Farmacotherapie bij aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit bij kinderen*


*Samengesteld door het redactiebureau, aan de hand van artikelen in Aust Prescr 1995; 18: 60-64 en Drug Ther Bull 1995; 33: 57-60, onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie

 


Het gezamenlijk vóórkomen van symptomen van overmatige aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit bij kinderen en jeugdigen, werd vroeger benoemd als 'minimal brain dysfunction'.1 In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) van de American Psychiatric Association worden deze symptomen aangeduid met 'Attention Deficit Hyperactivity Disorder' (ADHD).2 De Nederlandse vertaling van de DSM-IV spreekt van 'aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit'.3 ADHD wordt gekenmerkt door voortdurende overmatige activiteit, impulsiviteit en aandachtsproblemen, die niet passen bij de leeftijd van het kind. ADHD bemoeilijkt de sociaal-emotionele en cognitieve ontwikkeling.
Hoe vaak de aandoening vóórkomt is sterk afhankelijk van de gehanteerde diagnostische criteria (zie tabel). Indien men de DSM-IV-criteria hanteert is de prevalentie in ons land ongeveer 1 per 1.000 kinderen en jeugdigen per jaar, en is deze bij jongens zeker vijf keer zo hoog als bij meisjes.1
Men denkt dat ADHD meerdere oorzaken heeft. Aangenomen wordt dat genetische factoren een rol spelen in de etiologie. Voorts bestaat er een vergrote kans op het ontwikkelen van ADHD-symptomen bij een groot aantal somatische aandoeningen, zoals gehoorverlies bij of na een otitis media acuta, epilepsie en hypothyreoïdie.1 Enkele kinderen hebben ADHD als gevolg van een hersenletsel. Volgens sommigen zouden bij een kleine groep kinderen met ADHD reacties op voedseladditieven een rol spelen.4 Het gebruik van geneesmiddelen, zoals anticonvulsiva, theofylline, corticosteroïden en benzodiazepinen, kan hyperactiviteit veroorzaken of verergeren.1
Hoewel de stoornis gewoonlijk al op zeer jonge leeftijd symptomen geeft, worden de kinderen vaak pas voor onderzoek verwezen als ze de schoolgaande leeftijd hebben bereikt. Het hyperactieve gedrag neemt meestal af in de vroege adolescentie, maar de impulsiviteit en de aandachtsproblemen kunnen blijven bestaan tot de volwassenwording. Ongeveer een kwart van de kinderen met ADHD ontwikkelt in de adolescentie een antisociale persoonlijkheidsstoornis en met name in deze groep komt een groot deel tot overmatig gebruik van alcohol en/of verdovende middelen.5 Leerstoornissen en slecht beroepsmatig functioneren komen op volwassen leeftijd veel voor.
Dit artikel besteedt beperkt aandacht aan de diagnostiek en beschrijft daarna met name de plaats die geneesmiddelen kunnen hebben bij de behandeling van ADHD en besluit met adviezen omtrent de toepassing ervan.

 


ADHD is een klinische diagnose. Er bestaat geen neurologisch of psychomotorisch substraat dat deze diagnose kan bevestigen. Volgens de DSM-IV-criteria moet het kind minstens zes symptomen van aandachtstekort én minstens zes van hyperactiviteit/impulsiviteit vertonen om de diagnose ADHD te kunnen stellen (zie tabel).2

Diagnostische criteria voor ADHD (DSM-IV)

Symptomen van aandachtstekort
Het kind vertoont vaak het volgende gedrag:
*kan de aandacht niet op details richten of maakt fouten in (school)werk of met andere bezigheden
*heeft moeite de aandacht bij taken of spelactiviteiten te houden
*lijkt niet te luisteren als het direct wordt aangesproken
*volgt instructies niet op en maakt schoolwerk, karweitjes of werktaken niet af (niet door
oppositioneel gedrag of het niet begrijpen van instructies)
*kan taken en activiteiten niet goed organiseren
*vermijdt, is afkerig van of onwillig om taken te verrichten waarbij langdurig geestelijke
inspanning nodig is (zoals huiswerk)
*raakt materiaal kwijt dat nodig is voor het verrichten van taken of activiteiten (zoals
speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap)
*wordt gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels
*is vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden

Symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit
Het kind vertoont vaak het volgende gedrag:
*wriemelt met handen of voeten of kan niet stilzitten
*blijft niet zitten in de klas of bij andere gelegenheden waarbij het op zijn plaats moet blijven
*rent rond en klimt overal op in situaties waarbij dit ongepast is (bij adolescenten of
volwassenen kan dit beperkt blijven tot gevoelens van rusteloosheid)
*kan moeilijk rustig spelen of bezig zijn met ontspannende activiteiten
*is altijd in de weer of kan niet ophouden
*gooit antwoorden eruit voordat de vragen af zijn
*kan moeilijk op zijn beurt wachten
*onderbreekt anderen of gedraagt zich opdringerig (mengt zich in een gesprek of spel)

De symptomen dienen vóór de leeftijd van zeven jaar te zijn begonnen. Verder moeten ze aanzienlijke problemen veroorzaken, minstens een half jaar bestaan en aanmerkelijk vaker voorkomen dan bij een kind van dezelfde verstandelijke leeftijd. Veel kinderen met een ontwikkelingsachterstand vertonen gedrag dat lijkt op ADHD, maar voldoen niet aan de diagnostische criteria. Bovendien moet het afwijkende gedrag pervasief zijn, dat wil zeggen dat het zich in minstens twee situaties moet voordoen, bijvoorbeeld zowel thuis als op school.
De diagnose ADHD is in de huisartsenpraktijk moeilijk te stellen. De symptomen variëren sterk per situatie en het merendeel van de ADHD-patiënten heeft bijkomende problemen. Deze betreffen gedragsstoornissen, leerproblemen, emotionele stoornissen, motorische onhandigheid, gestoorde sensomotorische integratie en een slecht functioneren in gezinsverband. Het behoort tot de taak van de huisarts om somatische oorzaken van ADHD zoveel mogelijk op te sporen. Een deskundige zal de diagnose gewoonlijk stellen op grond van de ziektegeschiedenis en informatie uit verschillende bronnen. Vooral informatie van ouders en leerkrachten is van belang. Tijdens een nieuwe situatie, zoals het spreekuur, vertonen de kinderen soms aangepast gedrag. Bij verdenking op epilepsie wordt een EEG gemaakt en soms wordt een psychometrisch onderzoek verricht, maar het nut hiervan voor het stellen van de diagnose ADHD is niet geheel duidelijk. De problematiek met betrekking tot de diagnose ADHD is onder meer beschreven in twee overzichtsartikelen1 6 en een boek.7

 


De behandeling van kinderen met ADHD richt zich op het optimaliseren van de sociaal-emotionele en leerontwikkeling. Indien er sprake is van pervasieve hyperactiviteit, dan bestaat de behandeling uit een combinatie van medicamenteuze en gedragstherapie, zoals ouderbegeleiding en sociale vaardigheidstraining. Indien de hyperactiviteit zich beperkt tot de school- of thuissituatie, dan tracht men te volstaan met gedragstherapie. Gewoonlijk hoort hierbij ook het informeren van het kind, de ouders of verzorgenden en de leerkrachten over de aard en de behandelingsmogelijkheden van de aandoening.
Er bestaat een aantal pedagogische strategieën om het storende gedrag van het kind te hanteren. Het doel hiervan is het gedrag van het kind, en daarmee zijn gevoel van competentie te verbeteren door een meer optimaal toepassen van leerprincipes. Dit geschiedt door het belonen van gewenst gedrag en daarmee het tegengaan van ongewenst gedrag, en het vroeg ingrijpen in de gedragsketen. Een gedragstherapeutische aanpak blijkt een positief effect te kunnen hebben op de ADHD-symptomen, de leerprestaties en op antisociaal en agressief gedrag.8 Cognitieve gedragstherapie heeft een gunstig effect op driftbuien en agressief gedrag. Het beter en bijzonder consequent toepassen van leerprincipes vereist een grote inzet van ouders en leerkrachten. Gedragstherapie lijkt bij ongeveer de helft van de kinderen op korte termijn effect te hebben, maar er zijn weinig onderzoeken naar de resultaten op lange termijn.9
Een kleine minderheid van de ADHD-patiënten bij wie overgevoeligheid voor bepaalde voedingsmiddelen een rol speelt, lijkt baat te hebben bij een daarop afgestemd dieet. Een goede begeleiding van diëtiste of kinderarts is hierbij essentieel.

 


Medicamenteuze therapie heeft effect op de ADHD-symptomen, de leerprestaties en de motoriek, terwijl gedragstherapie vooral invloed heeft op ADHD-symptomen en de sociale omgang. Medicamenteuze therapie dient altijd te worden gecombineerd met gedragstherapie, waarbij ouders of verzorgenden en leerkrachten worden betrokken bij het omgaan met de gedragsstoornissen van het kind. Hierdoor kan de werkzaamheid van medicamenteuze therapie worden vergroot.8 De resultaten hiervan op lange termijn zijn onbekend.
In ons land is alleen het psychostimulans methylfenidaat geregistreerd voor de behandeling van ADHD. Dexamfetamine wordt soms in Nederland toegepast. Clonidine, tricyclische antidepressiva en antipsychotica zijn niet geregistreerd voor de indicatie ADHD! De indicatie voor toepassing ervan dient in de tweede lijn te worden gesteld na het falen van methylfenidaat. Het zijn middelen van tweede keus.

 



Clonidine, tricyclische antidepressiva en antipsychotica worden, in combinatie met methylfenidaat of als monotherapie, bij bepaalde patiënten toegepast. Het zijn echter geneesmiddelen die niet voor de indicatie ADHD zijn geregistreerd.
Clonidine stimuleert de centrale α2-receptoren waardoor onder meer de neuronale prikkelbaarheid afneemt. In een gerandomiseerd klinisch onderzoek bij 72 kinderen met ADHD bleek de kans op een gunstig effect bij gebruik van clonidine even groot als onder methylfenidaat (50%) en groter dan onder placebo (13%). Uit dit onderzoek kwam tevens naar voren dat clonidine niet effectiever is dan placebo bij kinderen met ADHD én tics.17 Bij het gebruik dient men rekening te houden met vaak optredende, soms niet voorbijgaande hypnosedatie, met orthostatische hypotensie en eventueel met een depressie na het tiende levensjaar. In één tot twee weken verhoogt men de dosering tot maximaal 4 µg/kg lichaamsgewicht/dag, verdeeld over twee doseringen, tijdens het ontbijt en voor de nacht.
Tricyclische antidepressiva zijn iets minder effectief dan stimulantia. Imipramine (0,5-1,5 mg/kg lich.gewicht/dag, plasmaconcentratie niet hoger dan 0,225 mg/l) is vooral bruikbaar bij kinderen die tevens lijden aan angst en depressie (na het 10e jaar)18 en die in het algemeen minder goed reageren op stimulantia.14 Ook de niet-sederende metaboliet van imipramine, desipramine (1,0-3,5 mg/kg lich.gewicht/dag, plasmaconcentratie niet hoger dan 0,225 mg/l) is bij ADHD effectief gebleken. Het effect bij ADHD komt na drie tot vier weken tot stand. Bij de toepassing van tricyclische antidepressiva dient men zorgvuldig rekening te houden met de smalle therapeutische breedte, met name wat de hartritmestoornissen betreft. Recent zijn vijf gevallen van acute hartdood beschreven bij kinderen met ADHD die werden behandeld met desipramine. Hoewel een verband met desipramine niet kon worden aangetoond is het de vraag of de toepassing van desipramine bij ADHD nog wel verantwoord is.19 Geadviseerd wordt om kinderen met cardiale geleidingsstoornissen (m.n. het verlengde QT-syndroom) of cardiale aandoeningen in de familie niet met desipramine te behandelen. In deze gevallen wordt geadviseerd een ECG te laten maken. Bij patiënten zonder cardiale aandoening zijn de onder desipramine optredende cardiale bijwerkingen over het algemeen niet van klinische betekenis. Anticholinerge effecten, zoals een droge mond en obstipatie, komen voor en verder hoofdpijn en sufheid.
Antipsychotica voor de symptomatische behandeling van ernstige vormen van opwinding en onrust, zoals thioridazine en pipamperon, zijn slechts met beperkt succes toegepast bij ADHD. Ze zijn minder effectief dan methylfenidaat en kunnen andere ernstige bijwerkingen veroorzaken, zoals tardieve dyskinesie en acute dystonische reacties.20

 

Conclusie en samenvatting

Een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) bij kinderen gaat vaak samen met andere gedrags- en/of leerstoornissen of emotionele problemen. Diagnostiek en de eerste behandeling van ADHD zullen veelal in de tweede lijn plaatsvinden. Bij kinderen die alleen thuis of op school dysfunctioneren door hun ADHD kan men trachten te volstaan met gedragstherapie. Bij kinderen die zowel thuis als op school dysfunctioneren, bestaat de behandeling uit geneesmiddelen en gedragstherapie. De medicamenteuze therapie is onderdeel van een multi-disciplinaire behandeling.
Uit onderzoeken blijkt ongeveer 70% van de kinderen in klinisch relevante zin baat te hebben bij een behandeling met methylfenidaat, vooral in combinatie met gedragstherapie. Van de onderzochte kinderen blijkt echter 35-40% positief te reageren op een placebo. Gezien het ontbreken van lange-termijngegevens, wordt geadviseerd de behandeling met methylfenidaat voor te behouden aan artsen met ervaring op het gebied van ADHD. De behandeling met methylfenidaat heeft weinig risico's op korte termijn, indien het kind adequaat wordt gecontroleerd. De mogelijke risico's op langere termijn zijn echter niet bekend.
Clonidine, tricyclische antidepressiva en antipsychotica zijn niet geregistreerd voor het behandelen van ADHD. De indicatie voor het voorschrijven ervan dient in de tweede lijn te worden gesteld. Deze geneesmiddelen blijven middelen van tweede of derde keus.
De optimale duur van de medicamenteuze therapie is niet bekend. Kinderen jonger dan zes jaar dienen in het algemeen geen medicamenteuze therapie te ontvangen.

Trefwoorden: amfetaminen, gedragsstoornissen, hyperactiviteit

Stofnaam Merknaam® 
acetazolamide Diamox, Glaupax 
clonidine merkloos, div. fabr., Catapresan, Dixarit 
desipramine Pertofran 
imipramine merkloos, div. fabr., Tofranil 
methylfenidaat Ritalin
pipamperon Dipiperon
thioridazine Melleril (Retard), Melleretten



1. Gunning WB. Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 854-858.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC: APA, 1994.
3. Koster van Groos GAS. Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV. Nederlandse Vereniging voor psychiatrie. Meppel: Krips Repro 1994. 
4. Elburg RM van, Douwes AC. Voedseladditiva en hyperactief gedrag bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 135: 60-63. 
5. Manuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadulla M. Adult outcome of hyperactive boys. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 565-576. 
6. Gaag RJ van der, Buitelaar JK. Kinderen met een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit; de plaats van medicatie bij de behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135: 1261-1266. 
7. Gaag RJ van der, Buitelaar JK. Klinische diagnostiek en differentiaal diagnostiek van hyperactief gedrag en aandachtsproblemen. In: Buitelaar JK (red.). Diagnostiek en behandeling van ADHD. Stichting Onderwijs en Voorlichting. Utrecht 1993, 23-37. 
8. Gunning WB. Gedragstherapie en farmacotherapie bij ADHD: effect en fasering. Gedragstherapie 1994; 27: 253-270. 
9. Prior M, Griffin M. Hyperactivity: diagnosis and management. London: William Heinemann Medical Books, 1985: 79-156. 
10. Adderall and other drugs for attention deficit/hyperactivity disorder. Medical Letter 1994: 36: 109-110. 
11. Simeon JG, Wiggins DM. Pharmacotherapy of attention deficit hyperactivity disorder. Can J Psychiatry 1993; 38: 443-448. 
12. Ottenbacher KJ, Cooper HM. Drug treatment of hyperactivity in children. Devl Med Child Neurol 1983; 25: 358-366. 
13. McBride MC. An individual double-blind crossover trial for assessing methylphenidate response in children with attention deficit disorder. J Pediatrics 1988; 113: 137-145. 
14. Gadow KD. Pediatric psychopharmacotherapy: a review of recent research. J Child Psychol Psychiatry 1992: 33: 153-195. 
15. Flapper BCT, Koopman HM, Heltzel A. Ritalin: een stimulans bij de behandeling van kinderen met minimal brain dysfunction (MBD). Tijdschr Kindergeneeskd 1989; 57: 14-20. 
16. Greenhill LL, Osman BB. Methylphenidate in the clinical office practice of child psychiatry. New York, Liebert, 1991.
17. Gunning WB. A controlled trial of clonidine in hyperkinetic children. Thesis. Erasmus Universiteit Rotterdam, 1992. 
18. Werry JS, Aman MG, Diamond E. Imipramine and methylfenidate in hyperactive children. J Child Psychol Psychiatry 1980; 21: 27-35. 
19. Werry JS, Biederman J, Thisted R, Greenhill LL, Ryan N. Debate forum: Cardiac arrhythmias make desipramine an unacceptable choice in children? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 1239-1248. 
20. Winsberg BG, Yepes LE. Antipsychotics (major tranquillizers, neuroleptics). In: Werry JS, editor. Pediatric psychopharmacology. The use of behaviour modifying drugs in children. New York: Brunner Mazel, 1978: 234-274.