd 750 mg), en in de placebogroep 119 dagen, hetgeen wel significant verschilde.9 Hierbij moet worden opgemerkt dat de gegevens niet volgens het 'intention to treat'-principe werden geanalyseerd.

In een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek werd de werkzaamheid van één of twee weken valaciclovir vergeleken met aciclovir.10 Het betrof 1.141 immunocompetente patiënten die zich binnen 72 uur na het ontstaan van de laesies meldden. Van hen kregen er 384 valaciclovir 3 dd 1000 mg gedurende 7 dagen, 381 valaciclovir 3 dd 1000 mg gedurende 14 dagen en 376 aciclovir 5 dd 800 mg gedurende 7 dagen. Eén van de eindpunten was de tijd tot het volledig verdwijnen van de pijn. De mediane duur tot het verdwijnen van de pijn was in de groepen die 7 en 14 dagen werden behandeld met valaciclovir respectievelijk 38 en 44 dagen en in de met aciclovir behandelde groep 51 dagen. De klinische relevantie van de gevonden verschillen staat echter ter discussie. In de valaciclovirgroep die twee weken werd behandeld, had een significant lager percentage patiënten nog pijnklachten in vergelijking met de aciclovirgroep. In de groep die één week met valaciclovir werd behandeld, werd geen significant resultaat gezien.10 Na zes maanden werden geen significante verschillen gezien wat de intensiteit van de pijn en de kwaliteit van leven betreft.

Corticosteroïden
In een klinisch onderzoek is het effect van aciclovir vergeleken met de combinatie aciclovir/prednisolon bij patiënten met herpes zoster en tenminste matige pijn. Daaruit bleek dat de toevoeging van prednisolon aan aciclovir een verkorting van de acute pijn kan bewerkstelligen. Na zes maanden bleken er geen verschillen te zijn in de effecten op de postherpetische pijn tussen de verschillende groepen.16

In een ander klinisch onderzoek werd de werkzaamheid van vier combinaties onderzocht bij patinten met herpes zoster die zich binnen 72 uur meldden. Het ging om aciclovir/prednison, aciclovir/placebo, prednison/placebo en placebo/placebo. Na vier weken bleek bij patinten die aciclovir/prednison ontvingen de acute neuritis significant sneller te genezen. Bovendien konden zij eerder ongestoord slapen en eerder stoppen met de analgetische therapie dan patiënten met de andere combinaties. Na zes maanden was er echter geen significant verschil in pijn tussen de verschillende groepen.17

Zenuwblokkade
Van een infiltratie met lokale anaesthetica van de huid, perifere zenuwen of paravertebrale en epidurale ruimten, zijn geen klinische onderzoeken bekend bij patiënten met herpes zoster. Uit retrospectieve onderzoeken en gevalsbeschrijvingen zou enige effectiviteit blijken in het verminderen van de acute pijn.2

Preventie oogafwijkingen
In een gerandomiseerd en placebogecontroleerd onderzoek bij 46 patiënten met herpes zoster ophthalmicus werd aciclovir 5 dd 800 mg vergeleken met placebo.18 In de aciclovirgroep was na zes maanden de ernst van de oogafwijkingen en de pijn significant minder (p=0,03), maar er was geen verschil in het aantal intra-oculaire complicaties.

Preventie herpes zoster
Uiteindelijk blijft de beste preventie tegen postherpetische pijn de preventie van herpes zoster. Recent is er in de VS door de FDA een vaccin tegen waterpokken goedgekeurd.2 De toekomst zal leren of hierdoor herpes zoster en dus ook postherpetische pijn kan worden voorkomen.

 


Terug naar boven

Zeer veel middelen zijn onderzocht of worden aanbevolen ter bestrijding van postherpetische pijn. 

Aciclovir en afgeleiden
Er zijn geen onderzoeken die wijzen op een positief effect van aciclovir bij een reeds bestaande postherpetische pijn. Deze middelen hebben daarbij derhalve geen plaats. 

Analgetica
In het algemeen geeft de orale toediening van acetylsalicylzuur, NSAID's of paracetamol (met of zonder codeïne) onvoldoende pijnstilling.6 Van narcotische analgetica is slechts incidenteel een positief effect beschreven.2 In een dubbelblind klinisch onderzoek bleek de plaatselijke applicatie van lidocaïne een duidelijke verbetering van klachten op de korte termijn te geven.19 Van andere lokale anaesthetica zijn geen resultaten uit klinische onderzoeken bekend. De werkzaamheid van een lokaal aangebrachte suspensie van acetylsalicylzuur in chloroform is niet aangetoond. 

Capsicumpreparaat
In een gecontroleerd klinisch onderzoek bij 143 patiënten met tenminste zes maanden postherpetische pijn, bleek na vier weken dat met capsaïcinecrème de pijnscore 21% was afgenomen en met placebo 6%, hetgeen significant verschilde. Een nadelig effect van capsaïcine is het optreden van brandende gevoelens ter plaatse van de applicatie, hetgeen bij 61% van de patiënten optrad. In de controlegroep kwam dit verschijnsel echter ook voor, namelijk bij 33%.20 Voorts is een frequente toediening nodig. Het meest voorgeschreven en gestandaardiseerde capsicumpreparaat voor de indicatie postherpetische pijn is 0,075% capsaïcine in Lanette crème I FNA. 

Tricyclische antidepressiva
Noradrenerge of gemengd noradrenerge/serotonerge tricyclische antidepressiva blokkeren de heropname van norepinefrine en serotonine in het uiteinde van het presynaptische neuron. Daardoor wordt de prikkelgeleiding over spinale neuronen, die belangrijk zijn in de pijnwaarneming, geremd. In enkele klinische onderzoeken is amitriptyline bij patinten met tenminste drie maanden postherpetische pijn vergeleken met placebo21 en lorazepam.22 Met amitriptyline (gem. 75 mg/dag) had 67% een positieve reactie en met placebo 13%, een statistisch significant verschil.21 In een ander onderzoek bij 58 patinten verbeterde met amitriptyline (gem. 65 mg/dag) 47%, met lorazepam (gem. 2,4 mg/dag) 15% en met placebo 16%.22 Het is van belang voor de therapietrouw om de patiënt in te lichten dat de tricyclische antidepressiva pas na enkele weken gaan werken. De lage aanvangsdosis van 12,5-25 mg/dag kan wekelijks worden opgehoogd tot 150 mg/dag, totdat de pijn is verdwenen.2 

Anticonvulsieve middelen
Deze zouden de lancinerende, ofwel scherp stekende, component van chronische pijn iets kunnen verminderen.2 6 Carbamazepine gaf in een dubbelblind gecontroleerd onderzoek een significante afname van lancinerende pijnen te zien ten opzichte van placebo. Een effect op de continu aanwezige pijn was evenwel afwezig.23 Fenytoïne en valproïnezuur zijn alleen onderzocht in ongecontroleerde onderzoeken. 

Niet-farmacologische interventies
Van adviezen, zoals een plaatselijke bescherming of verzachting door het dragen van niet-irriterende kleding, het afplakken van de beschadigde huid of het plaatsen van koude compressen hierop, is de werkzaamheid niet aangetoond. Een positieve houding en ondersteuning van de patiënt kan het placebo-effect van de behandeling vergroten (Gebu 1997; 31: 1-6)

Patiënten met ernstige pijnklachten die geen baat hebben bij de beschreven behandelingsmogelijkheden kan men verwijzen naar een pijncentrum. De meerwaarde of werkzaamheid van de daar toegepaste behandelingsmethoden, zoals neurochirurgische interventies, waaronder elektrische stimulatie van de thalamus en een onderbreking van de tractus spinothalamicus,2 is evenwel tot nu toe onvoldoende aangetoond. 

Samenvatting en conclusie
Herpes zoster ontstaat bij een reactivatie van het varicella zoster-virus in één of meerdere sensibele ganglia. Het is een aandoening die vanzelf geneest, maar waarbij het risico van postherpetische neuralgie bestaat. Bij immunocompetente patiënten met herpes zoster kan een onderscheid worden gemaakt in behandeldoelen op de korte en op de lange termijn en in het behandelen van een eenmaal vastgestelde postherpetische neuralgie. 

Voor de korte termijn zijn van belang: pijnreductie, een vermindering van de huidlaesies en het voorkomen van secundaire infecties. Bij patiënten met een normale weerstand biedt een behandeling met antivirale middelen ten opzichte van placebo weliswaar een statistisch significante vermindering van de acute pijn, maar dit is niet klinisch relevant. Daarom is bij deze groep patiënten slechts een symptomatische behandeling aangewezen. De effecten van antivirale therapie op vermindering van huidlaesies en bescherming tegen secundaire infectie zijn eveneens klinisch niet relevant. 

Voor de lange termijn zijn van belang: de preventie van postherpetische pijn en van oogcomplicaties. Een behandeling van herpes zoster met antivirale middelen voorkomt het optreden van postherpetische pijn niet. Positieve effecten van aciclovir op het reduceren van de duur van de postherpetische pijn zijn niet overtuigend aangetoond. Famciclovir en valaciclovir dragen weliswaar statistisch significant bij aan het verminderen van de duur van de postherpetische pijn, maar de klinische relevantie ervan is zeer beperkt. Ook deze middelen voorkomen het optreden van postherpetische pijn niet. Oudere patiënten, met name de groep boven 80 jaar, hebben meer kans op het ontwikkelen van een langdurige postherpetische pijn na een herpes zoster-infectie, zodat bij hen het gebruik van antivirale middelen valt te overwegen. Een behandelindicatie bestaat wel in geval van herpes zoster ophthalmicus. De behandeling met aciclovir vermindert niet het aantal, maar wel de ernst van de oogafwijkingen en de pijn. 

Voor de behandeling van postherpetische neuralgie is er geen plaats voor de antivirale middelen, maar staan er wel verschillende andere middelen ter beschikking. Paracetamol, NSAID's en narcotische analgetica zijn in het algemeen weinig effectief. De lokale applicatie van lidocaïne of capsaïcine is wel effectief. Van de tricyclische antidepressiva is de werkzaamheid bij het bestrijden van postherpetische pijn duidelijk aangetoond. Carbamazepine benvloedt alleen de lancinerende component van de neuralgie. 

Overige stofnamen

Merknaam®

acetylsalicylzuur 

merkloos, div. fabr., Alka-Seltzer, Aspirine, Aspro, Rhonal 

amitriptyline 

merkloos, div. fabr., Sarotex, Tryptizol 

capsicumpreparaat 

capsaïcinecrème 0,075%, 0,025%, 0,25% in Lanette crème I FNA 

carbamazepine 

merkloos, div. fabr., Carbymal, Tegretol 

fenytoïne 

merkloos, div. fabr., Diphantoïne-Z, Epanutin 

lidocaïne 

merkloos, div. fabr., Lidocaïne crème FNA, Xylocaïne 

lorazepam 

merkloos, div. fabr., Temesta 

paracetamol 

merkloos, div. fabr., Darocet, Paracetamol, Hedex, Kinder Finimal, Kinderparacetamol, Momentum, Panadol, Paracetamol poeders/zetpillen/drank FNA, Sinaspril-Paracetamol 

prednison 

merkloos, div. fabr. 

valproïnezuur 

merkloos, div. fabr., Convulex, Depakine, Propymal, Valproïnezuur zetpillen FNA 

Stofnaam

Merknaam®

gem. dag-dosis#

Kosten 7 dagen

aciclovir 

merkloos, div. fabr. 

4 g 

212,15 

Zovirax 

205,60*-357,15 

famciclovir 

Famvir 

1,5 g 

259,90 

valaciclovir 

Zelitrex 

3 g 

247,50 

# de dagdosis heeft betrekking op de indicatie herpes zoster-infectie 
* parallel geïmporteerd / bron: KNMP-taxe april 1997 



  1. Bergink GJ, Gill K. Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; herpes zoster. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 1235-1237.
  2. Kost RG, Straus SE. Postherpetic neuralgia - pathogenesis, treatment and prevention [zie commentaar]. N Engl J Med 1996; 335: 32-43. Commentaar in: N Engl J Med 1996; 335: 1768 (brief). 
  3. Degreef H. Famciclovir, a new oral antiherpes drug: results of the first controlled clinical study demonstrating its efficacy and safety in the treatment of uncomplicated herpes zoster in immunocompetent patients. Int J Antimicrob Agents 1994; 4: 241-246. 
  4. Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Huygen FJA, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht, Bunge 1994. 
  5. Hope-Simmons. Postherpetic neuralgia. J R Coll Gen Pract 1975; 25: 571-575. 
  6. Report of a working group of BSSI. Guidelines for the management of shingles. J Inf Dis 1995; 30: 193-200. 
  7. Dworkin RH, Carrington D, Cunningham A, Kost RG, Levin MJ, McKendrick MW et al. Assessment of pain in herpes zoster: lessons learned from antiviral trials. Antiviral Research 1997; 33: 73-85. 
  8. Wood MJ, and the Herpes Zoster Clinical Trial Consensus Group. How should zoster trials be conducted? J Antimicrob Chemother 1995; 36: 1089-1101. 
  9. Tyring S, Barbarash RA, Nahlik JE, Cunningham A, Marley J, Heng M et al. Famciclovir for the treatment of acute herpes zoster: effects on acute disease and postherpetic neuralgia. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123: 89-96. 
  10. Beutner KR, Friedman DJ, Forszpaniak C, Andersen PL, Wood MJ. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 1546-1553. 
  11. Pue MA, Benet LZ. Pharmacokinetics of famciclovir in man. Antiviral Chem Chemother 1993; 4: 47-55. 
  12. Miranda P de, Blum MR. Pharmacokinetics of acyclovir after intravenous and oral administration. J Antimicrob Chemother 1983; 12: 29-37. 
  13. Crooks RJ, Murray A. Valaciclovir - a review of a promising new antiherpes agent. Antiviral Chem Chemother 1994; 5 (suppl. 1): 31-37. 
  14. Lancaster T, Silagy C, Gray S. Primary care management of acute herpes zoster: systematic review of evidence from randomized controlled trials. Br J Gen Practice 1995; 45: 39-45. 
  15. Wood MJ, Kay R, Dworkin RH, Soong S-J, Whitley RJ. Oral acyclovir therapy accelerates pain resolution in patients with herpes zoster: a meta-analysis of placebo-controlled trials. Clin Infect Dis 1996; 22: 341-347. 
  16. Wood MJ, Johnson RW, McKendrick MW, Taylor J, Mandal BK, Crooks J. A randomized trial of acyclovir for 7 days or 21 days with and without prednisolone for treatment of acute herpes zoster. N Engl J Med 1994; 330: 896-900. 
  17. Whitley RJ, Weiss H, Gnann JW, Tyring S, Mertz GJ, Pappas PG et al. Acyclovir with and without prednisone for the treatment of herpes zoster. A randomized, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1996; 125: 376-383. 
  18. Harding SP, Porter SM. Oral acyclovir in herpes zoster ophthalmicus. Current Eye Res 1991; 10 (suppl): 177-182. 
  19. Rowbotham MC, Davies PS, Fields HL. Topical lidocaine gel relieves postherpetic neuralgia. Ann Neurol 1995; 37: 246-253. 
  20. Watson CPN, Tyler KL, Bickers DR, Millikan LE, Smith S, Coleman E. A randomized vehicle-controlled trial of topical capsaicin in the treatment of postherpetic neuralgia. Clin Ther 1993; 15: 510-526. 
  21. Watson CP, Evans RJ, Reed K, Merskey H, Goldsmith L, Warsh J. Amitriptyline versus placebo in postherpetic neuralgia. Neurology 1982; 32: 671-673. 
  22. Max MB, Schafer SC, Culnane M, Smoller B, Dubner R, Gracely RH. Amitriptyline, but not lorazepam, relieves postherpetic neuralgia. Neurology 1988; 38: 1427-1432. 
  23. Killian JM, Fromm GH. Carbamazepine in the treatment of neuralgia: use of side-effect. Arch Neurol 1968; 19:129-136. 

Auteurs

  • drs P.J. Geerlings, dr I.M. Hoepelman