Farmaco-economisch onderzoek: doelmatigheid van geneesmiddelen

Terug naar boven

Kostensoorten. Er zijn in de farmaco-economie diverse gangbare classificaties voor de financiële kosten en baten. Veel gebruikte indelingen zijn die van directe versus indirecte kosten en medische versus niet-medische kosten. Directe kosten (of baten) zijn alle kosten (of baten) die direct zijn gerelateerd aan een interventie in de gezondheidszorg. Directe kosten zijn onder meer de kosten van het gebruikte geneesmiddel, huisartsbezoeken, poliklinische bezoeken en bloedtransfusies. Directe baten zijn bijvoorbeeld de baten door het voorkómen van ziekenhuiskosten indien het geneesmiddel effectief is en verdere ziekte of opname voorkómt ofwel versnelde genezing wordt bereikt. Tevens zijn alle tot nu toe gegeven voorbeelden directe medische kosten, omdat ze worden gemaakt binnen het gezondheidszorgsysteem. Reiskosten van en naar de huisarts zijn bijvoorbeeld directe niet-medische kosten. Indirecte kosten (of baten) zijn op een meer indirecte wijze gerelateerd aan de interventie. Het betreft zogenoemde indirecte niet-medische kosten (of baten) van het vermeden productieverlies. Voorbeelden hiervan zijn bijwerkingen van een geneesmiddel die aanleiding kunnen zijn voor ziekteverzuim, terwijl een effectief geneesmiddel juist ziekenhuisopname en daardoor verzuim kan voorkómen. Tevens wordt bij overlijden vóór de pensioengerechtigde leeftijd productieverlies berekend, en wordt bij voorkómen van dergelijke sterfte het vermeden productieverlies gerekend. Men spreekt wel van indirecte medische kosten in het geval van medische kosten tengevolge van niet-gerelateerde ziekten bij gewonnen levensjaren: een leven wordt gered met bijvoorbeeld een antimicrobieel middel, de patiënt leeft langer en zal in dat langere leven mogelijk hart- en vaatziekten, diabetes, en/of kanker ontwikkelen. De kosten van dergelijke ziekten zijn indirecte medische kosten. In Nederland worden deze overigens buiten beschouwing gelaten. Dit is enigszins begrijpelijk omdat er anders een erg zware prijs op vermeden sterfte zou worden gezet, en de uitkomst van vele farmaco-economische analysen slechts zou kunnen zijn: 'de dode patiënt is de goedkoopste patiënt'.
Soorten farmaco-economische analysen. Kosten-minimalisatieanalyse. De meest eenvoudige analyse in de farmaco-economie is de kosten-minimalisatieanalyse. Bij deze analyse worden de kosten van bijvoorbeeld een geneesmiddel afgewogen tegen de baten, zoals het voorkómen van ziekenhuisopnamen en bloedtransfusies. Er wordt daarbij geen poging ondernomen de gezondheidswinst te expliciteren. Het betreft een vergelijking van twee geneesmiddelen met een even grote werkzaamheid of een situatie waarin de gezondheidswinst evident is en daarnaast kostenbesparingen kunnen worden aangetoond (de baten overtreffen de kosten). Kosten-minimalisatieanalyse zou bijvoorbeeld kunnen worden toegepast bij de evaluatie van protonpompremmers, waarvan wordt verondersteld dat ze onderling geen significante verschillen in werkzaamheid vertonen. Een dergelijke afweging zou mogelijk ook bij statinen of angiotensine II-remmers kunnen worden gemaakt. Dan is het doelmatig om alleen het goedkoopste middel voor te schrijven en alleen dit te vergoeden.
Voor het vergelijken van behandelingen die niet volledig dezelfde werkzaamheid hebben, is kosten-minimalisatieanalyse per definitie niet bruikbaar en wordt naar een meer geavanceerde methode gegrepen. De twee meest bruikbare vormen van economische evaluatie zijn dan kosten-effectiviteitsanalyse (KEA) en kosten-utiliteitsanalyse (KUA).6 Beide typen analysen leveren 'incrementele' uitkomsten, hetgeen betekent dat een (meestal nieuwe) behandeling wordt vergeleken met de standaardbehandeling. Het kenmerkende verschil tussen de KEA en de KUA bestaat uit de uitkomstmaten die worden gebruikt om effecten van medische interventies te meten.

De acceptatie van de farmaco-economie door de beleidsmakers, betekent ook dat er voor de farmaceutische industrie een nieuw marketinginstrument ter beschikking is gekomen.

Kosten-effectiviteitsanalyse. Een kosten-effectiviteitsanalyse is een integrale afweging van twee of meer alternatieven (soms inclusief nietsdoen of 'watchful waiting') ten aanzien van kosten, financiële besparingen en gezondheidseffecten in 'natuurlijke eenheden'. Dit zijn klinische uitkomstmaten, zoals gewonnen levensjaren, millimeters bloeddrukdaling, verlengde tijd tot progressie, aantal waargenomen complicaties of aantal patiënten dat significant verbetert. Bij de uitvoering van een kosten-effectiviteitsanalyse moeten naast de kosten, ook de gezondheidseffecten van de medische interventies worden bepaald. Het voordeel van deze benadering is dat de effectmaten van een kosten-effectiviteitsanalyse vaak goed aansluiten bij de gehanteerde effectmaten in het klinische onderzoek. Dit vormt echter ook het nadeel van een dergelijke aanpak. Veel van de gebruikte klinische effectmaten zijn vaak moeilijk te interpreteren omdat een eenduidige meetschaal ontbreekt.7 Het is bijvoorbeeld niet duidelijk hoe een gemiddelde bloeddrukverlaging van 8 mm moet worden geïnterpreteerd: is het veel, wat is de absolute ondergrens en leidt het tot een relevante daling in het sterfterisico? 
Het is niet altijd mogelijk de uitkomsten van twee verschillende onderzoeken met kosten-effectiviteitsanalyse te vergelijken. Want wat is bijvoorbeeld de relatie tussen 8 mm bloeddrukverlaging bij een groep hartpatiënten en 4% reductie van complicaties bij reumapatiënten? Voor de beleidsmaker die een integrale afweging wil maken van verschillende interventies, is kosten-effectiviteitsonderzoek daarom niet afdoende. Om gezondheidswinsten van verschillende interventies te vergelijken, is veelal kosten-utiliteitsanalyse nodig. 

Kosten-utiliteitsanalyse. Wanneer het effect van een medische interventie niet zozeer kan worden uitgedrukt door een enkelvoudige klinische uitkomstmaat, maar er eerder sprake is van een verandering van de algehele gezondheidstoestand, dan zijn meestal kosten-utiliteitsanalysen vereist. De meest gangbare benadering bij het schatten van de gezondheidswinst in kosten-utiliteitsanalysen gaat uit van de gedachte dat de opbrengst van een medische interventie is te ontleden in twee dimensies: levensduur en gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit.8 In plaats van klinische uitkomstmaten of gewonnen levensjaren, wordt een gecombineerde gezondheidsmaat berekend, de 'quality adjusted life years' (QALY's), dus voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren. Met behulp van QALY's worden de afzonderlijke uitkomstmaten van gezondheid, namelijk waarderingen van gezondheidstoestanden en (verwachte) levensjaren tot één uitkomstmaat gecombineerd. 
Hoe worden waarderingen van gezondheidstoestanden ofwel 'utiliteiten' gemeten? Dit gebeurt vaak door middel van speciale meetinstrumenten, die meestal de vorm hebben van een vragenlijst. Hierin worden verschillende aspecten, zogenoemde 'domeinen' van gezondheid of gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven nagegaan. De patiënt beschrijft zijn toestand op de gezondheidsdomeinen, waarvan de belangrijkste het lichamelijke, het psychische en het sociale domein zijn.9 Gebaseerd op de score van de patiënt op de afzonderlijke domeinen, wordt vervolgens een rekenregel toegepast om de bijbehorende waardering van de gezondheidstoestand van de patiënt te bepalen. Deze rekenregels zijn gebaseerd op omvangrijke eerdere onderzoeken, waarbij waarderingen voor beschrijvingen van gezondheidstoestanden, bestaande uit verschillende scores op de afzonderlijke domeinen, zijn verkregen bij een grote groep beoordelaars. Aan de hand van speciale waarderingstechnieken wordt aan beoordelaars gevraagd een bepaalde gezondheidstoestand te waarderen op een schaal van 0 (dood) tot 1 (volledig gezond). Wanneer een bepaalde gezondheidstoestand bijvoorbeeld 0,6 op deze schaal scoort, en iemand kan door middel van een eenmalige interventie weer volledig gezond worden, dan wint die persoon 0,4 (1-0,6) QALY per jaar, ervan uitgaande dat hij volledig gezond blijft.10 Waarderingen voor gezondheidstoestanden kunnen worden verkregen bij patiënten, behandelaars of van de algemene bevolking. Volgens de Nederlandse richtlijnen moeten de waarderingen van de gezondheidstoestanden afkomstig zijn van steekproeven uit de algemene bevolking.8 
Het grote voordeel van kosten-utiliteitsanalysen is dat de gezondheidswinst, uitgedrukt in QALY's, toelaat het effect van verschillende geneesmiddelen onderling te vergelijken. Het nadeel van deze benadering is dat de momenteel bestaande waarderingstechnieken ingewikkeld zijn om uit te voeren en dat de hierop gebaseerde waarderingsinstrumenten verschillende resultaten kunnen geven.11 Voorts omvatten de momenteel bestaande waarderingsinstrumenten niet altijd adequaat het volledige domein van gezondheid in relatie tot een specifieke ziekte en kunnen de meetresultaten afwijken van die van andere landen en culturen.8 12 13 Hoewel in theorie mogelijk, blijkt het in de praktijk vaak moeilijk onderzoeken met elkaar te vergelijken omdat de gebruikte methoden onderling verschillen.14

?

Terug naar boven

Wanneer is een geneesmiddel kosten-effectief? Onderstaande figuur toont de vier kwadranten van het zogenoemde 'cost-effectiveness plane' (kosten-effectiviteitsvlak), waarin de incrementele kosten (ΔK) en de incrementele effecten (ΔE) tegen elkaar worden uitgezet. Incrementeel duidt op het feit dat het nieuwe geneesmiddel wordt vergeleken met een andere therapie. Kosten betreffen de nettokosten: meerkosten van het nieuwe geneesmiddel ten opzichte van het oude, maar ook minus de mogelijke besparingen in andere sectoren van de gezondheidszorg, zoals ziekenhuiszorg. Effecten kunnen bijvoorbeeld levensjaren betreffen, en incrementele effecten zijn dan in dit geval gewonnen levensjaren door de nieuwe therapie ten opzichte van de oude. 

 In de figuur zijn alleen in de vlakken I en III voorbeeldlijnen getrokken. Voor een bepaalde eenheid incrementeel effect, bijvoorbeeld één gewonnen levensjaar (x-as), kan worden gekozen voor bepaalde incrementele kosten, bijvoorbeeld €20.000 of €80.000 (y-as). Op basis van deze coördinaten kunnen in het incrementele kosten-effectiviteitsvlak lijnen worden getrokken. Wat zich onder deze lijnen bevindt, kan als kosten-effectief worden bestempeld. In de figuur zijn alleen in de vlakken I en III voorbeeldlijnen getrokken. Voor een bepaalde eenheid incrementeel effect, bijvoorbeeld één gewonnen levensjaar (x-as), kan worden gekozen voor bepaalde incrementele kosten, bijvoorbeeld €20.000 of €80.000 (y-as). Op basis van deze coördinaten kunnen in het incrementele kosten-effectiviteitsvlak lijnen worden getrokken. Wat zich onder deze lijnen bevindt, kan als kosten-effectief worden bestempeld.

II. In het tweede kwadrant (rechtsonder) zijn de incrementele nettokosten negatief. Er zijn nettobesparingen en de effecten, zoals winst in levensjaren, zijn positief. Dit is een zeer gunstige situatie die ook wel dominantie wordt genoemd.
IV. In het vierde kwadrant (linksboven) daarentegen zijn er nettokosten en negatieve effecten, dat wil zeggen gezondheidsverlies. Dit is altijd een onwenselijke situatie. 
I. Verreweg de meeste analysen in de literatuur betreffen het eerste kwadrant (rechtsboven): netto zijn er kosten, maar er wordt ook gezondheidswinst behaald. In dergelijke gevallen komt de vraag aan de orde hoeveel men bereid is te betalen voor het winnen van een levensjaar of een QALY. In Nederland is daarvoor ooit een bedrag van 20.000 gulden per gewonnen levensjaar of per QALY gesuggereerd.16 Recent opperde de Raad voor de Volksgezondheid een aanzienlijk hoger bedrag van €80.000 per QALY voor ziekten met een hoge ziektelast.17 Dit voorstel werd geformuleerd op basis van verschillende argumenten. Zo gaf de WHO in 2002 aan dat het plafond voor de kosten-effectiviteit van een interventie op driemaal het bruto nationaal product per hoofd van de bevolking ligt. Voor Nederland kwam dit in 2004 neer op een bedrag van circa €90.000. Verder blijkt een plafond van €80.000 vergelijkbaar met de (impliciete) plafondwaarden uit internationale vergelijking met andere industrielanden. Bovendien zou het plafond hoger moeten zijn dan de kosten verbonden aan een jaar verpleeghuiszorg, hetgeen in Nederland momenteel ongeveer €60.000 per jaar kost.17 In Groot-Brittannië wordt wel £30.000 (ca. €45.000) per QALY aangehouden en in de VS $50.000 (ca. €40.000) per QALY, maar ook dit zijn slechts richtcijfers. Het moet duidelijk zijn dat er geen absolute drempelwaarde bestaat op basis waarvan een interventie al dan niet als kosten-effectief kan worden beoordeeld. Onze maatschappij is bereid meer euro's per gewonnen QALY te betalen voor noodzakelijk geachte zorg of ernstige ziekte. Dit is anders wanneer het gaat om minder noodzakelijk geachte zorg.10 
III. In het derde kwadrant worden kosten bespaard, maar vindt ook gezondheidsverlies plaats. Het analogon van minder dan €20.000 willen spenderen aan het winnen van een levensjaar in het eerste kwadrant zou voor het derde kwadrant kunnen zijn: het meer dan €20.000 besparen bij het opgeven van een levensjaar. Een voorbeeld van een analyse in het derde kwadrant is het analyseren van een nieuw geneesmiddel dat veel goedkoper, maar iets minder effectief is.

Terug naar boven

Hoe kwalitatief hoogwaardig farmaco-economisch onderzoek in Nederland dient te worden verricht, is opgenomen in nationale richtlijnen.18 Deze richtlijnen komen redelijk overeen met internationale richtlijnen.19 Dergelijke richtlijnen garanderen een bepaalde basiskwaliteit, bieden een structuur voor de beoordeling van een onderzoek en maken vergelijkingen van onderzoeken mogelijk. In het kader van het beoordelingsproces van de geneesmiddelenvergoeding werden 11 criteria voor goed farmaco-economisch onderzoek gedefinieerd. Er zijn richtlijnen betreffende het perspectief van de evaluatie, de keuze van de vergelijkende behandeling, de analysetechniek en -periode, kostenidentificatie, waarderen van kwaliteit van leven, modelleren, incrementele analyse, discontering, sensitiviteitsanalyse en het gebruik van een panel van deskundigen.18 Een aantal van deze richtlijnen wordt hieronder besproken.
Perspectief van de evaluatie. De richtlijn geeft aan dat de evaluatie vanuit het maatschappelijk perspectief moet worden gezien en niet vanuit het gezondheidszorg- of ziekenhuisperspectief. Met andere woorden, het maakt niet uit wie de kosten draagt, de verzekeraar, de gezondheidszorg of eventueel de patiënt zelf. Ook houdt het maatschappelijk perspectief in dat naast de directe kosten van gezondheidszorg, indien op de juiste manier gemeten, ook de indirecte kosten van productieverlies door bijvoorbeeld ziekteverzuim en ander tijdverlies moeten worden meegenomen. Ten slotte impliceert het maatschappelijk perspectief de eerder aangegeven voorkeur voor het meten van kwaliteit van leven, hetgeen bij voorkeur geschiedt bij een steekproef uit de algemene bevolking.
Analysetechniek. Ten aanzien van het type farmaco-economisch onderzoek wordt nadrukkelijk gesteld dat, indien de verbetering in kwaliteit van leven één van de belangrijkste effecten van het geneesmiddel is, een kosten-utiliteitsanalyse dient te worden uitgevoerd.
Discontering. Richtlijnen worden onderhouden en aangepast aan recente inzichten vanuit het farmaco-economische vakgebied. Zo zijn de Nederlandse richtlijnen recentelijk aangepast.19 Met name ten aanzien van de richtlijn discontering is er een relevante verandering doorgevoerd. Discontering duidt op een correctie voor de tijdvoorkeur. Er wordt van uitgegaan dat een levensjaar nu zwaarder telt dan een levensjaar in de toekomst. Ook voor de te investeren financiën geldt hetzelfde principe. Hoe hoger het disconteringspercentage, hoe sterker de tijdvoorkeur is gericht op het heden (bij een disconteringspercentage van 0 onverschillig t.a.v. kosten, baten en/of gezondheidswinst in het heden of in de toekomst). Voorheen gaf de richtlijn aan dat zowel geld (kosten en baten) als gezondheidswinst (gewonnen levensjaren, QALY's) tegen 4% zou moeten worden gedisconteerd. De nieuwe richtlijn schrijft nog steeds 4% voor geld voor, maar is voor gezondheidswinst omlaag gegaan naar 1,5%.20 Dit betekent dat het belang dat wordt gehecht aan gezondheidswinst in de toekomst, bijvoorbeeld door preventie, ten opzichte van een dergelijke winst in het heden groter is geworden onder de nieuwe richtlijn.
Modellering. Modelleren is het op grond van modellen voorspellen van de langetermijneffecten van geneesmiddelen. Dit betreft zowel de financiële gevolgen als de gezondheidseffecten. In farmaco-economische onderzoeken is het gebruik van modellering vaak onvermijdelijk. Ten eerste om de kosten en gezondheidsconsequenties te schatten gedurende een langere tijdshorizon dan die van de klinische onderzoeken. Ten tweede om de gegevens over werkzaamheid verkregen uit klinisch onderzoek te vertalen naar schattingen van effectiviteit in de dagelijkse praktijk. Ten derde om de effectiviteit en kosten tussen middelen te vergelijken die niet direct zijn vergeleken in klinische onderzoeken. 
Gevoeligheidsanalyse. Tevens geven de nieuwe richtlijnen, anders dan voorheen, aan dat er een zogenoemde probabilistische gevoeligheidsanalyse moet worden verricht.20 Zoals eerder vermeld, moeten bij farmaco-economisch onderzoek vaak diverse aannamen worden gemaakt. Mogelijk is de onzekerheid in specifieke aannamen groot omdat goede bronnen ontbreken. Door middel van gevoeligheidsanalyse wordt nagegaan wat de gevolgen zijn van het veranderen van één of meerdere van deze aannamen op de resultaten van het onderzoek. 

Terug naar boven

In het dertigtal farmaco-economische dossiers dat reeds werd ingediend in het kader van een vergoedingsaanvraag, kan een aantal regelmatig terugkerende problemen worden vastgesteld. Zo is er vaak een gebrek aan aansluiting van de economische analyse op de fase III klinische onderzoeken, doordat bijvoorbeeld in de fase III-onderzoeken een vergelijkende behandeling is gehanteerd die afwijkt van de dagelijkse praktijk in Nederland. Dit wordt met name veroorzaakt doordat klinische onderzoeken zelden aanzienlijke patiëntenaantallen uit Nederland tellen en de standaardbehandeling in bijvoorbeeld de VS kan afwijken van die in Nederland. De vergelijkende behandeling zou conform de richtlijn de 'evidence based'- of standaardbehandeling moeten zijn. De aanbevolen behandeling zou dan bijvoorbeeld die volgens richtlijnen van het CBO of NHG dienen te zijn of de meest voorkomende behandeling volgens geneesmiddelengebruiksonderzoek. Een dergelijke keuze is mogelijk niet altijd in overeenstemming met de fase III-onderzoeken. 
Ook is er soms geen onderbouwing met 'peer reviewed'-publicaties van de meest cruciale aannamen die in de economische analyse worden gedaan. Zo werd bij het vergoedingsdossier over clopidogrel opgemerkt dat de evaluatie was gebaseerd op een groot aantal aannamen afkomstig uit ongepubliceerd onderzoek in het kader van de CBO-richtlijnen.23 24
Voorts slotte is er soms sprake van een onvolledige uitvoering en/of uitwerking van de kwantificering (utiliteiten) van gezondheidstoestanden.
Aansluiting van de economische analyse op de fase III onderzoeken zou al veel meer zijn gegarandeerd indien in de fase III-onderzoeken tevens economische parameters (zorggebruik en kosten, waarderingen van gezondheidstoestanden) zouden worden meegenomen. De in de klinische onderzoeken verzamelde informatie over zorggebruik en kosten kunnen dan rechtstreeks worden gebruikt in de economische analyse. Meestal wordt dergelijke informatie echter niet routinematig verzameld of is zo'n rechtstreekse economische analyse niet mogelijk, zoals dit bij het CAPRIE-onderzoek voor clopidogrel het geval was.25 Ook dient men te beseffen dat een rechtstreekse analyse op een fase III-onderzoek beperkingen heeft: een gecontroleerd en multinationaal onderzoek is mogelijk niet representatief voor de dagelijkse Nederlandse klinische praktijk. Het is dan noodzakelijk modellen te ontwikkelen voor de farmaco-economische analyse. Een economische analyse op het gerandomiseerde onderzoek (ook wel 'piggy-back' genoemd) zal zelden voldoende zijn om aan de richtlijnen te voldoen. Het gerandomiseerde onderzoek zal immers drie tot vier jaar hebben geduurd, terwijl mogelijk kosten, baten en gezondheidseffecten zich tot voorbij die periode uitstrekken. Een modelanalyse, waarin de tijdshorizon wordt verlengd tot bijvoorbeeld tien jaar, is dan al gauw noodzakelijk. Wel geeft zo'n 'piggy-back'-onderzoek een relevante indicatie van de kosten-effectiviteit en heeft het het grote voordeel direct te zijn gestoeld op de verzamelde gegevens in het gerandomiseerde onderzoek zodat aannamen tot een minimum kunnen worden beperkt.
In het algemeen is dus een economische analyse over de periode van het klinische onderzoek aan te bevelen, naast een extrapolatie voor een langere periode. Deze combinatie van korte- en langetermijnanalyse is gedaan bij clopidogrel (analyse over 1 jaar en levenslang op basis van gebruik van clopidogrel gedurende gem. 9 maanden in het CURE-onderzoek).23 24  

Een laatste probleem betreft het feit dat niet vaak de geprefereerde farmaco-economische evaluatietechniek, namelijk de kosten-utiliteitsanalyse, wordt toegepast of niet afdoende wordt toegepast. Met name de uitwerking van de meting van de kwaliteit van gezondheidstoestanden ten behoeve van het berekenen van QALY's is dikwijls nog van onvoldoende wetenschappelijk niveau. In het geval van empirische (fase III-) onderzoeken waarbij ook specifieke instrumenten voor het meten van waarderingen van de gezondheidstoestand van patiënten zijn meegenomen, is het relatief eenvoudig. Echter, bij modelleren zal het veelal niet mogelijk zijn om waarderingen voor (alle) gezondheidstoestanden te verkrijgen door middel van fase III-onderzoek. In dit geval zijn er twee alternatieve benaderingen. De eerste en meest geëigende benadering is om beschrijvingen van de gezondheidstoestanden in het model te laten waarderen door een representatieve steekproef uit de bevolking met één van de bekende waarderingsmethoden. De tweede benadering is om waarderingen over te nemen uit reeds gepubliceerde onderzoeken. Voor beide benaderingen geldt dat hiervoor aanvullende richtlijnen zijn opgesteld om onvergelijkbaarheid van waarderingen en QALY's te voorkomen.20 28 

Terug naar boven

De plaats van farmaco-economisch onderzoek in het vergoedingsbeleid van extramurale middelen is in Nederland inmiddels vastgesteld. Dit leidt tot mogelijke verdere gevolgen die, alhoewel momenteel nog niet voelbaar, in de nabije toekomst een rol zullen spelen. De acceptatie van de farmaco-economie door de beleidsmakers, betekent ook dat er voor de farmaceutische industrie een nieuw marketinginstrument ter beschikking is gekomen. Deze ontwikkeling staat haaks op de ontwikkeling van farmaco-economie als (multidisciplinaire) wetenschap en vormt als zodanig daarvoor ook een bedreiging. Hoewel het momenteel in Nederland nog niet grootschalig wordt ingezet in de marketing, lijkt het denkbaar dat farmaco-economisch onderzoek zal worden gebruikt om artsen en apothekers te overtuigen.29 Ook lijkt het niet ondenkbaar dat, gezien de wijzigingen in het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel, farmaco-economisch onderzoek een steeds grotere rol zal gaan spelen in het preferentiebeleid (waarbij de zorgverzekeraar bepaalt welk product ten laste van de verzekering kan worden afgeleverd) van de zorgverzekeraars. In de dagelijkse verzekeringspraktijken is dat al aan de orde: het advies om Concerta® voor ADHD (grotendeels) niet te vergoeden, werd wel overgenomen door het ministerie van VWS, maar diverse zorgverzekeraars 'adverteren' met een volledige vergoeding van dit middel voor hun eigen verzekerden.