Farmaco-economisch onderzoek: doelmatigheid van geneesmiddelen


onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie

Naast werkzaam, effectief en veilig moet een geneesmiddel ook doelmatig, dus kosten-effectief zijn. Via farmaco-economisch onderzoek poogt men deze doelmatigheid vast te stellen. Beoordelingen vinden plaats in het kader van opname in formularia, bij de totstandkoming van klinische richtlijnen en bij de vergoeding van geneesmiddelen (Gebu 2006; 40: 133-140).

 


Terug naar boven

De huidige farmaco-economie komt voort uit ontwikkelingen in de 'Medical Technology Assessment' (MTA) die halverwege de jaren zeventig van de vorige eeuw zijn begonnen. Destijds ontstond vooral in de VS en Groot-Brittannië hiervoor interesse, waarbij de gekozen wetenschappelijke invalshoek met name die van de 'public health economics' (economie van de volksgezondheid) was.1 De eerste onderzoeken betroffen vaccinatieprogramma's in de VS.2 Sindsdien hebben zich aan diverse universiteiten kenniscentra ontwikkeld op het gebied van de methoden en technieken op het raakvlak van (openbare) gezondheidszorg en economie. 
Farmaco-economie maakt deel uit van het bredere onderzoeksterrein van de gezondheidseconomie, de wetenschap die zich bezighoudt met de verdeling van de beschikbare middelen voor de gezondheidszorg. In de westerse wereld nemen de kosten van de gezondheidszorg elk jaar toe, tevens stijgt het aandeel van de geneesmiddelenkosten hierin. Farmaco-economische analyse kan behulpzaam zijn bij de beoordeling, registratie en vergoeding van geneesmiddelen en speelt binnen deze gebieden een steeds grotere rol. In landen, zoals Australië en Canada, maakt een farmaco-economische analyse reeds sinds het begin van de jaren negentig deel uit van de beoordeling van nieuwe geneesmiddelen.
Bij het beoordelen van geneesmiddelen in Nederland spelen kwaliteit, effectiviteit en bijwerkingen al geruime tijd een belangrijke rol. Beoordelingen vinden plaats in het kader van opname in formularia, bij de totstandkoming van klinische richtlijnen en bij de vergoeding van geneesmiddelen. Sinds kort speelt de zogenoemde doelmatigheid een steeds grotere rol bij de beoordelingen. De term doelmatigheid ofwel 'efficiency' wordt vaak gebruikt om hetzelfde terrein aan te geven als dat van de farmaco-economie. Er zijn diverse instellingen in Nederland die hun adviezen mede onderbouwen met een paragraaf over doelmatigheid of farmaco-economische overwegingen. Dat is onder meer het geval bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en de Gezondheidsraad, bijvoorbeeld bij het beleid rondom behandeling en preventie van infectieziekten.3 4 Zo gingen aan de invoering van de vaccinaties tegen meningokokken C en pneumokokken uitgebreide farmaco-economische analysen vooraf.4 5
Het meest duidelijk komt echter de rol van de farmaco-economie in het beleid naar voren bij de beoordeling van nieuwe geneesmiddelen voor vergoedingsstatus. Het gebruik van farmaco-economie binnen deze context mag niet worden gezien als een besparingsmaatregel, maar eerder als een bijkomend instrument om de beschikbare financiële middelen zo efficiënt mogelijk aan te wenden en te verdelen. Fabrikanten zijn sinds 1 januari 2005 verplicht een farmaco-economische analyse te overleggen bij de beoordeling door de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) voor de vergoedingsstatus van een nieuw geneesmiddel als zij therapeutische meerwaarde claimen ten opzichte van de standaardbehandeling. Tevens moet uit zo'n analyse blijken dat het middel 'kosten-effectief' is. Vragen die daarbij aan de orde komen zijn bijvoorbeeld: welke methodiek moet worden gebruikt voor deze farmaco-economische analyse en wat is kosten-effectief? Dit artikel beoogt deze vragen te beantwoorden. Achtereenvolgens komen aan de orde kostensoorten en soorten farmaco-economische analysen, kosten-effectiviteit, richtlijnen, plaats en tussentijdse evaluatie van het farmaco-economisch onderzoek in de Nederlandse situatie en mogelijke toepassingsgebieden buiten het kader van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Ten slotte volgt een plaatsbepaling.

 



Terug naar boven

Wanneer is een geneesmiddel kosten-effectief? Onderstaande figuur toont de vier kwadranten van het zogenoemde 'cost-effectiveness plane' (kosten-effectiviteitsvlak), waarin de incrementele kosten (ΔK) en de incrementele effecten (ΔE) tegen elkaar worden uitgezet. Incrementeel duidt op het feit dat het nieuwe geneesmiddel wordt vergeleken met een andere therapie. Kosten betreffen de nettokosten: meerkosten van het nieuwe geneesmiddel ten opzichte van het oude, maar ook minus de mogelijke besparingen in andere sectoren van de gezondheidszorg, zoals ziekenhuiszorg. Effecten kunnen bijvoorbeeld levensjaren betreffen, en incrementele effecten zijn dan in dit geval gewonnen levensjaren door de nieuwe therapie ten opzichte van de oude. 

De verschillende kwadranten van het incrementele kosten-effectiviteitsvlak.

 In de figuur zijn alleen in de vlakken I en III voorbeeldlijnen getrokken. Voor een bepaalde eenheid incrementeel effect, bijvoorbeeld één gewonnen levensjaar (x-as), kan worden gekozen voor bepaalde incrementele kosten, bijvoorbeeld €20.000 of €80.000 (y-as). Op basis van deze coördinaten kunnen in het incrementele kosten-effectiviteitsvlak lijnen worden getrokken. Wat zich onder deze lijnen bevindt, kan als kosten-effectief worden bestempeld. In de figuur zijn alleen in de vlakken I en III voorbeeldlijnen getrokken. Voor een bepaalde eenheid incrementeel effect, bijvoorbeeld één gewonnen levensjaar (x-as), kan worden gekozen voor bepaalde incrementele kosten, bijvoorbeeld €20.000 of €80.000 (y-as). Op basis van deze coördinaten kunnen in het incrementele kosten-effectiviteitsvlak lijnen worden getrokken. Wat zich onder deze lijnen bevindt, kan als kosten-effectief worden bestempeld.

II. In het tweede kwadrant (rechtsonder) zijn de incrementele nettokosten negatief. Er zijn nettobesparingen en de effecten, zoals winst in levensjaren, zijn positief. Dit is een zeer gunstige situatie die ook wel dominantie wordt genoemd.
IV. In het vierde kwadrant (linksboven) daarentegen zijn er nettokosten en negatieve effecten, dat wil zeggen gezondheidsverlies. Dit is altijd een onwenselijke situatie. 
I. Verreweg de meeste analysen in de literatuur betreffen het eerste kwadrant (rechtsboven): netto zijn er kosten, maar er wordt ook gezondheidswinst behaald. In dergelijke gevallen komt de vraag aan de orde hoeveel men bereid is te betalen voor het winnen van een levensjaar of een QALY. In Nederland is daarvoor ooit een bedrag van 20.000 gulden per gewonnen levensjaar of per QALY gesuggereerd.16 Recent opperde de Raad voor de Volksgezondheid een aanzienlijk hoger bedrag van €80.000 per QALY voor ziekten met een hoge ziektelast.17 Dit voorstel werd geformuleerd op basis van verschillende argumenten. Zo gaf de WHO in 2002 aan dat het plafond voor de kosten-effectiviteit van een interventie op driemaal het bruto nationaal product per hoofd van de bevolking ligt. Voor Nederland kwam dit in 2004 neer op een bedrag van circa €90.000. Verder blijkt een plafond van €80.000 vergelijkbaar met de (impliciete) plafondwaarden uit internationale vergelijking met andere industrielanden. Bovendien zou het plafond hoger moeten zijn dan de kosten verbonden aan een jaar verpleeghuiszorg, hetgeen in Nederland momenteel ongeveer €60.000 per jaar kost.17 In Groot-Brittannië wordt wel £30.000 (ca. €45.000) per QALY aangehouden en in de VS $50.000 (ca. €40.000) per QALY, maar ook dit zijn slechts richtcijfers. Het moet duidelijk zijn dat er geen absolute drempelwaarde bestaat op basis waarvan een interventie al dan niet als kosten-effectief kan worden beoordeeld. Onze maatschappij is bereid meer euro's per gewonnen QALY te betalen voor noodzakelijk geachte zorg of ernstige ziekte. Dit is anders wanneer het gaat om minder noodzakelijk geachte zorg.10 
III. In het derde kwadrant worden kosten bespaard, maar vindt ook gezondheidsverlies plaats. Het analogon van minder dan €20.000 willen spenderen aan het winnen van een levensjaar in het eerste kwadrant zou voor het derde kwadrant kunnen zijn: het meer dan €20.000 besparen bij het opgeven van een levensjaar. Een voorbeeld van een analyse in het derde kwadrant is het analyseren van een nieuw geneesmiddel dat veel goedkoper, maar iets minder effectief is.

 


Terug naar boven

Hoe kwalitatief hoogwaardig farmaco-economisch onderzoek in Nederland dient te worden verricht, is opgenomen in nationale richtlijnen.18 Deze richtlijnen komen redelijk overeen met internationale richtlijnen.19 Dergelijke richtlijnen garanderen een bepaalde basiskwaliteit, bieden een structuur voor de beoordeling van een onderzoek en maken vergelijkingen van onderzoeken mogelijk. In het kader van het beoordelingsproces van de geneesmiddelenvergoeding werden 11 criteria voor goed farmaco-economisch onderzoek gedefinieerd. Er zijn richtlijnen betreffende het perspectief van de evaluatie, de keuze van de vergelijkende behandeling, de analysetechniek en -periode, kostenidentificatie, waarderen van kwaliteit van leven, modelleren, incrementele analyse, discontering, sensitiviteitsanalyse en het gebruik van een panel van deskundigen.18 Een aantal van deze richtlijnen wordt hieronder besproken.
Perspectief van de evaluatie. De richtlijn geeft aan dat de evaluatie vanuit het maatschappelijk perspectief moet worden gezien en niet vanuit het gezondheidszorg- of ziekenhuisperspectief. Met andere woorden, het maakt niet uit wie de kosten draagt, de verzekeraar, de gezondheidszorg of eventueel de patiënt zelf. Ook houdt het maatschappelijk perspectief in dat naast de directe kosten van gezondheidszorg, indien op de juiste manier gemeten, ook de indirecte kosten van productieverlies door bijvoorbeeld ziekteverzuim en ander tijdverlies moeten worden meegenomen. Ten slotte impliceert het maatschappelijk perspectief de eerder aangegeven voorkeur voor het meten van kwaliteit van leven, hetgeen bij voorkeur geschiedt bij een steekproef uit de algemene bevolking.
Analysetechniek. Ten aanzien van het type farmaco-economisch onderzoek wordt nadrukkelijk gesteld dat, indien de verbetering in kwaliteit van leven één van de belangrijkste effecten van het geneesmiddel is, een kosten-utiliteitsanalyse dient te worden uitgevoerd.
Discontering. Richtlijnen worden onderhouden en aangepast aan recente inzichten vanuit het farmaco-economische vakgebied. Zo zijn de Nederlandse richtlijnen recentelijk aangepast.19 Met name ten aanzien van de richtlijn discontering is er een relevante verandering doorgevoerd. Discontering duidt op een correctie voor de tijdvoorkeur. Er wordt van uitgegaan dat een levensjaar nu zwaarder telt dan een levensjaar in de toekomst. Ook voor de te investeren financiën geldt hetzelfde principe. Hoe hoger het disconteringspercentage, hoe sterker de tijdvoorkeur is gericht op het heden (bij een disconteringspercentage van 0 onverschillig t.a.v. kosten, baten en/of gezondheidswinst in het heden of in de toekomst). Voorheen gaf de richtlijn aan dat zowel geld (kosten en baten) als gezondheidswinst (gewonnen levensjaren, QALY's) tegen 4% zou moeten worden gedisconteerd. De nieuwe richtlijn schrijft nog steeds 4% voor geld voor, maar is voor gezondheidswinst omlaag gegaan naar 1,5%.20 Dit betekent dat het belang dat wordt gehecht aan gezondheidswinst in de toekomst, bijvoorbeeld door preventie, ten opzichte van een dergelijke winst in het heden groter is geworden onder de nieuwe richtlijn.
Modellering. Modelleren is het op grond van modellen voorspellen van de langetermijneffecten van geneesmiddelen. Dit betreft zowel de financiële gevolgen als de gezondheidseffecten. In farmaco-economische onderzoeken is het gebruik van modellering vaak onvermijdelijk. Ten eerste om de kosten en gezondheidsconsequenties te schatten gedurende een langere tijdshorizon dan die van de klinische onderzoeken. Ten tweede om de gegevens over werkzaamheid verkregen uit klinisch onderzoek te vertalen naar schattingen van effectiviteit in de dagelijkse praktijk. Ten derde om de effectiviteit en kosten tussen middelen te vergelijken die niet direct zijn vergeleken in klinische onderzoeken. 
Gevoeligheidsanalyse. Tevens geven de nieuwe richtlijnen, anders dan voorheen, aan dat er een zogenoemde probabilistische gevoeligheidsanalyse moet worden verricht.20 Zoals eerder vermeld, moeten bij farmaco-economisch onderzoek vaak diverse aannamen worden gemaakt. Mogelijk is de onzekerheid in specifieke aannamen groot omdat goede bronnen ontbreken. Door middel van gevoeligheidsanalyse wordt nagegaan wat de gevolgen zijn van het veranderen van één of meerdere van deze aannamen op de resultaten van het onderzoek. 

 


Terug naar boven

Sinds 1 januari 2005 zijn fabrikanten in Nederland verplicht om voor opname van een nieuw geneesmiddel op de lijst 1B een farmaco-economische analyse voor te leggen: een geneesmiddel moet nadat het kwalitatief goed, werkzaam en veilig is gebleken ook kosten-effectief zijn om te worden toegelaten tot de lijst 1B van het GVS. De lijst 1B is één van twee lijsten van het GVS waarop de meeste nieuwe, voor vergoeding in aanmerking komende, geneesmiddelen terechtkomen. De lijst 1B bevat de 'unieke', niet-clusterbare geneesmiddelen met een bewezen meerwaarde ten opzichte van de beschikbare behandelingen voor de desbetreffende indicatie. Soms betreft het het enige beschikbare preparaat voor de desbetreffende indicatie. Een voorbeeld van een middel dat de afgelopen jaren op de lijst 1B is geplaatst, is eplerenon voor de behandeling van hartfalen (zie kader). Lijst 1A bestaat uit clusters van onderling vervangbare geneesmiddelen, zoals de ACE-remmers of antibiotica. Een voorbeeld van een recent op de lijst 1A geplaatst middel is het antibioticum Clarosip® ofwel 'claritromycine met een rietje' (Gebu 2005; 39: 136). Omdat de fabrikant geen meerwaarde claimde, was er geen farmaco-economische analyse noodzakelijk, indien zij dat wel had gedaan dan was een kosten-minimalisatieanalyse nodig.
Tot voor kort was voor weesgeneesmiddelen en intramurale middelen geen farmaco-economisch onderzoek vereist. In de nabije toekomst zal ook voor intramurale geneesmiddelen een farmaco-economische analyse vereist zijn, inclusief een voorstel voor vervolgonderzoek in de praktijk gedurende de periode dat het nieuwe intramurale geneesmiddel op de 'lijst dure geneesmiddelen' staat.

Kosten-effectiviteitsanalyse: eplerenon.21
Eplerenon wordt in Nederland vergoed voor een heel specifieke indicatie, namelijk als toevoeging aan de standaardbehandeling bij stabiele patiënten met linkerventrikeldysfunctie en klinisch bewijs van hartfalen na een recent myocardinfarct. Dit is onderzocht in het EPHESUS-onderzoek, waaruit bleek dat toevoeging van eplerenon aan de standaardbehandeling (diuretica, ACE-remmers, ß-blokkers en/of digoxine) leidde tot een geëxtrapoleerde levensverlenging van circa 36 dagen. De incrementele kosten-effectiviteitsratio (IKER) versus placebo bedraagt ongeveer €26.000 per gewonnen levensjaar over de periode van het EPHESUS-onderzoek (gem. 16 maanden) en ongeveer €8.000 per gewonnen levensjaar, indien wordt geëxtrapoleerd naar de resterende levensverwachting. Spironolacton is niet geregistreerd voor deze indicatie met als gevolg dat clustering van beide middelen niet mogelijk is en eplerenon op lijst 1B is geplaatst.

Farmaco-economische analysen moeten conform de hiervoor geldende richtlijnen worden uitgevoerd. Het spreekt voor zich dat de uitkomst van de analyse positief moet zijn voor het desbetreffende geneesmiddel, met andere woorden moet voldoen aan het doelmatigheidscriterium. Dergelijke economische analysen worden momenteel door de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) beoordeeld en wegen mee in het uiteindelijke besluit van de minister omtrent opname van een geneesmiddel in het vergoedingspakket. Aldus is vergoeding in het zorgverzekeringsstelsel mede afhankelijk geworden van farmaco-economische evaluatie.
Voorafgaand aan de formele eis voor een farmaco-economische analyse per 1 januari 2005, is gedurende enige jaren een proefperiode van kracht geweest, waarin een farmaco-economisch onderzoek in het vergoedingsdossier was toegestaan, maar niet verplicht, zoals bij clopidogrel. Recent werden deze dossiers geëvalueerd.22

 


Terug naar boven

In het dertigtal farmaco-economische dossiers dat reeds werd ingediend in het kader van een vergoedingsaanvraag, kan een aantal regelmatig terugkerende problemen worden vastgesteld. Zo is er vaak een gebrek aan aansluiting van de economische analyse op de fase III klinische onderzoeken, doordat bijvoorbeeld in de fase III-onderzoeken een vergelijkende behandeling is gehanteerd die afwijkt van de dagelijkse praktijk in Nederland. Dit wordt met name veroorzaakt doordat klinische onderzoeken zelden aanzienlijke patiëntenaantallen uit Nederland tellen en de standaardbehandeling in bijvoorbeeld de VS kan afwijken van die in Nederland. De vergelijkende behandeling zou conform de richtlijn de 'evidence based'- of standaardbehandeling moeten zijn. De aanbevolen behandeling zou dan bijvoorbeeld die volgens richtlijnen van het CBO of NHG dienen te zijn of de meest voorkomende behandeling volgens geneesmiddelengebruiksonderzoek. Een dergelijke keuze is mogelijk niet altijd in overeenstemming met de fase III-onderzoeken. 
Ook is er soms geen onderbouwing met 'peer reviewed'-publicaties van de meest cruciale aannamen die in de economische analyse worden gedaan. Zo werd bij het vergoedingsdossier over clopidogrel opgemerkt dat de evaluatie was gebaseerd op een groot aantal aannamen afkomstig uit ongepubliceerd onderzoek in het kader van de CBO-richtlijnen.23 24
Voorts slotte is er soms sprake van een onvolledige uitvoering en/of uitwerking van de kwantificering (utiliteiten) van gezondheidstoestanden.
Aansluiting van de economische analyse op de fase III onderzoeken zou al veel meer zijn gegarandeerd indien in de fase III-onderzoeken tevens economische parameters (zorggebruik en kosten, waarderingen van gezondheidstoestanden) zouden worden meegenomen. De in de klinische onderzoeken verzamelde informatie over zorggebruik en kosten kunnen dan rechtstreeks worden gebruikt in de economische analyse. Meestal wordt dergelijke informatie echter niet routinematig verzameld of is zo'n rechtstreekse economische analyse niet mogelijk, zoals dit bij het CAPRIE-onderzoek voor clopidogrel het geval was.25 Ook dient men te beseffen dat een rechtstreekse analyse op een fase III-onderzoek beperkingen heeft: een gecontroleerd en multinationaal onderzoek is mogelijk niet representatief voor de dagelijkse Nederlandse klinische praktijk. Het is dan noodzakelijk modellen te ontwikkelen voor de farmaco-economische analyse. Een economische analyse op het gerandomiseerde onderzoek (ook wel 'piggy-back' genoemd) zal zelden voldoende zijn om aan de richtlijnen te voldoen. Het gerandomiseerde onderzoek zal immers drie tot vier jaar hebben geduurd, terwijl mogelijk kosten, baten en gezondheidseffecten zich tot voorbij die periode uitstrekken. Een modelanalyse, waarin de tijdshorizon wordt verlengd tot bijvoorbeeld tien jaar, is dan al gauw noodzakelijk. Wel geeft zo'n 'piggy-back'-onderzoek een relevante indicatie van de kosten-effectiviteit en heeft het het grote voordeel direct te zijn gestoeld op de verzamelde gegevens in het gerandomiseerde onderzoek zodat aannamen tot een minimum kunnen worden beperkt.
In het algemeen is dus een economische analyse over de periode van het klinische onderzoek aan te bevelen, naast een extrapolatie voor een langere periode. Deze combinatie van korte- en langetermijnanalyse is gedaan bij clopidogrel (analyse over 1 jaar en levenslang op basis van gebruik van clopidogrel gedurende gem. 9 maanden in het CURE-onderzoek).23 24  

Voorbeeld kosten-effectiviteits- en kosten-utiliteitsanalyse: clopidogrel.23 24
Het CAPRIE-onderzoek was een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bij patiënten die een myocardinfarct of ischemisch CVA hadden doorgemaakt of patiënten met vastgesteld perifeer arterieel lijden (Gebu 2002; 36: 133-140). In vergelijking met acetylsalicylzuur leidde het gebruik van clopidogrel gedurende twee jaar tot een kleine, significante daling met 0,51% (daling van 5,83 naar 5,32%) van de incidentie van nieuwe atherotrombotische complicaties. Bij nadere analyse bleek het voordeel van clopidogrel alleen aantoonbaar in de subgroep van patiënten met perifeer arterieel lijden. In de groepen met myocardinfarct of beroerte in de anamnese, werd geen significant verschil gevonden met acetylsalicylzuur. Op basis van deze gegevens en gezien de veel hogere prijs van clopidogrel, werd besloten clopidogrel alleen te vergoeden bij patiënten met bewezen overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur.
In 2003 vond een herbeoordeling plaats, zowel voor de CAPRIE-indicatie als voor de gegevens uit het ondertussen verschenen CURE-onderzoek. Het CURE-onderzoek toonde een voordeel aan van één jaar behandeling met de combinatie clopidogrel plus acetylsalicylzuur vergeleken met acetylsalicylzuur alleen, bij patiënten met acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging (Gebu 2004; 38: 67-69).
Voor de CAPRIE-indicatie bedraagt, in het Nederlands onderzoek, de winst in levensjaren 0,034 (omgerekend 12 dagen) en de winst in QALY 0,043 per patiënt. Voor de CURE-indicatie bedraagt de winst 0,122 levensjaren en 0,137 QALY's per patiënt. Voor de CAPRIE-indicatie resulteert de modellering voor een analyseperiode van 50 jaar in een kosten-effectiviteitsratio van €19.462 per gewonnen levensjaar en een kosten-utiliteitsratio van €15.799 per gewonnen QALY. Voor de CURE-indicatie worden de incrementele kosten geschat op €1.284 per gewonnen levensjaar. In Nederland wordt clopidogrel vergoed voor de CURE-indicatie maar niet voor de CAPRIE-indicatie, tenzij er absolute contra-indicaties zijn voor behandeling met acetylsalicylzuur.23 24
In 2002 verscheen een kosten-utiliteitsanalyse over clopidogrel, uitgevoerd in de VS.26 De auteurs berekenden voor clopidogrel versus acetylsalicylzuur een incrementele kosten-effectiviteitsratio van $110.000 (op dat ogenblik ong. €110.000) per QALY.26 27 Dit illustreert ook dat farmaco-economisch onderzoek moet worden gezien binnen een nationale context en niet zonder meer kan worden geëxtrapoleerd naar een ander land, met andere tarieven en prijzen.

Een laatste probleem betreft het feit dat niet vaak de geprefereerde farmaco-economische evaluatietechniek, namelijk de kosten-utiliteitsanalyse, wordt toegepast of niet afdoende wordt toegepast. Met name de uitwerking van de meting van de kwaliteit van gezondheidstoestanden ten behoeve van het berekenen van QALY's is dikwijls nog van onvoldoende wetenschappelijk niveau. In het geval van empirische (fase III-) onderzoeken waarbij ook specifieke instrumenten voor het meten van waarderingen van de gezondheidstoestand van patiënten zijn meegenomen, is het relatief eenvoudig. Echter, bij modelleren zal het veelal niet mogelijk zijn om waarderingen voor (alle) gezondheidstoestanden te verkrijgen door middel van fase III-onderzoek. In dit geval zijn er twee alternatieve benaderingen. De eerste en meest geëigende benadering is om beschrijvingen van de gezondheidstoestanden in het model te laten waarderen door een representatieve steekproef uit de bevolking met één van de bekende waarderingsmethoden. De tweede benadering is om waarderingen over te nemen uit reeds gepubliceerde onderzoeken. Voor beide benaderingen geldt dat hiervoor aanvullende richtlijnen zijn opgesteld om onvergelijkbaarheid van waarderingen en QALY's te voorkomen.20 28 

 


Terug naar boven

De plaats van farmaco-economisch onderzoek in het vergoedingsbeleid van extramurale middelen is in Nederland inmiddels vastgesteld. Dit leidt tot mogelijke verdere gevolgen die, alhoewel momenteel nog niet voelbaar, in de nabije toekomst een rol zullen spelen. De acceptatie van de farmaco-economie door de beleidsmakers, betekent ook dat er voor de farmaceutische industrie een nieuw marketinginstrument ter beschikking is gekomen. Deze ontwikkeling staat haaks op de ontwikkeling van farmaco-economie als (multidisciplinaire) wetenschap en vormt als zodanig daarvoor ook een bedreiging. Hoewel het momenteel in Nederland nog niet grootschalig wordt ingezet in de marketing, lijkt het denkbaar dat farmaco-economisch onderzoek zal worden gebruikt om artsen en apothekers te overtuigen.29 Ook lijkt het niet ondenkbaar dat, gezien de wijzigingen in het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel, farmaco-economisch onderzoek een steeds grotere rol zal gaan spelen in het preferentiebeleid (waarbij de zorgverzekeraar bepaalt welk product ten laste van de verzekering kan worden afgeleverd) van de zorgverzekeraars. In de dagelijkse verzekeringspraktijken is dat al aan de orde: het advies om Concerta® voor ADHD (grotendeels) niet te vergoeden, werd wel overgenomen door het ministerie van VWS, maar diverse zorgverzekeraars 'adverteren' met een volledige vergoeding van dit middel voor hun eigen verzekerden.

 


Terug naar boven

Plaatsbepaling

Farmaco-economie is een relatief jonge wetenschap die zich bevindt op de grens van farmacie, economie, statistiek, wiskunde en gezondheidswetenschappen.
In de westerse wereld nemen de kosten van de gezondheidszorg elk jaar toe, tevens stijgt het aandeel van de geneesmiddelenkosten hierin. Voor de beleidsmaker die de beschikbare financiële middelen in de gezondheidssector zo efficiënt mogelijk moet aanwenden en verdelen, is farmaco-economisch onderzoek een bijkomend instrument voor het beoordelen van geneesmiddelen. Naast werkzaam, effectief en veilig moet een geneesmiddel ook doelmatig, dus kosten-effectief zijn. Beoordelingen vinden plaats in het kader van opname in formularia, bij de totstandkoming van klinische richtlijnen en de vergoeding van geneesmiddelen.
Een farmaco-economische analyse berust altijd op een vergelijking met een andere behandeling. De effecten van het geneesmiddel worden afgewogen tegenover de kosten. Kostensoorten betreffen directe en indirecte kosten, beide optredend zowel binnen als buiten de gezondheidszorg.
Wanneer de effecten van de te vergelijken behandelingen hetzelfde zijn, kan een kosten-minimalisatieanalyse volstaan.
Voor het vergelijken van behandelingen die niet volledig dezelfde effectiviteit hebben, is kosten-minimalisatieanalyse per definitie niet bruikbaar en wordt naar een meer geavanceerde methode gegrepen. De twee meest bruikbare vormen van economische evaluatie zijn dan kosten-effectiviteitsanalyse en kosten-utiliteitsanalyse.
Bij kosten-effectiviteitsanalysen worden de effecten van het geneesmiddel uitgedrukt in klinische eenheden, zoals gewonnen levensjaren of millimeters bloeddrukdaling. Wanneer het effect van een medische interventie niet zozeer kan worden uitgedrukt door een enkelvoudige klinische uitkomstmaat, maar er eerder sprake is van een verandering van de algehele gezondheidstoestand, dan is een kosten-effectiviteitsanalyse veelal niet afdoende en is een kosten-utiliteitsanalyse vereist.
Bij kosten-utiliteitsanalysen worden de effecten uitgedrukt in het aantal levensjaren die zijn gecorrigeerd voor de kwaliteit van leven (QALY).
Farmaco-economie is een wetenschap in volle ontwikkeling. Hoewel op diverse terreinen waarop voorheen nog grote verschillen van inzicht bestonden, ondertussen consensus is bereikt, blijft een aantal methodologische problemen nog onopgelost. Uit evaluatie van de reeds uitgevoerde farmaco-economische onderzoeken in het kader van het vergoedingsbeleid, blijkt dat een aantal problemen nadere aandacht behoeft. Vier belangrijke aspecten daarbij zijn: aansluiting van het economische onderzoek op de fase III klinische onderzoeken, de keuze van de vergelijkende behandeling in het economische onderzoek, de onderbouwing van het onderzoek in de literatuur ('evidence-based pharmacoeconomics') en het adequaat meten van de algehele gezondheidswinst. Een uitbreiding van de rol van farmaco-economie in de beleidsvorming staat voor de deur: binnenkort zullen ook nieuwe intramurale en weesgeneesmiddelen standaard farmaco-economisch worden beoordeeld.
Het gebruik van farmaco-economische onderzoeken voor marketingdoeleinden is een gevaar voor de verdere ontwikkeling van de wetenschap. Het is van groot belang hierop alert te blijven.

Trefwoorden: farmaco-economisch onderzoek, kosten-effectiviteitsanalyse, kosten-minimalisatieanalyse, kosten-utiliteitsanalyse, kosten-effectief

Stofnaam Merknaam®
acetylsalicylzuur merkloos, Alka-Seltzer, Aspirine, Aspro
claritromycine  merkloos, Clarosip, Klacid
clopidogrel Plavix
digoxine Lanoxin
eplerenon Inspra
oseltamivir Tamiflu
sildenafil Revatio, Viagra
spironolacton merkloos, Aldactone
combinatiepreparaten
papaverine/fentolamine  Androskat



1. Rutten van-Mölken MPMH , Busschbach JJ van, Rutten FFH. Van Kosten tot effecten; een handleiding voor evaluatiestudies in de gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier 2000.
2. Office of Technology Assessment, US Congress Cost effectiveness of influenza vaccination. December 1981. www.wws.princeton.edu/ota/disk3/1981/8112_n.html.
3. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Seksueel overdraagbare aandoeningen en Herpes neonatorum. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications BV, 2002. www.cbo.nl.
4. Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001; publicatie nr 2001/27.
5. Postma MJ. Pharmacoeconomic Research. Pharm World Sci 2003; 25: 245-246.
6. Krabbe PFM, Stalmeier PFM, Lamers LM, Busschbach JJ. Testing the interval-level measurement property of multi-item visual analogue scales. Qual Life Res.2006 sep 20 (on line) is nog niet verschenen op papier.
7. De Neeling JN. Kostenutiliteitsanalyse. Den Haag: Gezondheidsraad 2003; publicatie nr A03/01.
8. Hoeymans N, Picavet HS, Tijhuis MA. Wat is kwaliteit van leven en hoe wordt het gemeten? Nationaal Kompas Volksgezondheid. www.nationaalkompas.nl.
9. Raad voor de Volksgezondheid en zorg. Achtergrondstudie bij het advies Zinnige en duurzame zorg. Den Haag, 2006.
10. Conner-Spady B, Suarez-Almazor ME. Variation in the estimation of quality-adjusted life-years by different preference-based instruments. Med Care 2003; 41: 791-801.
11. Krabbe PFM, Stouthard ME, Essink-Bot ML, Bonsel GJ. The effect of adding a cognitive dimension to the EuroQol multiattribute health-status classification system. J Clin Epidemiol 1999; 52: 293-301.
12. Verweij A, Barrnhoorn M. Methodiek van onderzoek naar kosteneffectiviteit. Nationaal Kompas Volksgezondheid. www.nationaalkompas.nl.
13. Stolk EA, Busschbach JJ, Caffa M, Meuleman EJ, Rutten FF. Cost utility analysis of sildenafil compared with papaverine-phentolamine injections. BMJ 2000; 320: 1165-1168.
14. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, in samenwerking met Nederlandse Hartstichting, et al. Syllabus Behandeling en preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de plasmacholesterolconcentratie. Utrecht, 1998. www.cbo.nl.
15. Raad voor de Volksgezondheid en zorg. Zinnige en duurzame zorg. Zoetermeer, 2006.
16. College voor zorgverzekeringen (CVZ). Richtlijnen voor Farmaco-economisch Onderzoek. Amstelveen: CVZ, 1999.
17. www.ispor.org.
18. Richtlijnen voor Farmaco-economisch Onderzoek, geactualiseerde versie. Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2006.
19. Farmaco-economisch rapport eplerenon (Inspira®) via: www.cvz.nl, CFH rapporten.
20. Evaluatie Farmaco-economie: Procedure en Inhoud; Stand van zaken na 10 dossiers. Diemen: College voor zorgverzekeringen (CVZ), 2004.
21. Cannon CP. Addressing the Burden of Atherothrombotic Disease: The Clinical and Cost-Effectiveness Impact of Clopidogrel. Pharmacoeconomics 2004; suppl 4: 1-41.
22. CFH-rapport clopidigrel (Plavix®) via: www.cvz.nl, CFH-rapporten.
23. Farmaco-economisch rapport clopidogrel (Plavix®) via: www.cvz.nl, CFH-rapporten.
24. Gaspoz JM, Coxson PG, Goldmann PA, Williams LW, Kuntz KM, Hunink MG, et al. Cost effectiveness of aspirin, clopidogrel, or both for secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J Med 2002; 346: 1800-1806.
25. Krabbe PFM, Adang EM, Stalmeier PF. Health-state valuations have been core issues in the field of medical decision making. Med Decis Making 2003; 23: 543.
26. Metz JE de. Signalement farmaco-economie. DGV Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik. Utrecht 2004. 

Auteurs

  • prof. dr M.J. Postma, dr P.F.M. Krabbe