Farmacotherapie bij psychiatrische aandoeningen op de kinderleeftijd

dr B.A. Semmekrot, drs W.A.J.M. Schlooz
Nr 11|1999 (33)|Pagina 115-122|Thema-artikel|01-07-1999

Dr B.A. Semmekrot en drs W.A.J.M. Schlooz, onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie

In de serie capita selecta uit de kindergeneeskunde werd eerder aandacht besteed aan:

 

Terug naar boven

In dit artikel, het vijfde in de reeks capita selecta uit de kindergeneeskunde, wordt de medicamenteuze therapie van enkele psychiatrische aandoeningen op de kinderleeftijd behandeld.

De symptomen van de verschillende psychiatrische beelden zijn afhankelijk van de leeftijd van het kind. Geneesmiddelenonderzoek bij kinderen dient om deze reden eigenlijk per leeftijdsgroep plaats te vinden. De prevalentie en manifestaties van psychiatrische beelden bij adolescenten (vanaf 13 jaar) en daarmee hun classificatie, verschillen van die bij volwassenen en van die in de prepuberteit.1-3 Deze verschillen hangen samen met de biologische rijping die in de puberteit plaatsvindt. Dit artikel beperkt zich tot kinderen die nog niet in de puberteit zijn, dat wil zeggen tot een leeftijd van 13 jaar.

De onderzoeken die in dit artikel worden beschreven, zijn gevonden na een zoekactie in Medline en de Cochrane-bibliotheek met de trefwoorden 'anxiety disorder - mood disorder - conduct disorder - tic disorder - obsessive-compulsive disorder - autism' in combinatie met 'child(ren)', 'drug therapy' en 'trial'. Voorts werd gebruik gemaakt van handboeken. In een aantal onderzoeken werden zowel kinderen als adolescenten onderzocht, dit is in de tekst aangegeven.

Uit morbiditeitsregistraties in de Nederlandse huisartsenpraktijk komt naar voren dat tot de meest frequente psychiatrische diagnosen op de kinderleeftijd onder meer behoren: angstige gevoelens, slaapstoornissen, gedragsstoornissen en overactiviteit en in mindere mate depressie.4  In Gebu 1996; 30: 16-20 werd de farmacotherapie bij kinderen met aandachtstekortstoornis en hyperactiviteit (ADHD) besproken. Thans komt de farmacotherapie aan de orde van achtereenvolgens: angst- en stemmingsstoornissen, antisociale gedragsstoornis, ticstoornis en het syndroom van Gilles de la Tourette, obsessief compulsieve stoornis, autisme en aanverwante contactstoornissen. Deze aandoeningen worden in de kinderpsychiatrische praktijk het meest frequent aangetroffen. Slaapstoornissen blijven buiten beschouwing, omdat deze veelal in het kader van andere ziektebeelden voorkomen. Anorexia nervosa en boulimia komen op de kinderleeftijd weinig voor.

 

Terug naar boven

Psychofarmacotherapie richt zich vooral op het verbeteren van het vermogen tot aanpassing van het kind en zo mogelijk op het weer oppakken van de ontwikkelingsvoortgang. Anders dan bij volwassenen is er bij kinderen sprake van een snelle biologische ontwikkeling en een toenemende complexiteit van gedrag. Het voorschrijven van psychofarmaca dient dan ook te worden bezien vanuit dit veranderende biologische en sociale perspectief en de ontwikkeling van de persoonlijkheid. Het vraagt een afweging van biologische, psychische en gedragsparameters met de veranderende sociale omgeving en verschuivende eisen in de diverse stadia van de levenscyclus. De farmacodynamiek en -kinetiek verschilt tussen kinderen en adolescenten. Kinderen hebben een relatief grotere hoeveelheid lichaamswater en extracellulair water, minder vetweefsel en minder eiwitbindende capaciteit waardoor het verdelingsvolume relatief groot is. Bij jonge kinderen, zoals peuters, is er sprake van een lage capaciteit van de biotransformatiesystemen, zoals het glucuronideringssysteem.

De variatiebreedte van gedrag en gedragsontwikkeling is groot en kan aanleiding geven tot oneigenlijke behandeling. Ook de normering vanuit de omgeving ('druk gedrag' of 'incontinentie') beïnvloedt de hulpvraag. Het doel van de behandeling moet zijn het vergroten van de draagkracht op basis waarvan het kind zich verder kan ontwikkelen.5 Van belang is bovendien dat de sociale positie van het kind verschilt van die van de volwassene. Pas vanaf het 12e jaar is het kind relatief autonoom in de behandelingsrelatie. Dit heeft grote gevolgen. Op jongere leeftijd zal overleg vooral plaatsvinden in de driehoek van beide ouders en kind. In situaties waarin de ouders zijn gescheiden, of in perioden dat het kind zijn zelfstandigheid opeist, kan de therapietrouw daardoor onder druk komen te staan.

 

Terug naar boven

In diverse dwarsdoorsnede-onderzoeken in de algemene populatie is vastgesteld dat angststoornissen bij ongeveer 10% van de kinderen voorkomen.6-9 Een groot percentage (10-31%) van Amerikaanse kinderen in de algemene populatie toont subklinische angstsymptomen. De indruk bestaat dat dit in Nederland, ofschoon in mindere mate, eveneens het geval is. De symptomen uiten zich onder meer in overbezorgdheid met betrekking tot de eigen competentie, overmatige behoefte tot bevestiging van het zelfvertrouwen, angst in het donker en/of angst dat een hechtingsfiguur iets wordt aangedaan.10 Zeer jonge kinderen (peuters/kleuters) tonen vooral separatieangst, oudere kinderen daarnaast ook overbezorgdheid en specifieke fobieën.11 Adolescenten vertonen daarentegen vaker paniekstoornissen en specifieke fobieën, zoals agorafobie en sociale fobieën.11-13 Paniekstoornissen zijn ongebruikelijk vóór de puberteit.

Behandeling
Het is moeilijk aan te geven wanneer een angststoornis zodanig pathologisch is dat deze behandeling behoeft. Als criterium kan worden gehanteerd dat behandeling is geïndiceerd zodra de angst interfereert met het sociaal functioneren en een bedreiging vormt voor de verdere ontwikkeling van het kind. Vanaf een leeftijd van ongeveer 10 jaar komen kinderen in aanmerking voor cognitieve therapieën, zoals verschillende vormen van gedragsmatige therapie. Kinderen jonger dan 10 jaar hebben onvoldoende vermogen tot abstraheren en bij hen zijn de ouders de ingang voor behandeling.

Ook bij kinderen dienen angststoornissen niet primair farmacologisch te worden behandeld, maar via een exploratieve aanpak. Aangenomen wordt dat steunende gesprekken en een empathische opstelling tot betere effecten op de lange termijn leiden dan farmacotherapie.14 15 Angst bij kinderen hangt dikwijls samen met iets onbekends, een gegeven dat zich bij uitstek leent voor een cognitieve therapie. Wanneer de angst ontstaat door iets dat het kind heeft meegemaakt, levert confrontatie met herbeleving van het angstveroorzakende moment ('expositie in vivo') met cognitieve steun en een gedragsmatige aanpak de beste resultaten op.14 15 Huisartsen met ervaring op dit gebied kunnen dergelijke hulp ook bieden, omdat deze het gezin veelal goed kennen.

Farmacotherapie
Voor de farmacotherapie van angststoornissen bij kinderen zijn drie groepen van geneesmiddelen onderzocht: benzodiazepinen, tricyclische antidepressiva en de serotonine-heropnameremmers. Er zijn geen vergelijkende onderzoeken verricht tussen cognitieve gedragstherapie en deze middelen bij de behandeling van angst bij kinderen.

Benzodiazepinen
Het effect van alprazolam16 17 en clonazepam18 werd in enkele dubbelblinde, placebogecontroleerde en gekruiste onderzoeken bij kinderen onderzocht. Deze onderzoeken hebben een groot aantal methodologische bezwaren: geringe aantallen patiënten, geen systematische evaluatie, geen aselecte toewijzing van de experimentele therapie, onvoldoende correctie voor verschillen in psychiatrische comorbiditeit en geen goede controle van de therapierespons. Het valt op dat er in alle onderzoeken een hoge respons is in de placebogroep (ca. 50%), die vrijwel overeenkomt met die van het onderzochte geneesmiddel. Een dubbelblind onderzoek bij 15 kinderen en adolescenten met separatieangst liet geen significante verschillen zien tussen clonazepam en placebo.18 Een ander dubbelblind onderzoek bij 30 kinderen en adolescenten met gegeneraliseerde angststoornis toonde geen significant verschil tussen alprazolam en placebo.16

Benzodiazepinen worden bij kinderen sneller gemetaboliseerd dan bij volwassenen,19 waardoor kinderen frequenter kleine doses nodig hebben om een therapeutische concentratie in het bloed te handhaven.

Bijwerkingen
Het risico van misbruik en verslaving en cognitieve bijwerkingen, zoals sufheid en concentratiestoornissen, maakt het gebruik van benzodiazepinen voor kinderen en adolescenten controversieel.

Tricyclische antidepressiva
Deze middelen worden onderscheiden in tertiaire aminen, zoals imipramine, amitriptyline en clomipramine, en secundaire aminen, zoals nortriptyline en desipramine. De meeste pediatrische ervaring bestaat met amitriptyline. Met zowel amitriptyline als imipramine bestaat op pediatrische gebied echter meer ervaring voor de behandeling van een andere aandoening, namelijk enuresis nocturna.

Met betrekking tot de indicatie angststoornisgerelateerd schoolverzuim zijn er vier dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken met tricyclische antidepressiva verricht.12 17 20 21 In een onderzoek van zes weken bij 35 kinderen van 6-14 jaar met angststoornisgerelateerd schoolverzuim was imipramine significant beter dan placebo waar het ging om hervatting van schoolbezoek en globaal functioneren.20 In een ander onderzoek bij 21 kinderen met separatieangst bleek het effect van imipramine gelijk te zijn aan dat van placebo.12 In een onderzoek bij 51 kinderen met schoolweigering werd geen significant verschil gevonden tussen kinderen met laaggedoseerde clomipramine of placebo.21 Een onderzoek bij 24 schoolweigeraars van 7-18 jaar met depressie- of angststoornissen liet evenmin statistisch significante verschillen zien tussen imipramine, alprazolam en placebo.17 De niet-eensluidende resultaten van deze onderzoeken zouden mede kunnen worden verklaard door verschillen in dosering, farmacokinetiek, therapieduur, leeftijdsverschillen, comorbiditeit en de invloed van co-interventies.

De effectiviteit van tricyclische middelen bij kinderen met paniekstoornissen is niet systematisch onderzocht, maar slechts beschreven in casuïstiek.

Bijwerkingen
Gebruikelijke bijwerkingen van tricyclische antidepressiva betreffen anticholinerge effecten, zoals droge mond, wazig zien, urineretentie, obstipatie en slaperigheid in de ochtend. Deze bijwerkingen zijn doorgaans van lichte en voorbijgaande aard, en vormen meestal geen reden tot staken van de medicatie. Anticholinerge symptomen worden vaker gezien bij tertiaire dan bij secundaire aminen. Bij abrupt onderbreken van de medicatie kunnen gastro-intestinale bijwerkingen, hoofdpijn en lethargie optreden, passend binnen een cholinerg onttrekkingssyndroom.22

Het risico van ernstige bijwerkingen vormt de reden tot grote terughoudendheid met deze middelen bij kinderen. De belangrijkste zijn de cardiovasculaire bijwerkingen, zoals orthostatische hypotensie, tachycardie, geleidingsstoornissen,23 verminderde contractiliteit, aritmie en hartblok, en die op het centrale zenuwstelsel, zoals verwardheid, sedatie, agitatie, concentratiestoornissen, soms zelfs convulsies. Bij kinderen met hartritmestoornissen zijn deze middelen gecontraïndiceerd.

Bij vier, mogelijk vijf, kinderen van 8-12 jaar die een routinebehandeling met therapeutische doses desipramine ontvingen, is plotseling overlijden gemeld.24-28 Ofschoon een causaal verband tussen overlijden en het gebruik van tricyclische antidepressiva niet kon worden aangetoond, wordt op grond van deze feiten tot voorzichtigheid gemaand bij het gebruik van deze middelen bij kinderen voor deze en andere indicaties. Er wordt een aantal voorzorgsmaatregelen aanbevolen, zoals het opnemen van de familieanamnese op cardiale ritmestoornissen, het maken van elektrocardiogrammen tijdens de behandeling, evaluatie van pols en bloeddruk, en het bepalen van plasmaconcentraties van deze tricyclische antidepressiva.29

Selectieve serotonine-heropnameremmers
Het gebruik van deze middelen is de laatste jaren toegenomen. Het gepubliceerde onderzoek met de serotonine-heropnameremmers bij kinderen met angststoornissen betreft vooral open onderzoek. Er is één dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek met fluoxetine verricht bij 15 kinderen met selectief mutisme (onvermogen tot spreken in bepaalde situaties).30 Daarbij bleek dat fluoxetine gedurende 12 weken in vergelijking met placebo een significante verbetering liet zien van angst en mutisme, gerapporteerd door de ouders, maar niet door clinici en schoolpersoneel.30

Voor een definitief oordeel moeten de resultaten worden afgewacht van grotere, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken bij kinderen met sociale fobie, separatieangst of gegeneraliseerde angststoornissen.

Bijwerkingen
Volgens sommigen zouden serotonine-heropnameremmers als voordeel hebben dat ze minder bijwerkingen (anticholinerge, sedatieve, cardiovasculaire) geven ten opzichte van tricyclische middelen. Er is echter geen vergelijkend onderzoek beschikbaar waaruit dit blijkt. Voorts zouden geen plasmaconcentratiebepalingen nodig zijn.

Te verwachten zijn gastro-intestinale bijwerkingen, neuropsychiatrische bijwerkingen, zoals slapeloosheid, asthenie, agitatie, hyperkinesie en somnolentie, sedatie en activatie, en bloedplaatjesdysfunctie.

Interacties
Deze middelen zijn in hoge mate aan eiwit gebonden en worden gemetaboliseerd via het cytochroom P-450 systeem. Sommige metabolieten van fluoxetine, sertraline en citalopram hebben zeer lange uitscheidingshalveringstijden.31  De halveringstijd van norfluoxetine en fluoxetine is respectievelijk 7-9 en 1-3 dagen. Bij het afbouwen van fluoxetine kan het daarom 90 dagen of langer duren voordat de actieve metaboliet is verdwenen, terwijl de moederstof zich al niet meer in het lichaam bevindt.32

Bij het gebruik van serotonine-heropnameremmers dient men rekening te houden met interactie van andere stoffen met de cytochroom P450-enzymen, zoals de tricyclische antidepressiva, met als gevolg remming van de werkzaamheid. Interactie met mono-amino-oxidaseremmers kan aanleiding geven tot het serotonine-syndroom. De veiligheid van serotonine-heropnameremmers is bij kinderen nog onvoldoende vastgesteld.

Conclusie
Angststoornissen bij kinderen dienen niet primair farmacologisch te worden behandeld, maar via een exploratieve benadering. Medicamenteuze therapie dient altijd onderdeel te zijn van een multi-disciplinaire aanpak. De keuze van een eventueel toe te dienen geneesmiddel wordt bepaald door de balans van effectiviteit en bijwerkingen. Van benzodiazepinen is de effectiviteit niet duidelijk aangetoond, terwijl zij wel bijwerkingen kunnen geven. Hetzelfde geldt voor tricyclische antidepressiva. Serotonine-heropnameremmers zijn nog onvoldoende onderzocht om een plaatsbepaling te kunnen geven.

 

Terug naar boven

De meest voorkomende stemmingsstoornis op de kinderleeftijd is de depressieve stoornis. Bipolaire stoornissen, zoals manisch-depressieve psychose, komen vrijwel niet voor onder de leeftijd van 13 jaar. De symptomatologie van depressieve stoornissen op de kinderleeftijd verschilt van die van adolescenten en volwassenen. Bij kinderen zijn vitale kenmerken minder duidelijk aanwezig en uit de depressie zich met name in stoornissen in het gedrag zoals opstandigheid, weglopen en zich terugtrekken. Nauwkeurige diagnostiek is voor het vaststellen van een depressie, en van bipolaire stoornissen, zoals manisch-depressieve psychose, derhalve vereist. Dit dient plaats te vinden door een kinderpsychiater. De eerste in aanmerking komende therapie is psychotherapie. Farmacotherapie is slechts een hulpmiddel dat niet anders dan op strenge en goed geselecteerde indicatie dient te worden toegepast. Geen van de tricyclische antidepressiva of serotonine-heropnameremmers zijn geregistreerd voor de behandeling van een depressie op de kinderleeftijd.

Tricyclische antidepressiva
Gecontroleerde onderzoeken met tricyclische antidepressiva bij kleine aantallen kinderen gedurende 5-8 weken, lieten geen significant beter effect zien dan placebo.22 33-37 Bij hogere plasmaconcentraties werd soms zelfs een verergering van de depressieve symptomen gezien. Onderzoeken met grotere aantallen deelnemers werden wel gestart, maar voortijdig afgebroken in verband met onvoldoende respons. Een meta-analyse van gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken naar de effectiviteit van tricyclische antidepressiva bij kinderen én adolescenten met depressie, bevestigde dat deze middelen niet beter werken dan placebo.38 In de verschillende onderzoeken valt op dat een groot aantal kinderen (tot 30%) de medicatie staakte in verband met bijwerkingen.

Bijwerkingen
Deze zijn beschreven bij Angststoornissen.

Serotonine-heropnameremmers
Met deze middelen bestaat nog nauwelijks ervaring bij jonge kinderen. Recent werden de resultaten gepubliceerd van een dubbelblind, gerandomiseerd en placebogecontroleerd onderzoek met fluoxetine bij 48 kinderen en 48 adolescenten met een ernstige depressie.39 Hierbij werd van zowel kinderen als adolescenten de helft gerandomiseerd naar een behandeling met fluoxetine en de andere helft naar placebo. Ongeveer 57% van de fluoxetinegroep liet verbetering zien in vergelijking met 33% van de placebogroep, een significant verschil. De respons in de groep van 12 jaar en jonger en die van 13 jaar en ouder was hierbij vergelijkbaar.39Aan het eind van de onderzoeksperiode van acht weken was slechts een minderheid van de patiënten volledig hersteld: 31% in de fluoxetinegroep en 23% in de placebogroep, hetgeen niet significant verschilde.

Bijwerkingen
Deze zijn beschreven bij Angststoornissen.

Andere middelen, zoals mono-amino-oxidaseremmers en lithium, worden niet aangeraden voor gebruik bij kinderen, omdat zij niet zijn onderzocht in gerandomiseerd, dubbelblind en gecontroleerd onderzoek bij kinderen met een depressie.

Conclusie
Bij kinderen met stemmingsstoornissen werken tricyclische antidepressiva niet beter dan placebo. Serotonine-heropnameremmers zijn nog onvoldoende onderzocht bij kinderen om een plaatsbepaling te kunnen geven.

 

Terug naar boven

De antisociale gedragsstoornis omvat een grote verscheidenheid van antisociale gedragingen. Er is sprake van een zich herhalend en hardnekkig gedragspatroon waarbij de fundamentele rechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd passende normen of regels geweld wordt aangedaan. De belangrijkste therapeutische ingrediënten in de behandeling van kinderen met een gedragsstoornis zijn systematische ouderbegeleiding (Parent Management Training) en cognitieve gedragstherapie bij het kind, waarbij met name de sociale vaardigheden worden geoefend. Indien geen comorbiditeit bestaat kan agressief gedrag een indicatie vormen voor medicamenteuze therapie. Antisociale gedragingen, zoals liegen en stelen, vormen geen indicatie voor medicamenteuze therapie.

Veelal is agressief gedrag dat niet reageren op sociotherapeutische interventies, aanleiding om ook een medicamenteuze behandeling te starten. Van antipsychotica en met name haloperidol40 zijn positieve effecten beschreven. Men zal veelal terughoudend zijn met deze middelen en ze reserveren voor behandelaars in klinische centra die er ervaring mee hebben, mede vanwege de bijwerkingen.41 In de praktijk worden met name pipamperon, thioridazine, pimozide en ook wel risperidon voorgeschreven.42 43 Het gebruik van juist deze middelen wordt echter niet ondersteund door gegevens uit gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek. Deze middelen werken uitsluitend symptomatisch. Alle genoemde antipsychotica, met uitzondering van risperidon, zijn geregistreerd voor behandeling bij kinderen.

Bijwerkingen
De acute bijwerkingen betreffen met name sedatie, lethargie, allergische reacties, extrapiramidale44 en anticholinerge effecten.45 Op korte termijn bestaat er een risico van dysforie en depressie en een negatief effect op het cognitieve functioneren, zoals schoolprestaties.46-49 Voorts zijn endocriene bijwerkingen, zoals gewichtstoename, galactorroe, gynaecomastie, en cardiovasculaire effecten, zoals orthostatische hypotensie, tachycardie en verlenging van de QT-tijd, gemeld. De levensbedreigende complicatie van het maligne neurolepticasyndroom komt bij 0,5 tot 1,0% van de antipsychoticagebruikers voor en is ook bij kinderen gemeld.50 Het mortaliteitsrisico is bij hen 14%. Leukopenie en agranulocytose komen voor bij de behandeling met clozapine. Ook bij het gebruik van de oudere fenothiazinen treedt dit effect soms (< 0,5‰) op. Geadviseerd wordt om wekelijks het bloedbeeld te controleren. Bijwerkingen op de langere termijn zijn tardieve dyskinesie en het 'rabbit syndrome'. Dit laatste betreft het snel en fijn bewegen van de lippen. Dit verschijnsel komt bij 4% van de gebruikers voor. Onttrekkingsdykinesieën na langdurig gebruik treden bij een aanzienlijk deel van de kinderen op.51

Methylfenidaat
Hoewel stimulantia niet geschikt werden geacht voor de behandeling van gedragsstoornissen, bleek methylfenidaat in een gerandomiseerd onderzoek bij 84 kinderen en adolescenten op de korte termijn wel effectief antisociale gedragingen te reduceren.52 Al eerder bleek methylfenidaat verholen antisociaal gedrag bij jongens met ADHD-problematiek in een aantal opzichten in ernst te verminderen.53

Bijwerkingen
Veel voorkomende bijwerkingen zijn inslaapstoornissen en gebrek aan eetlust. Hoofdpijn en maag-darmklachten komen ook voor. Lage doseringen van het middel kunnen soms juist activerend werken (Gebu 1996; 30: 16-20).

Andere middelen
Hoewel enkele onderzoeken vermelden dat carbamazepine effectief agressie bestrijdt bij kinderen met een gedragsstoornis,54 pleiten andere onderzoeksgegevens hiertegen.55-57 Ook voor lithium geldt dat de onderzoeksgegevens elkaar tegenspreken.

Bij vormen van agressie waarbij cerebrale dysfuncties een rol spelen, wordt ook wel de b -blokker propranolol voorgeschreven.50 De effectiviteit van dit middel is onvoldoende aangetoond in dubbelblind, gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek bij kinderen.58 59

Conclusie
Het beschikbare onderzoek naar de effectiviteit van geneesmiddelen bij de behandeling van antisociale gedragsstoornis is beperkt. Van haloperidol zijn positieve effecten beschreven, maar het risico van ernstige bijwerkingen beperkt de toepassing van dit middel. Van methylfenidaat zijn in enkele onderzoeken positieve resultaten beschreven. Andere middelen zijn onvoldoende onderzocht of tonen tegenstrijdige resultaten.

 

Terug naar boven

De behandeling van ticstoornissen bestaat allereerst uit het geven van goede voorlichting aan de ouders en het kind. Bij ernstige klachten is het ook van belang dat de wijdere omgeving van het kind (familie, school, vriendjes) notie krijgt van de problemen. Zo voorkomt men ongepaste strafreacties in de klas wegens het maken van geluiden, en dat het kind als zondebok gaat fungeren. Als de klachten hinderlijk zijn en de ontwikkeling van het kind dreigen te belemmeren, kan ook medicamenteuze therapie zijn aangewezen.

Clonidine
In Nederland is het gebruikelijk om in lichtere gevallen clonidine voor te schrijven. De effectiviteit hiervan met betrekking tot ticstoornissen is echter omstreden.60 Het middel ontplooit zijn effectiviteit pas na 6-8 weken volledig.

Bijwerkingen
Men moet bedacht zijn op duizeligheid, sufheid, prikkelbaarheid en bloeddrukdalingen (Gebu 1996; 30: 19).

Antipsychotica
Geneesmiddelen die het best zijn onderzocht bij ticstoornissen zijn haloperidol en pimozide. Deze zijn effectief in het bestrijden van de tics: de ticfrequentie wordt gemiddeld met zo'n 60% gereduceerd.49 61 Bij de medicamenteuze behandeling van de tics zal men nastreven deze te reduceren en niet volledig te onderdrukken. In dat laatste geval is dan namelijk niet meer herkenbaar of men overdoseert. Men streeft een zo laag mogelijke effectieve dosis na. Op klinische gronden lijkt een inname in de ochtend effectiever dan ‘s avonds.

Bijwerkingen
Deze zijn beschreven bij de Antisociale gedragsstoornis. In een onderzoek, bij kinderen en adolescenten, gaf pimozide in gelijke doseringen significant minder bijwerkingen dan haloperidol.49

Middelen bij comorbiditeit
Een groot percentage van de kinderen met ticstoornissen (35-70%) heeft ook last van hyperactiviteit62 en inslaapstoornissen. Daarnaast is er een samengaan met obsessief compulsieve stoornissen,63 hetgeen vaak om behandeling vraagt. Als de eerder geschetste monotherapieën niet effectief zijn, wordt in de praktijk wel een combinatie van clonidine en een antipsychoticum gegeven. Men baseert zich daarbij op gegevens uit open onderzoek, er zijn geen gegevens uit gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek die het gebruik van deze combinatie rechtvaardigen. Indien ook deze therapie onvoldoende effectief is, valt een behandeling met een tricyclisch antidepressivum te overwegen. Clomipramine is voor deze indicatie het best onderzocht en effectief gebleken bij klachten van een obsessief compulsieve stoornis.64

Conclusie
Van antipsychotica, zoals haloperidol en pimozide, is de effectiviteit in het verminderen van ticstoornissen aangetoond. Bij ticstoornissen in combinatie met een obsessief compulsieve stoornis is clomipramine een effectief middel.

 

Terug naar boven

Bij een obsessief compulsieve stoornis is sprake van dwanggedachten en/of dwanghandelingen die de ontwikkeling van het kind in de weg staan. Dwanggedachten zijn weerkerende gedachten die de patiënt als ongewenst en indringend ervaart en die een beangstigende of beschamende inhoud hebben. Patiënten met een obsessief compulsieve stoornis hebben geen controle over deze gedachten. De gedachten worden verder als zinloos, onnodig, hinderlijk en beperkend ervaren. Dwanghandelingen volgen een aandrang om bepaalde handelingen op vaak rituele wijze uit te voeren en kunnen ernstige beperkingen veroorzaken.

Een obsessief compulsieve stoornis gaat vaak samen met andere stoornissen: angststoornissen, depressies en ticstoornissen. Bij de behandeling van kinderen met een obsessief compulsieve stoornis is in de eerste plaats voorlichting aan ouders en kind over de stoornis en de behandeling ervan van belang. Het begeleiden van de ouders om hen ten opzichte van hun kind met voldoende structuur en steun te laten handelen, is een tweede stap. Ook de houding van de school is hierbij van belang. Aansluitend kan men gedragstherapie toepassen en dit eventueel combineren met medicatie.

Antidepressiva
Clomipramine bleek in een gekruist en dubbelblind onderzoek bij 48 kinderen en adolescenten met een ernstige obsessief compulsieve stoornis, significant effectiever in het verminderen van symptomen dan desipramine.64 In een ander gerandomiseerd en dubbelblind onderzoek bij 187 patiënten met obsessief compulsieve stoornis (107 kinderen van 6-12 jaar, 80 adolescenten van 13-17 jaar) werd sertraline vergeleken met placebo.65 Na 12 weken bleek sertraline significant effectiever in het verminderen van symptomen.

Bijwerkingen, zoals misselijkheid, slapeloosheid, agitatie en tremor, komen ten opzichte van placebo vaker bij sertraline voor.65 66 Het is nog onvoldoende duidelijk of met sertraline minder cardiovasculaire bijwerkingen optreden dan met tricyclische antidepressiva. Uit het reeds besproken onderzoek van sertraline,65 kwamen geen aanwijzingen dat sertraline in vergelijking met placebo significante veranderingen gaf van het hartritme, de bloeddruk en diverse elektrocardiografische parameters.67

Conclusie
Er zijn enkele aanwijzingen dat clomipramine en sertraline effectief zijn bij de behandeling van een obsessief compulsieve stoornis. Beide middelen kunnen echter ook aanzienlijke bijwerkingen geven.

 

Terug naar boven

Bij autisme is er sprake van kwalitatieve tekorten in de sociale interactie en de communicatie, en bestaan er beperkte repetitieve en stereotype gedragspatronen, interesses en activiteiten. In de behandeling van autisme en aanverwante contactstoornissen bij kinderen richt men zich op het bevorderen van de sociale en communicatieve ontwikkeling, het stimuleren van het leerproces en het vergroten van het probleemoplossend vermogen van het kind. Voorts richt men zich op het terugdringen van gedragingen die negatief interfereren met leerprocessen en met de inpassing in een gewoon leefpatroon, en op het ondersteunen van het gezin om met autisme om te gaan. Naast psycho-educatie en gezinsbegeleiding zijn op indicatie ook gerichte therapieën, gedrags- en farmacotherapie aangewezen.

De rol van de psychofarmacotherapie bij de behandeling van autisme is beperkt. Er zijn geen geneesmiddelen bekend die belangrijke verbeteringen teweegbrengen of de basale tekorten bij autisme aanpakken.68 Wel kunnen ze sommige symptomen verlichten of gedragingen verbeteren. Het onderzoek naar de effectiviteit van geneesmiddelen bij autisme is moeilijk te beoordelen, omdat geen eenduidige gedragsschalen worden gebruikt ter evaluatie, de onderzochte groepen weinig overeenstemmen en gering van omvang zijn.69

Antipsychotica
Ter verlichting van sterk stereotype gedrag, neiging tot terugtrekken, prikkelbaarheid, driftbuien en hyperactiviteit worden wel antipsychotica voorgeschreven. Haloperidol is in dit opzicht het beste onderzocht en effectief gebleken in het verminderen van symptomen.70 In één onderzoek werden bij 12 van de 60 onderzochte kinderen dyskinesieën gezien, maar geen negatieve beïnvloeding van het intellectueel functioneren.71

Van pipamperon ontbreken gegevens over de effectiviteit en veiligheid uit gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek. Toch wordt dit middel door veel clinici gebruikt.43

Antidepressiva
Bij ernstig dwangmatig gedrag en automutilatie worden wel antidepressiva voorgeschreven.46 47 Het beschikbare onderzoek is evenwel beperkt. In een gekruist en dubbelblind onderzoek bij 12 patiënten met autisme werd clomipramine vergeleken met placebo en bij 12 andere patiënten werd clomipramine vergeleken met desipramine. Clomipramine bleek significant effectiever in het verminderen van autistische symptomen dan desipramine en placebo. Beide middelen bleken significant effectiever dan placebo in het verminderen van symptomen van hyperactiviteit.72

Vanwege de eerdergenoemde cardiale en anticholinerge effecten van dit middel dient men wel de reeds besproken controles uit te voeren. Serotonine-heropnameremmers zijn onvoldoende onderzocht bij autistische kinderen om een plaatsbepaling te kunnen geven.

b -Blokkers
Ter vermindering van agressief gedrag worden naast antipsychotica ook wel b -blokkers toegepast, zoals propranolol. De effectiviteit van deze middelen is echter onvoldoende aangetoond in dubbelblinde en gecontroleerde onderzoeken bij kinderen.58 59

Methylfenidaat
Bij verschijnselen van hyperactiviteit bij autistische kinderen kan methylfenidaat worden overwogen. In een onderzoek bleek dat het de verschijnselen van hyperactiviteit significant verminderde in vergelijking met placebo.73 Enige terughoudendheid met het voorschrijven van methylfenidaat is wel op zijn plaats vanwege het risico van ontremming, agitatie en toename van stereotype gedrag.74

Clonidine
In een placebogecontroleerd, dubbelblind en gekruist onderzoek bij acht kinderen met autisme en hyperactiviteit, die niet verbeterden op andere middelen, bleek dat clonidine bij enkele kinderen op de korte termijn een geringe verbetering gaf van hyperactiviteit en geïrriteerdheid.75

Conclusie
Geneesmiddelen waarvan enige werkzaamheid in het verminderen van symptomen van autisme is aangetoond, zijn haloperidol, clomipramine, methylfenidaat en clonidine.

Samenvatting en conclusie
Het beschikbare geneesmiddelenonderzoek naar psychiatrische aandoeningen op de kinderleeftijd is vrij omvangrijk. Toch is voor vele geneesmiddelen moeilijk een plaatsbepaling te geven vanwege belangrijke tekortkomingen in de onderzoeken, zoals de geringe aantallen onderzochte patiënten en de inclusie van zowel kinderen als adolescenten.

Angststoornissen bij kinderen dienen primair via een exploratieve aanpak te worden benaderd. Farmacotherapie komt pas in aanmerking nadat zorgvuldige diagnostiek van de angststoornis en eventuele psychiatrisch comorbiditeit heeft plaatsgevonden. Bij de keuze van het soort geneesmiddel kan men zich het beste laten leiden door deze diagnose en het profiel van bijwerkingen. Benzodiazepinen zijn onvoldoende onderzocht om een plaatsbepaling te kunnen geven. De effectiviteit van tricyclische antidepressiva lijkt zich niet te onderscheiden van die van placebo’s. Het risico van cardiovasculaire en anticholinerge bijwerkingen noodzaakt tot grote terughoudendheid. De werkzaamheid en veiligheid van serotonine-heropnameremmers moeten nog in gerandomiseerd dubbelblind onderzoek worden vastgesteld.

Bij stemmingsstoornissen blijken tricyclische antidepressiva niet beter te werken dan placebo. De serotonine-heropnameremmers zijn onvoldoende dubbelblind, gerandomiseerd en gecontroleerd onderzocht.

Antipsychotica worden wel voorgeschreven voor het behandelen van agressief gedrag bij de antisociale gedragsstoornis. Het beschikbare onderzoek is echter gering van omvang. Van methylfenidaat zijn ook enkele positieve onderzoeksresultaten bekend. Bij ticstoornissen zijn antipsychotica, zoals haloperidol en pimozide, effectieve geneesmiddelen. Uit enkele onderzoeken komt naar voren dat clomipramine en mogelijk ook sertraline effectief kunnen zijn bij de behandeling van obsessief compulsieve stoornissen. Tricyclische antidepressiva en antipsychotica kunnen in aanmerking komen voor de behandeling van stereotypie en dwangmatig gedrag bij autisme en aanverwante contactstoornissen. Ook methylfenidaat en clonidine kunnen in aanmerking komen, maar de effectiviteit ervan is zeer beperkt.

Gezien het belang van een juiste diagnose en de vele bijwerkingen van psychofarmaca bij kinderen, dienen deze slechts te worden toegepast door een arts met expertise op dit terrein. Als geneesmiddelen worden voorgeschreven dan dient dit bij voorkeur in onderzoeksverband plaats te vinden. 

Stofnaam Merknaam®
alprazolam  merkloos, div. fabr., Xanax 
amitriptyline  merkloos, div. fabr., Sarotex, Tryptizol 
carbamazepine  merkloos, div. fabr., Carbymal, Tegretol 
citalopram  Cipramil 
clomipramine  merkloos, div. fabr., Anafranil 
clonazepam  Rivotril 
clonidine  merkloos, div. fabr., Catapresan, Dixarit 
clozapine  merkloos, div. fabr., Leponex 
desipramine  Pertofran 
fluoxetine  Prozac 
haloperidol  merkloos, div. fabr., Haldol 
imipramine  merkloos, div. fabr., Tofranil 
lithium  merkloos, div. fabr., Camcolit, Priadel 
nortriptyline  Nortrilen 
methylfenidaat  Ritalin 
pimozide  Orap 
pipamperon  Dipiperon 
propranolol  merkloos, div. fabr., Inderal 
risperidon  Risperdal 
sertraline  Zoloft 
thioridazine  Melleretten, Melleril 

<hr />

  1. Carlson GA, Cantwell DP. A survey of depressive symptoms in a child and adolescent psychiatric population: interview data. J Am Acad Child Psychiatry 1979; 18: 587-599. 
  2. Carlson GA, Cantwell DP. Unmasking masked depression in children and adolescents. Am J Psychiatry 1980;137: 445-449. 
  3. Puig-Antich J. Major depression and conduct disorder in prepuberty. J Am Acad Child Psychiatry 1982; 21: 118-128. 
  4. Bruijnzeels MA, Suijlekom-Smit LWA van, Velden J van der, Wouden JC van der. Het kind bij de huisarts. Utrecht: NIVEL, 1993. 
  5. Shapiro T. Developmental considerations in psychopharmacology: the interaction of drugs and development. In: Wiener JM (ed.). Diagnosis and psychopharmacology of childhood and adolescent disorders. New York: Wiley & Sons Inc., 1997: 80-95. 
  6. Anderson JC, Williams S, McGee R, Silva PA. DSM-III disorders in preadolescent children. Prevalence in a large sample from the general population. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 69-76. 
  7. Bowen RC, Offord DR, Boyle MH. The prevalence of overanxious disorder and separation anxiety disorder: results from the Ontario Child Health Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29: 753-758. 
  8. Whitaker A, Johnson J, Shaffer D, Rapoport JL, Kalikow, Walsh BT et al. Uncommon troubles in young people: prevalence estimates of selected psychiatric disorders in a nonreferred adolescent population. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 487-496. 
  9. Benjamin RS, Costello EJ, Warren M. Anxiety disorders in a pediatric sample. J Anx Disord 1990; 4: 293-316. 
  10. Bell-Dolan DJ, Last CG, Strauss CC. Symptoms of anxiety disorders in normal children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29: 759-765. 
  11. Bernstein GA, Borchardt CM, Perwien AR. Anxiety disorders in children and adolescents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 1110-1119. 
  12. Klein RG, Koplewicz HS, Kanner A. Imipramine treatment of children with separation anxiety disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 21-28. 
  13. Strauss CC, Last CG. Social and simple phobias in children. J Anx Disord 1993; 7: 141-152. 
  14. Chambless DL, Gillis MM. Cognitive therapy of anxiety disorders. J Consult Clin Psychol 1993; 61: 248-260. 
  15. Lader M. Treatment of anxiety. BMJ 1994; 309: 321-324. 
  16. Simeon JG, Ferguson HB, Knott V, Roberts N, Gauthier B, Dubois C et al. Clinical, cognitive, and neurophysiological effects of alprazolam in children and adolescents with overanxious and avoidant disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 29-33. 
  17. Bernstein GA, Garfinkel BD, Borchardt CM. Comparative studies of pharmacotherapy for school refusal. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29: 773-781. 
  18. Graae F, Milner J, Rizzotto L, Klein RG. Clonazepam in childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 372-376. 
  19. Coffey B, Shader RI, Greenblatt DJ. Pharmacokinetics of benzodiazepines and psychostimulants in children. J Clin Psychopharmacol 1983; 3: 217-225. 
  20. Gittelman-Klein R, Klein DF. School phobia: diagnostic considerations in the light of imipramine effects. J Nerv Ment Dis 1973; 156: 199-215. 
  21. Berney T, Kolvin I, Bhate SR, Garside RF, Jeans J, Kay B et al. School phobia: a therapeutic trial with clomipramine and short-term outcome. Br J Psychiatry 1981; 138: 110-118. 
  22. Petti TA, Law W 3rd. Imipramine treatment of depressed children: a double-blind pilot study. J Clin Psychopharmacol 1982; 2: 107-110. 
  23. Fritze J, Bandelow B. The QT interval and the atypical antipsychotics, sertindole. Int J Psych Clin Pract 1998; 2: 265-273. 
  24. Geller B. Commentary on unexplained death of children on Norpramin®. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991; 30: 682-684. 
  25. Biederman J. Sudden death in children treated with a tricyclic antidepressant. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991; 30: 495-498. 
  26. Popper C, Elliot GR. Postmortem pharmacokinetics of tricyclic antidepressants: are some deaths during treatment misattributed to overdose? J Child Adolesc Psychopharmacol 1993; 3: 10-12. 
  27. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Another sudden death in a child treated with desipramine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32: 792-797. 
  28. Biederman J, Thisted RA, Greenhill LL, Ryan ND. Estimation of the association between desipramine and the risk for sudden death in 5- to 14-year-old children. J Clin Psychiatry 1995; 56: 87-93. 
  29. Daly JM, Wilens T. The use of tricyclic antidepressants in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 1998; 45: 1123-1135. 
  30. Black B, Udhe TW. Treatment of elective mutism with fluoxetine: a double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 1000-1006. 
  31. Verhoeven WMA, Tuinier S, Noten JBGM. Farmacologische behandelingsstrategieën voor patiënten met depressies. Pharm Weekbl 1997; 132: 570-577. 
  32. Labellarte MJ, Walkup JT, Riddle MA. The new antidepressants. Selective serotonin reuptake inhibitors. In: Findling RL, Blumer JL (ed.). The pediatric clinics of north america. Child and adolescent psychopharmacology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998; 45(5): 1137-1155. 
  33. Kashani JH, Shekim WO, Reid JC. Amitriptyline in children with major depressive disorder: a double-blind crossover pilot study. J Am Acad Child Psychiatry 1984; 23: 348-351. 
  34. Preskorn SH, Weller EB, Hughes CW, Weller RA, Bolte K. Depression in prepubertal children: dexamethasone nonsuppression predicts differential response to imipramine vs. placebo. Psychopharmacol Bull 1987; 23: 128-133. 
  35. Puig-Antich J, Perel JM, Lupatkin W, Chambers WJ, Tabrizi MA, King J et al. Imipramine in prepubertal major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 81-89. 
  36. Hughes CW, Preskorn SH, Wrona M, Hassanein R, Tucker S. Followup of adolescents initially treated for prepubertal-onset major depressive disorder with imipramine. Psychopharmacol Bull 1990; 26: 244-248. 
  37. Geller B, Cooper TB, Graham DL, Fetner HH, Marsteller FA, Wells JM. Pharmacokinetically designed double-blind placebo-controlled study of nortriptyline in 6- to 12-years-olds with major depressive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 34-44. 
  38. Hazell P, O'Connell D, Heathcote D, Robertson J, Henry D. Efficacy of tricyclic drugs in treating child and adolescent depression: a meta-analysis. BMJ 1995; 310: 897-901. 
  39. Emslie GJ, Rush AJ, Weinberg WA, Kowatch RA, Hughes CW, Carmody T et al. A double-blind, randomized placebo-controlled trial of fluoxetine in children and adolescents with depression. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 1031-1037. 
  40. Campbell M, Small AM, Green WH, Jennings SJ, Perry R, Bennett PR et al. Behavioral efficacy of haloperidol and lithium carbonate. A comparison in hospitalized aggressive children with conduct disorder. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 650-656. 
  41. Earls F. Oppositional-Defiant and Conduct Disorders. Rutter M, Taylor E, Hersov L (eds.). Child and Adolescent Psychiatry. Oxford: Blackwell Science, 1995: 308-329. 
  42. Most GH van der. Gedragsstoornissen. Minderaa RB, Ketelaars CEJ (reds.). Psychopharmaca bij kinderen. Assen: Van Gorcum, 1998: 39-45. 
  43. Daalen E van, Buitelaar JK. Prescriptie van psychofarmaca door kinder- en jeugdpsychiaters in Nederland aan kinderen en adolescenten met psychiatrische stoornissen. Tijdschr Psychiatrie 1999; 41: 3-23. 
  44. Richardson MA, Haugland G, Craig TJ. Neuroleptic use, parkinsonian symptoms, tardive dyskinesia, and associated factors in child and adolescent psychiatric patients. Am J Psychiatry 1991; 148: 1322-1328. 
  45. Campbell M, Armenteros JL. Schizophrenic and other psychotic disorders. In: Wiener JM (ed.). Diagnosis and psychopharmacology of childhood and adolescent disorders. New York: Wiley & Sons inc., 1996: 192-227. 
  46. Campbell M, Cueva JE. Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: a review of the past seven years. Part I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 1124-1132. 
  47. Campbell M, Cueva JE. Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: a review of the past seven years. Part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 1262-1272. 
  48. Solomon GE. Tourette’s disorder and atypical tic disorders. In: Noshpitz JD, Kernberg PF, Bemporad JR (eds.). Handbook of Child and Adolescent Psychiatry (vol. 2). New York: Wiley & Sons Inc., 1997: 657-669. 
  49. Sallee FR, Nesbitt L, Jackson C, Sine L, Sethuraman G. Relative efficacy of haloperidol and pimozide in children and adolescents with Tourette’s disorder. Am J Psychiatry 1997; 154: 1057-1062. 
  50. Kruesi MJP, Lelio DF. Disorders of conduct and behavior. In: Wiener JM (ed.). Diagnosis and psychopharmacology of childhood and adolescent disorders. New York: Wiley & Sons Inc., 1996: 402-447. 
  51. Campbell M, Armenteros JL, Malone RP, Adams PB, Eisenberg ZW, Overall JE. Neuroleptic-related dyskinesias in autistic children: a prospective, longitudinal study. J Am Acad Adolesc Psychiatry 1997; 36: 835-843. 
  52. Klein RG, Abikoff H, Klas E, Seese LM, Pollack S. Clinical efficacy of methylphenidate in conduct disorder with and without attention deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 1073-1080. 
  53. Hinshaw SP, Heller T, McHale JP. Covert antisocial behavior in boys with attention-deficit hyperactivity disorder. J Consult Clin Psychol 1992; 60: 274-281. 
  54. Mattes JA. Comparative effectiveness of carbamazepine and propranolol for rage outbursts. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1990; 2: 159-164. 
  55. Silverstein FS, Parrish MA, Johnston MV. Adverse behavioral reactions in children treated with carbamazepine (Tegretol). J Pediatr 1982; 101: 785-787. 
  56. Pleak RR, Birmaher B, Gavrilescu A, Abichandani C, Williams DT. Mania and neuropsychiatric excitation following carbamazepine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988; 27: 500-503. 
  57. Myers WC, Carrera F 3rd. Carbamazepine-induced mania with hypersexuality in a 9-year-old boy. Am J Psychiatry 1989; 146: 400. 
  58. Riddle MA, Bernstein GA, Cook EH, Leonard HL, March JS, Swanson JM. Anxiolytics, adrenergic agents, and naltrexon. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: 546-556. 
  59. Haspel T. Beta-blockers and the treatment of agression. Harv Rev Psychiatry 1995; 2: 274-281. 
  60. Goetz CG, Tanner CM, Wilson RS, Caroll S, Como PG, Shannon KM. Clonidine and Gilles de la Tourette’s syndrome: a double-blind study using objectives rating methods. Ann Neurology 1987; 21: 307-310. 
  61. Shapiro E, Shapiro AK, Fulop G, Hubbard M, Mandeli J, Nordlie J et al. Controlled study of haloperidol, pimozide and placebo for the treatment of Gilles de la Tourette's syndrome. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 722-730. 
  62. Commings DE, Commings BG. Tourette’s syndrome and attention deficit disorder with hyperactivity: are they genetically related? J Am Acad Adolesc Child Psychiatry 1984; 23:138-146. 
  63. Rapoport JL, Swedo S, Leonard H. Obsessive-Compulsive disorder. In: Rutter M, Taylor E, Hersov L (eds.). Child and adolescent psychiatry. Oxford: Blackwell Science, 1995: 441-454. 
  64. Leonard HL, Swedo SE, Rapoport JL, Koby EV, Lenane MC, Cheslow D et al. Treatment of obsessive-compulsive disorder with clomipramine and desipramine in children and adolescents. A double-blind cross-over comparison. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1088-1092. 
  65. March JS, Biederman J, Wolkow R, Safferman A, Mardekian J, Cook EH et al. Sertraline in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. JAMA 1998; 280: 1752-1756. 
  66. Alderman J, Wolkow R, Chung M, Johnston HF. Sertraline treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder or depression: pharmacokinetics, tolerability, and efficacy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 386-394. 
  67. Wilens TE, Biederman J, March JS, Wolkow R, Fine CS, Millstein RB et al. Absence of cardiovascular effects of sertraline in children and adolescents. J Am Acad Child Psychiatry 1998; 38: 573-577. 
  68. Lord C, Rutter M. Autism and pervasive developmental disorders. Rutter M, Taylor E, Hersov L (eds.). Child and adolescent psychiatry. Oxford: Blackwell Science, 1995: 569-593. 
  69. Campbell M, Cueva JE, Hallin A. Autism and pervasive developmental disorders. In: Wiener JM (ed.). Diagnosis and psychopharmacology of childhood and adolescent disorders. New York: Wiley & Sons Inc., 1996: 152-192. 
  70. Findling RL, Schulz SC, Reed MD, Blumer JL. The antipsychotics. In: Findling RL, Blumer JL (eds.). The pediatric clinics of north America. Child and adolescent psychopharmacology. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998; 45 : 1205-1232. 
  71. Perry R, Campbell M, Adams P, Lunch N, Spencer EK, Curren EL et al. Long-term efficacy of haloperidol in autistic children: continuous versus discontinuous drug administration. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989; 28: 87-92. 
  72. Gordon CT, State RC, Nelson JE, Hamburger SD, Rapoport JL. A double-blind comparison of clomipramine, desipramine, and placebo in the treatment of autistic disorder. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 441-447. 
  73. Quintana H, Birmaher B, Stedge D, Lennon S, Freed J, Bridge J et al. Use of methylphenidate in the treatment of children with autistic disorder. J Autism Dev Disord 1995; 25: 283-294. 
  74. Campbell M, Fish B, David R, Shapiro T, Collins P, Koh C. Response to triiodothyranine and dextroamphetamine: a study of preschool children. J Autism and Childhood Schizofrenia 1972; 2: 234-263. 
  75. Jaselskis CA, Cook EH, Fletcher KE, Leventhal BL. Clonidine treatment of hyperactive and impulsive children with autistic disorder. J Clin Psychopharmacol 1992; 12: 322-327.

Auteurs

  • dr B.A. Semmekrot, drs W.A.J.M. Schlooz