Farmacotherapie bij een postpsychotische depressie


Drs E.E.M. van Alphen en dr T. Kuiper, onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie

 


Terug naar boven

In het beloop van de psychotische stoornis schizofrenie kunnen zich depressieve klachten ontwikkelen. Een bepaalde mate van depressiviteit verwacht men bij iedereen die wordt getroffen door een psychotische stoornis. Depressieve klachten worden niet zo snel opgemerkt wanneer de psychose en het herstel daarvan de meeste aandacht in de behandeling vereisen. Zo is bekend dat tot 60% van de patiënten met een actue psychose depressieve klachten heeft. Deze klachten verdwijnen meestal na een succesvolle behandeling van de psychose, maar een aantal patiënten blijft depressief of ontwikkelt na de psychose een depressie.

Wanneer zich een 'echt' depressief syndroom voordoet, stelt men zich natuurlijk de vraag of dit syndroom deel uitmaakt van de psychotische aandoening als zodanig, of dat het een min of meer onafhankelijk ziektebeeld is. Deze vraag is relevant voor de behandeling, omdat men in het eerste geval kan volstaan met een adequate behandeling van de psychotische stoornis. In het gweede geval zal men de depressie apart behandelen.

De suïcidaliteit die het depressieve beeld kan compliceren, wordt door clinici bijzonder gevreesd, en wel met name bij jonge patiënten met schizofrenie met een relatief korte ziekteduur. Men beschouwt het vaak als een heftige rouwreactie naar aanleiding van de confrontatie met een psychotische stoornis. In de 'Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders'-classificatie (DSM IV) van de American Psychiatric Association kreeg de ostpsychotische depressie recent een eigen plaats als klinische entiteit.

Dit artikel bespreekt de diagnostiek, de epidemiologie, de etiologie, de differentiaaldiagnostiek en de opties voor medicamenteuze behandeling bij deze aandoening, waarvoor overigens nog geen geneesmiddelen specifiek zijn geregistreerd.

 


Terug naar boven

Een probleem bij het onderzoek van de literatuur is, dat voorafgaand aan de DSM IV, nogal wat verschillende definities van postpsychotische depressieve syndromen in omloop waren. Daarom moeten de resultaten van de klinische onderzoeken voorzichtig worden geïnterpreteerd. De gebruikte definities werden afgeleid van de veronderstelde pathogenese en waren bedoeld om een zinnige afgrenzing van andere symptoomcomplexen te geven. In de DSM IV wordt gepoogd een definitie van postpsychotische depressie te geven. Er is echter nog geen consensus over die definitie, en de kwestie of het klinisch relevant is om de postpsychotische depressie te onderscheiden van een 'gewone' depressie, is niet opgelost. Daarom is de definitie terecht gekomen in het hoofdstuk 'bestemd voor verder onderzoek'5. Tabel 1 vermeldt de DSM IV-criteria voor de postpsychotische depressie.

1. DSM IV-criteria voor postpsychotische depressieve stoornis bij schizofrenie

  1. Er is sprake van een depressie in engere zin, met in elk geval een depressieve stemming, waarbij symptomen die beter passen bij negatieve symptomen of bij werkingen van geneesmiddelen, worden buitengesloten.
  2. De depressie in engere zin is gesuperponeerd op, en is uitsluitend aanwezig tijdens de niet-acute, postpsychotische fase van schizofrenie.
  3. De depressie wordt niet veroorzaakt door een (genees)middel of een algemene somatische aandoening.  

Naast de DSM IV maakt ook de 10e editie van de 'International Classification of Diseases' (ICD 10) melding van postpsychotische depressie: men spreekt daar van postschizofrene depressie.6

 



Terug naar boven

Bij patiënten met schizofrenie kan een depressie optreden. Verschilende factoren dragen bij aan de etiologie, maar deze is nog niet opgehelderd. alcohol- en drugsmisbruik gaat, ook bij patiënten met een psychotische stoornis, vaak samen met depressiviteit en met een toename van suïcidaal gdrag.10 Desondanks wordt alcoholgebruik zelden genoemd als oorzakelijke factor voor een postpsychotische depressie.

Het maken van een goede differentiaaldiagnose is belangrijk voor een goed onderscheid:11

1. Effecten van antipsychotica
Akinesie en depressie zijn moeilijk, vaak alleen proefondervindelijk, tge onderscheiden.12 Acathisie kan men verwarren met een - geagiteerde - depressie, en wordt soms in verband gebracht met dysforie en zelfs suïcide.7 Dysforie is een negatieve subjectieve reactie op antipsychotica die aanleiding geeft tot therapie-ontrouw en slechtere therapieresultaten, echter niet specifiek bij depressiviteit.13 Sedatie14 en anhedonie,15 veroorzaakt door het gebruik van antipsychotica, kunnen voor depressieve verschijnselen worden gehouden. Er is nog veel onbekend over de subjectieve effecten van het gebruik van antipsychotica en de gevolgen hiervan voor het geestelijk welbevinden van de patiënt. Op dit gebied dient men rekening te houden met grote interindividuele verschillen.

2. Negatieve symptomen
Er is een aanzienlijke overlap in symptomatologie van depressiviteit en het negatieve symptomencomplex bij schizofrenie. Depressieve symptomen zijn in principe van voorbijgaande aard,16 en lijken een expressieve waarde te hebben, een signaalfunctie voor de patiënt en diens omgeving. Er is sprake van een (in)voelbare depressieve stemming. Dit is heel anders bij negatieve symptomen, die een uiting van een constant aanwezige defecttoestand zijn.16 Hier trekt de patiënt zich juist terug en houdt op signalen uit te zenden. Dit gebrek aan informatie over de toestand van het gevoelsleven belast de patiënt en diens omgeving, omdat het moeilijk is een adequate reactie te geven.

In diverse factoranalytische onderzoeken komt depressiviteit als eenbelangrijke factor naar voren. In een recent vervolgonderzoek bij patiënten met en eerste episode van schizofrenie, is echter wel een samenhang tussen depressiviteit en zowel positieve als negatieve symptomen gevonden, hoewel de auteurs twijfels hebben over de validiteit van hun bevindingen.2 Uit een ander onderzoek kwamen duidelijke aanwijzingen voor een postpsychotisch depressiesyndroom dat los staat van de negatieve symptomatologie.14 Recent is een instrument ontwikkeld voor de beoordeling van klachten van een postpsychotische depressie bij patiënten met schizofrenie: de 'Calgary Depression Scale' (CDS).14 15

Een ander probleem is dat de diagnose depressie tot stand komt op basis van het verhaal van de patiënt die vertelt somber en verdrietig te zijn. Dit veronderstelt enig inzicht, mogelijkheden tot reflectie en een normale uitdrukkingsvaardigheid. Veel patiënten met schizofrenie hebben echter juist op dit punt problemen, met name in de psychotische fase of kort daarna. Om deze reden zijn schalen gebaseerd op zelfbeoordelingsvragenlijsten dan ook niet goed toepasbaar.17

3. Andere affectieve stoornissen
Een postpsychotische depressie dient niet te worden verward met een stemmingsstoornis die wordt veroorzaakt door een algemene somatische aandoening en evenmin met een schizo-affectieve stoornis, waarbij er gelijktijdig symptomen van een depressie en positieve schizofrene symptomen kunnen bestaan. Voorts is onderscheid nodig met een bipolaire stoornis en een depressie in engere zin met psychotische kenmerken, waarbij een schizofrene stoornis dient te worden uitgesloten.5

 


Terug naar boven

I. Verlaging dagdosering van het antipsychoticum
Er bestaan twijfels over de relatie tussen het gebruik van een antipsychoticum en een postposychotische depressie. Slechts twee publicaties meldden een positief effect van de verlaging van de dosering van het antipsychoticum op de depressieve klachten bij patiënten met schizofrenie.18 19 In beide gevallen namen ook de bijwerkingen af. In een ander onderzoek ging de dosisverlaging van het antipsychoticum - naar een equivalent van 8,5 mg/dag haloperidol - vooraf aan de behandeling van de depressie.20 Op deze wijze probeerde men verwarring van een postpsychotische depressie met door de medicatie geïnduceerde symptomen te voorkómen, en tegelijkertijd gunstige randvoorwaarden voor een antidepressieve behandeling te bereiken. Dosisverlaging alleen had echter geen effect op de depressieve symptomatologie.20

Onderzoek naar het effect van dosisverlaging bij een volgens de DSM IV gedefinieerde postpsychotische depressie is nog niet verricht.

II. Medicamenteuze behandeling van de bijwerkingen van een antipsychoticum
In twee recente onderzoeken bij patiënten met een postpsychotische depressie, respectievelijk een chronische schizofrenie, is een proefbehandeling met benzatropine uitgevoerd om depressieve symptomen als gevolg van extrapiramidale bijwerkingen uit te sluiten.20 21 Dit, niet in ons land geregistreerde, middel met een parasympathicolytische werking dat men toepast bij de ziekte van Parkinson en ter bestrijding van extrapriamidale bijwerkingen van antipsychotica, had echter geen effect op de depressieveklachten. In twee andere onderzoeken was dit evenmin het geval.22 23 Bij de behandeing van acathisie maakt men vaak gebruik van propranolol en benzodiazepinen,24 maar voor zover bekend is er geen recente literatuur over het effect van deze stoffen op postpsychotische depressieve of op depressieve symptomen bij schizofrenie.

III. Omschakeling op atypische antipsychotica (Gebu 1995; 29: 23-27)
Bij therapieresistente patiënten met schizofrenie werd na zes weken een positief effect gevonden van clozapine (gem. 450 mg/dag tot max. 900 mg/dag), zowel op de negatieve als op de depressieve symptomatologie.25 Een ander, retrospectief onderzoek betrof eveneens therapieresistente patiënten met schizofrenie.26 De behandeling met clozapine (gem. 500 mg/dag) resulteerde in een vermindering van suïcidaliteit, met daarbij een significante daling op de 'Hamilton Depression Rating Scale' (HDRS). Het is onduidelijk in hoeverre er bij aanvang van de behandeling sprake was van een positieve symptomatologie.26

Ook risperidon (Gebu 1994; 28: 94) bleek een positief effect op de symptomen van depressie en angst te hebben bij patiënten met chronische schizofrenie.27  In doseringen van 4 en 8 mg/dag was dit significant beter dan met haloperidol.27 Dit minder schadelijke effect op de gemoedsgesteldheid van de psychotische toestand lijkt ook aan andere atypische antipsychotica te kunnen worden toegeschreven. Het effect van risperidon op de negatieve symptomatologie is inmiddels in een meta-analyse overtuigend aangetoond.28 Het effect van atypische antipsychotica bij een volgens de DSM IV gedefinieerde postpsychotische depressie is nog niet onderzocht.

IV. Additie van antidepressiva
Het ligt voor de hand patiënten met een depressie te behandelen met een antidepressivum, maar wat is er over het effect daarvan op een postpsychotische depressie bekend?

In een artikel zijn onder meer de resultaten samengevat van drie gerandomiseerde onderzoeken bij patiënten met een goed gedefineerde postpsychotische depressie.29 De conclusie luidde dat de toevoeging van een tricyclisch antdepressivum (TCA) effectief kan zijn bij een depressief syndroom in de subacute fase van een schizofrene episode.29  Een onderzoek bij postpsychotisch depressieve patiënten met een negatieve symptomatologie vergeleek gedurende 6-9 weken flufenazine in combinatie met een anticholinergicum, met daaraan toegevoegd imipramine (max. 200 mg/dag) of placebo.22 Met imipramine was sprake van een verbetering van de negatieve symptomatologie. Het onderzoek liet helaas geen conclusies toe omtrent de effecten op depressieve symptomen.22 In een ander onderzoek bij postpsychotisch depressieve patiënten met een soortgelijke opzet, kon wèl een positief effect van zes weken toevoeging van imipramine (tot 200 mg/dag) op de depressieve symptomen worden aangetoond.21 Bij een groep postpsychotisch depressieve patiënten die eerder goed op imipramine (gem. 233 mg/dag) hadden gereageerd, werd de imipraminebehandeling gedurende een jaar voortgezet.23 Met imipramime ontstonden significant minder depressies dan met placebo en bovendien was het aantal psychotische decompensaties minder.23 In het eerdergenoemde onderzoek met benzatropine werden patiënten die onvoldoende op een dosisvermindering van het antipsychoticum hadden gereageerd, gedurende 12 weken behandeld met respectievelijk desipramine (tot 200 mg/dag) en lithium, beide versus placebo.20 Alleen de vrouwelijke patiënten vertoonden significant minder depressieve symptomen.20

Bij de toepassing van TCA's bij patiënten met schizofrenie moet men voorzichtig zijn, hetgeen blijkt uit een onderzoek bij een groep niet-depressieve patiënten met positeive schizofrene symptomatologie. Daar werd een verergering van de psychose gezien na de toevoeging van amitriptyline.30 In geen van de onderzoeken bij postpsychotisch depressieve patiënten werd echtr zo'n verergering geconstateerd. Dit suggereert dat patiënten die floride psychotisch zijn, averechts op de TCA-additie kunnen reageren, terwijl patiënten met een postpsychotische depressie er juist baat bij kunnen hebben.

Het effect van de additie van fluoxetine aan antipsychotica is eveneens onderzocht. Een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek betrof 41 patiënten met chronische schizofrenie, waarbij diegenen met een depressie in engere zin werden uitgesloten. Er werd geen significante verbetering gevonden van de depressieve symptomen, wèl van de negatieve symptomatologie, zoals gemeten op de onderdelen emotioneel terugtrekgedrag, affectvervlakking en motorische retardatie van de 'Brief Psychiatric Rating Scale' (BPRS).31 Twee open onderzoeken lietren na de toevoeging van fluoxetine een verbetering van de depressieve symptomatologie zien.32 33 Er zijn vooralsnog onvoldoende aanwijzingen voor een positief effect van serotonine-heropnameremmers bij een postpsychotische depressie. Indien men deze middelen combineert met antipsychotica kunnen interacties optreden. In een open onderzoek werden beij patiënten met schizofrenie, die clozapine samen met fluoxetine, paroxetine of sertraline gebruikten, bepalingen van de plasmaconcentratie verricht. De concetraties clozapine waren gemiddeld 43% verhoogd en in enkele gevallen werden toxische concentraties gemeten.34 Met fluvoxamine zijn aanzienlijke verhogingen van de plasmaconcentraties vastgesteld.35

Er is te weinig onderozek verricht naar het effect van MAO-remmers bij een postpsychotische depressie in het kader van schizofrenie, om een uitspraak over de effectiviteit ervan te kunnen doen.

V. Additie van lithium
Lithium is effectief bij schizofrenie en bij stemmingsstoornissen, maar is het dit ook bij een postpsychotische depressie?

Een dubbelblind, placebogecontroleerd, gekruist onderzoek bekeek het effect van lithiumadditie aan antipsychotica bij een groep patiënten met chronische schizofrenie (zonder depressie i.e.z.).36  Na acht weken lithiumadditie (gem. plasmaconcentratie 0,52 mmol/l) werd een significante verbetering gezien wat depressie en angst betreft, zoals gemeten met de BPRS. Onduidelijk is in hoeverre de opvallend hoge dosering van het antipsychoticum (gem. 27 mg/dag haloperidol-equivalent) de resultaten van dit onderzoek hebben beïnvloed.36 In een Nederlands overzichtsartikel komen de auteurs tot de conclusie dat er positieve effecten zijn van lithiumadditie bij schizofrenie, zowel op de affecteive als op de positieve symptomatologie.37  Andere auteurs spreken elkaar tegen over de effecten van lithiumadditie bij patiënten met schizofrenie met affectieve symptomen.38 39 Over het effect van carbamazepine en valproïnezuur bij een postpsychotische depressie bestaan, voor zover bekend, geen gegevens.

VI. Elektroconvulsietherapie (ECT)
ECT is, na farmacotherapie, de belangrijkste biologisch-psychiatrische behandeling voor depressie.

In een Nederlands overzichtsartikel stellen de auteurs dat schizo-affectieve stoornissen goed op ECT reageren. Zij deden echter geen uitspraak over het effect van ECT bij depressieve klachten bij schizofrenie.40 Ook in een ander recent overzichtsartikel wordt hierover niets vermeld.41

Op basis van de literatuur is er vooralsnog geen indicatie voor ECT bij de behandeling van een postpsychotische depressie.

Conclusies en samenvatting

De behandeling van een postpsychotische depressie begint bij een zorgvuldige diagnostiek die het best door een psychiater kan worden uitgevoerd. Met name bij een postpsychotische depressie na het eerste jaar na een psychose dient men beducht te zijn op een prodromale fase van een recidief psychose. Het onderscheid tussen een 'echte' postpsychotische depressie en een prodromale fase moet nader worden onderzocht.
De medicamenteuze behandeling van een postpsychotische depressie begint met het optimaliseren van de bestaande onderhoudsmedicatie. Tracht te vermijden meer voor te schrijven dan de standaarddagdosering van een antipsychoticum en behandel zo mogelijk de bijwerkingen. Wanneer men een postpsychotische depressie volgens de DSM IV kan vaststellen, zijn per definitie de positeive symptomen verdwenen. Dan pas is het moment gekomen om te overwegen een tricyclisch antidepressivum aan de bestaande medicatie toe te voegen ofwel een atypisch antipsychoticum voor te schrijven. Wanneer niet goed is uit te maken of de patiënt depressief is dan wel negatieve symptomen heeft, kan men beter de voorkeur geven aan een atypisch antipsychoticum. Wanneer echter het depressieve syndroom domineert dan valt de keus op een antidepressivum. Er dient daarentegen te worden gwaarschuwd voor de toepassing van antidperessiva bij patiënten met schizofrenie met een positieve symptomatologie, omdat deze een negatief effect kunnen hebben. Wanneer tijdens de behandeling van een postpsychotische depressie met een antidepressivum weer positieve symptomen optreden, is het doorgaans aangwezen de toepassing ervan te staken aangezien dit tekenen van een psychotische terugval zijn. Een uitspraak over het efect van de additie van een serotine-heropnameremmer, lithium, carbamazepine of elektroconvulsietherapie is nog niet mogelijk.

Stofnaam  merknaam®  gem. dagdosis  prijs 30 dagen  bijbetaling 30 dagen 
amitriptyline
clozapine 
desipramine
flufenazine 
fluoxetine 
haloperidol imipramine 
lithium 
paroxetine 
risperidon 
sertraline 
merkloos, div. fabr. 
Sarotex (Retard) 
Tryptizol 
Leponex 
Pertofran 
Anatensol 
Prozac 
merkloos, div. fabr. 
Haldol 
merkloos, div. fabr. 
Tofranil 
merkloos, div. fabr. 
Camcolit 
Litarex 
Priadel 
Seroxat 
Resperdal 
Zoloft 
75 mg 
75 mg 
75 mg 
300 mg 
100 mg 
10 mg 
20 mg 
8 mg 
8mg 
100 mg 
100 mg 
24 mmol 
24 mmol 
24 mmol 
24 mmol 
20 mg 
6 mg 
75 mg 
7,20 - 10,35 
8,20 - 14,70 
7,20 - 34,20 
138,15 - 138,55 
21,65 
31,60 
64,00 - 105,90 
17,75 - 18,25 
18,00 - 54,00 
8,25 - 13,50 
16,80 - 24,25 
5,45 - 7,00 
6,35 
21,40 
6,35 
59,70 - 62,05 
244,30 - 289,00 
105,75 
15,05 
* prijzen zijn berekend aan de hand van de KNMP-taxe november 1996 (inkoopprijzen excl. BTW) 

Overige stofnamen  merknaam® 
carbamazepine  merkloos, div. fabr., Carbymal, Tegretol 
propranolol  merkloos, div. fabr., Inderal 
valproïnezuur  merkloos, div. fabr., Convulex, Depakine, Propymal 



  1. Lindenmayer J-P, Grochowski S, Kay SR. Schizophrenic patients with de­pression: psychopathological profiles and relationship with negative symptoms. Comer Psych 1991; 32: 528-533.
  2. Koreae AR, Siris SG, Chakos M, Alvir J, Mayerhoff D, Liebermann J. Depression in first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry 1993; 150: 1643-1648.
  3. Donlon PT, Rada FIT, Arora KK. Depression and the reintegration phase ofacute schizophrenia. Am J Psychiatry 1976; 133: 1265-1268.
  4. McGlashan TH, Carpenter WT. An investigation of the postpsychotic depression. Am J Psychiatry 1976; 133: 14-19.
  5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Ameri­can Psychiatric Association, Task Force on DSM-IV. Washington D.C., 1994.
  6. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostical guidelines. Geneve: World Health Organisation, 1992.
  7. Siris SG. Diagnosis of secondary depression in schizophrenia: Implications for DSM-IV. Schizophrenia Bull 1991; 17: 75-94.
  8. Johnson DAW. The significance of depression in the prediction of relapse in chronic schizophrenia. Br J Psychiatry 1988; 152: 320-323.
  9. Herz MI, Melville C. Relapse in schizophrenia. Am J Psychiatry 1980; 137: 801-805.
  10. Bartels SJ, Drake RE, McHugo GJ. Alcohol abuse, depression and suicidal be­havior in schizophrenia. Am J Psychiatry 1992; 149: 394-395.
  11. Vries BM de, Louwerens JW, Korf J, Slooff CJ. De indicatie voor tricyclische antidepressiva bij patiënten met een schizofrenie. Tijdschr Psychiatrie 1991; 33: 5-32.
  12. Siris SG. Akinesia and postpsychotic depression. A difficult differential diag­nosis. J Clin Psychiatry 1987; 48: 240-249.
  13. Awad AJ, Hogan TP. Subjective response to neuroleptics and the quality of life: implications for treatment outcome. Acta Psychiatr Scand 1994; suppl 380: 27-32.
  14. Addington D, Addington J, Maticka-Tyndale E. Specificity of the Calgary De­pression Scale for schizophrenics. Schizophrenia Res 1994; 11: 239-244.
  15. Dingemans PMAJ. Instrumenten voor onderzoek en evaluatie. In: Dingemans PMAJ, Bosch RJ van den, Kahn RS, Schene AH. (ed). Schizofrenie. Onder­zoek en implicaties voor behandeling. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum 1995: 182-193.
  16. Carpenter WT. The treatment of negative symptoms: Pharmacological and me­thodological issues. Br J Psychiatry 1996; 168 (suppl. 29): 17-22.
  17. Lindenmayer J-P, Kay SR, Plutchik R. Multivantaged assessment of depres­sion in schizophrenia. Psychiatry Res 1992; 42: 199-207.
  18. Siris SG. Pharmacological treatment of depression in schizophrenia. In: DeLisi LE (ed.). Depression in schizophrenia. Washington DC., American Psy­chiatric Press Inc. 1990: 141-162.
  19. Marder SR. The role of dosage and plasma levels in neuroleptic relapse pre­vention. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994; 382P: 25-27.
  20. Hogarty GE, McEvoy, Ulrich RF, DiBarry AL, Bartone P, Cooley S et al. Phar­macotherapy of impaired affect in recovering schizophrenic patients. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 29-41.
  21. Siris SG, Morgan V, Fagerstrom R, Rifkin A, Cooper ThB. Adjunctive imipra­mine in the treatment of post-psychotic depression. A controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 533-539.
  22. Siris SG, Bermanzohn PC, Gonzalez A, Mason SE, White CV, Shuwall MA. The use of antidepressants for negative symptoms in a subset of schizophre­nic patients. Psychopharmacology Bull 1991; 27: 331-335.
  23. Siris SG, Bermanzohn PC, Mason SE, Shuwall, MA. Maintenance imipramine treatment for secondary depression in schizophrenia. A controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 109-115.
  24. Louwerens JW, Slooff CJ, Moleman P. Farmacotherapie van schizofrenie. In: Bosch RJ van den, Louwerens JW, Slooff CJ. (ed.). Behandelingsstrategieën bij schizofrenie. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum 1994: 46-70.
  25. Kane J, Honigfeld G, Singer J, Meltzer H. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 789-796.
  26. Meltzer HY, Ghadeer Okayli. Reduction of suicidality during clozapine treat­ment of neuroleptic-resistant schizophrenia: impact on risk-benefit assess­ment. Am J Psychiatry 1995; 152: 183-190.
  27. Peuskens J and the Risperidone Study Group. Risperidone in the treatment of patients with chronic schizophrenia: a multi-national, multi-centre, double-blind, parallel-group study versus haloperidol. Br J Psychiatry 1995; 166: 712-726.
  28. Carman J, Peuskens J, Vangeneugten A. Risperidone in the treatment of ne­gative symptoms of schizophrenia: a meta-analysis. Int Clin Psychoparmacol 1995: 10: 207-213.
  29. Plasky P. Antidepressant usage in schizophrenia. Schizophrenia Bull 1991; 17: 649-657.
  30. Prusoff BA, Williams DH, Weissman MM, Astrachan BM. Treatment of secon­dary depression in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 569-574.
  31. Goff DC, Midha KK, Sarid-Segal 0, Hubbard JW, Amico E. A placebo-con­trolled trial of fluoxetine added to neuroleptics in patients with schizofrenia. Psy­chopharmacol 1995; 117: 417-423.
  32. Caroli F, Baldacci-Epinette Ch, Ribreye Ph. Traitements antidepresseurs chez les schizophrènes. L'Encéphale 1993; 19: 393-396.
  33. Goff DC, Brotman AW, Waites M, McCormick S. Trial of fluoxetine added to neuroleptics for treatment-resistant schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1990; 147: 492-494.
  34. Centorrino F, Baldessarini RJ, Frankenburg FR, Kando J, Volpicelli SA, Flood JG. Serum levels of clozapine and norclozapine in patients treated with se­lective serotonin reuptake inhibitors. Am J Psychiatry 1996; 153: 820-822.
  35. Dequardo JR, Roberts M. Elevated clozapine levels after fluvoxamine initia­tion. Am J Psychiatry 1996; 153: 840-841.
  36. Terao T, Oga T, Nozaki S, Ohta A, Ohtsubo Y, Yamamoto S et al. Lithium ad­dition to neuroleptic treatment in chronic schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study. Acta Psychiatr Scan 1995; 92: 220-­224.
  37. Leutscher S, Louwerens JW, Korf J, Slooff CJ. Lithium bij patiënten met een schizofrenie. Tijdschr Psychiatrie 1993; 35: 453-464.
  38. Azorin JM. Long-term treatment of mood disorders in schizophrenia. Acta Psy­chiatr Scand 1995; 91 (suppl 388): 20-23.
  39. Wolkowitz OM. Rational Polypharmacy in Schizophrenia. Ann Clin Psychiatry 1993; 5: 79-90.
  40. Derks FPJ, Louwerens JW, Korf J, Slooff CJ. De effectiviteit van ECT bij patiënten met een schizofrenie: een overzicht van de literatuur. Tijdschr Psy­chiatrie 1992; 34: 100-117.
  41. Fink M, Sackheim HA. Convulsive therapy in Schizophrenia? Schizophrenia Bull 1996; 20: 27-39.

Auteurs

  • drs E.M.M. van Alphen, dr T. Kuipers