Farmaceutische industrie en geneesmiddelengebruik: evenwicht tussen publiek en bedrijfsbelang

De kritiek op het functioneren van de farmaceutische industrie neemt toe. Bij de Nederlandse overheid heerst bezorgdheid over de invloed van deze bedrijfstak op onze gezondheidszorg. Minister Klink heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) gevraagd een visie te formuleren. Onlangs verscheen een rapport van de RVZ getiteld 'Farmaceutische industrie en geneesmiddelengebruik. Evenwicht tussen publiek en bedrijfsbelang'.1 Geconstateerd wordt dat bedrijfsbelang en publieksbelang niet met elkaar in evenwicht zijn. Een verstoord evenwicht dus.

Aanbevelingen. De RVZ belicht achtergronden en formuleert aanbevelingen, vooral gericht op artsen en apothekers en hun organisaties, farmaceutische bedrijven, zorgverzekeraars en universiteiten. Richting overheid doet de RVZ drie aanbevelingen: onafhankelijke nascholing van artsen door oprichting van een nascholingsfonds, onafhankelijk fase IV-onderzoek van geneesmiddelen, en tijdelijke vergoeding van nieuwe geneesmiddelen gedurende enkele jaren waarin het effect van het geneesmiddel in de praktijk moet worden gemeten en waarin kosteneffectiviteitsonderzoek wordt verricht.

Transparantie. Gebrek aan transparantie loopt als een rode draad door het rapport. Meer transparantie is volgens RVZ nodig om belangenverstrengeling te voorkomen. Het gebrek aan transparantie geldt niet alleen voor de industrie, maar ook voor richtlijncommissies, overheidscolleges, patiëntenorganisaties en voorschrijvers van geneesmiddelen.

Internationale benadering. De omvang van investeringen in onderzoek en ontwikkeling door multinationals is in Nederland gering, wat volgens de RVZ niet wil zeggen dat hun verkoopkantoren hier geen invloedrijke rol spelen. Mogelijkheden om veranderingen te bewerkstelligen binnen de farmaceutische industrie liggen daardoor vooral op Europees niveau. Daar worden de wetten bepaald voor registratie en regelgeving van geneesmiddelen. In het rapport worden vertragingstactieken genoemd met duizenden octrooiaanvragen die de publieke zaak schaden. Volgens de Europese commissie had in zeven jaar drie miljard euro kunnen worden bespaard als generieke middelen zonder vertraging op de markt waren gekomen. De RVZ roept daarnaast zorgverleners op om de industrie een gezonde tegenwichtbiedende kracht te leveren die nodig is voor een goede balans.

Onderzoeksprioriteiten. Onderzoeksprioriteiten van de industrie zijn onvoldoende geënt op behoeften van de samenleving. Echte innovatie, waarbij sprake is van nieuwe mechanismen of aangrijpingspunten, blijft achter bij het modificeren van bestaande succesmoleculen, in het rapport aangeduid als 'chemische innovatie'. Farmaceutische bedrijven kunnen reputatieschade oplopen wanneer zij te veel 'me-too'-preparaten intensief promoten en wanneer hun marketing als agressief wordt gezien, want het kost aanzienlijke marktinspanningen om deze weinig innovatieve middelen aan de man te brengen, aldus het rapport.
Als remedie oppert de RVZ dat de overheid 'een stap in de richting van een meer 'society-driven' benadering van onderzoek' kan faciliteren door het geven van stimulansen aan farmaceutische bedrijven. Als Nederlandse stimulansen noemt het rapport: stimulatie van onderzoek op weinig interessante markten, financiering van instituten die zich richten op 'priority medicines' en het bieden van uitzicht op geneesmiddelenvergoeding. Hoe deze op nationale leest geschoeide maatregelen onderzoeksprogramma’s van mondiaal opererende multinationals kunnen beïnvloeden, wordt echter niet vermeld.

Onderzoeksuitwerking. De RVZ oefent kritiek uit op de kwaliteit van onderzoek door de industrie, zoals onderzoeksprotocollen die de toets der kritiek niet kunnen doorstaan, onderzoeksprocessen die onvoldoende transparant zijn en onderzoeksresultaten die worden beïnvloed door de farmaceutische industrie (publicatiebias). Veel onderzoeken van de industrie worden daarom niet in literatuuroverzichten betrokken, bijvoorbeeld vanwege onderzoeksopzetten die een gunstige uitkomst bevorderen, zoals het vergelijken van middelen in niet-equipotente dosering.
De RVZ legt de vinger op in een aantal gevallen geconstateerde, onacceptabele financiële banden met onderzoekers en op betalingen aan onderzoekers die hun naam lenen aan publicaties van anderen (ghostwriting).
Als uitgangspunt stelt het rapport dat alle informatie over geneesmiddelen openbaar moet zijn. Transparantie is een voorwaarde om onderzoekskwaliteit te kunnen toetsen. Niet alleen de industrie ontbreekt het aan transparantie, maar ook het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen dat over toelating van geneesmiddelen beslist, en het College voor Zorgverzekeringen dat over geneesmiddelenvergoeding adviseert, vertonen gebrek aan transparantie. Zij dienen niet alleen hun rapportages toegankelijker te maken, maar ook de gegevens waarop deze rapportages zijn gebaseerd. De farmaceutische industrie zou publicatiebias moeten tegengaan door onder meer alle onderzoeksuitkomsten te publiceren op het internet.
De RVZ maakt gewag van de nieuwe richtlijn van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek die beoordeling van onderzoekscontracten verplicht stelt. Daarmee kan volgens het rapport worden voorkomen dat onafhankelijke publicatie van ongunstige onderzoeksresultaten wordt verhinderd.
Als remedie tegen ghostwriting beveelt de RVZ aan dat betalingen aan artsen die hun naam verbinden aan een artikel moeten worden vermeld bij publicatie. Een enigszins opmerkelijke aanbeveling, omdat ghostwriting een vorm van misleiding is die niet meer werkt als de misleiding aan het licht komt.
Om de kwaliteit van onderzoeksprotocollen te verbeteren, moeten volgens het rapport medisch-ethische commissies
onderzoeksprotocollen niet alleen op medisch-ethische aspecten toetsen, maar ook op methodologie, statistische merites en klinische relevantie. Voorts mag de sponsor geen invloed uitoefenen op het publicatiebeleid, dient het resultaat van onderzoek ongeacht de uitkomsten openbaar gemaakt te worden en moeten opdrachtgevers en financiers worden vermeld bij publicatie van onderzoeksresultaten. De RVZ geeft niet aan welke deskundigheid deze commissies in huis moeten hebben om deze taken naar behoren te kunnen verrichten.

Onderzoeksinfrastructuur. De RVZ acht het ontbreken van een continue infrastructuur voor klinisch onderzoek in Nederland een probleem. Vanwege kwaliteitsaspecten zou een dergelijke infrastructuur voor Nederland als kennisland interessant zijn, vooral gezien de internationale concurrentiepositie voor klinisch onderzoek en de hier gevestigde kleinere (biotech)-bedrijven.
De RVZ houdt geen pleidooi voor een nieuw instituut, maar wel voor genoeg onderzoeksdeskundigheid en goede gegevensbestanden. Voldoende kennis van klinische farmacologie is een absolute voorwaarde en dient sterk te worden gestimuleerd. Wat betreft de samenwerking tussen bedrijven en universiteiten onderstreept het rapport de noodzaak om belangenverstrengeling te voorkomen en de onafhankelijkheid van onderzoek te versterken. Publiek-private samenwerking moet worden gebonden aan strenge eisen. Het rapport omschrijft voorwaarden om vrije, onafhankelijke publicaties te waarborgen.

Opstellen van richtlijnen. Uit onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt dat de farmaceutische industrie invloed uitoefent op de ontwikkeling van behandelrichtlijnen. De inspectie stelt dat vrijwel alle medische beroepsbeoefenaren met gezag op een bepaald vakgebied banden hebben met bedrijven, mede als gevolg van het streven van de industrie om gezaghebbende mensen aan zich te binden.
Richtlijnen zijn van vitaal belang voor bedrijven. De positionering van geneesmiddelen en de grenswaarden waaronder of waarboven met behandeling moet worden begonnen, zijn bepalend voor de omzet. Er bestaat volgens de inspectie een wildgroei aan richtlijnen. Bij richtlijnen opgesteld door patiëntenorganisaties is de kans op ongewenste invloed door bedrijven groot vanwege sponsorrelaties met deze bedrijven. In het rapport wordt geadviseerd het opstellen van deze richtlijnen over te laten aan wetenschappelijke verenigingen van artsen.
Waarop keuzen in richtlijnen zijn gebaseerd, is niet altijd duidelijk. Dat geldt ook voor NHG- en CBO-richtlijnen, die wel vermelden op welke gronden aanbevelingen tot stand zijn gekomen, maar niet vermelden welke publicaties buiten beschouwing zijn gelaten, zoals bij overzichten uit de Cochrane-bibliotheek.
Lang niet altijd is duidelijk welke personen vanuit welke belangen hebben meegewerkt aan een richtlijn. Het NHG maakt die informatie sinds 2006 bekend op zijn website. Het CBO zal volgen. In het rapport wordt gesteld dat ook bij artsen belangenverstrengeling moet worden vermeden. Grote specialistenverenigingen zouden de keuze van huisartsen voor splitsing in een belangenvereniging (LHV) en een wetenschappelijke vereniging (NHG), kunnen volgen.
De RVZ benoemt stappen van richtlijnontwikkeling. Naar analogie van de NICE-aanpak in Engeland zou een onafhankelijke commissie zonder banden met de industrie moeten toetsen of die stappen juist zijn doorlopen.

Toepassen van richtlijnen. Artsen volgen richtlijnen minder goed door marketingactiviteiten, aldus het rapport. Deze marketingactiviteiten bestaan onder meer uit het inzetten van artsenbezoekers en het organiseren van nascholing en congressen. Onderzoek wijst uit dat artsen die artsenbezoekers ontvangen minder volgens richtlijnen voorschrijven. Hetzelfde effect geldt voor gesponsorde nascholing.
De Stichting Code Geneesmiddelenreclame heeft de regels voor de reclame van geneesmiddelen aangescherpt. Deze regels weerhouden bedrijven er echter niet van geneesmiddelen te promoten die volgens de richtlijnen niet zouden moeten worden voorgeschreven. Remedie: artsen zouden volgens de RVZ hun professionele verantwoordelijkheid beter moeten nemen. Voorts moet worden overwogen om marketingactiviteiten verder in te perken via wet- en regelgeving. Strenge controle op naleving ligt volgens de RVZ voor de hand, door middel van sancties bij overtreding, ook voor ontvangende partijen.
In het rapport wordt in beschouwing genomen om bedrijven wettelijk te verplichten betalingen aan artsen openbaar te maken, zoals in de Verenigde Staten gebeurt (Physician Payments Sunshine Act).
De RVZ stelt dat scholing een belangrijke rol speelt bij het toepassen van richtlijnen. Meer aandacht voor onderwijs in farmacotherapierichtlijnen en scholing in omgaan met prescriptiebeïnvloeding is de remedie.
Gesponsord onderwijs wordt in het rapport principieel afgewezen. Als remedie beveelt de RVZ een nascholingsfonds aan waaruit onafhankelijke nascholingsinstituten worden betaald die artsen gratis hun verplichte nascholing bieden.

Patiëntenverenigingen. Samenwerkingsafspraken en financiële regelingen tussen bedrijven en patiëntenorganisaties zijn onvoldoende transparant. De mate van beïnvloeding is daarom niet vast te stellen. De onafhankelijkheid van patiëntenorganisaties is in het geding. Patiëntenorganisaties moeten volgens het rapport onafhankelijk zijn en zich kritisch kunnen uiten over farmaceutische bedrijven. Financiële ondersteuning belemmert een kritische houding. Ook relaties moeten transparanter (door middel van openbare samenwerkingsovereenkomsten en jaarverslagen) en ze zouden geen structurele financiering moeten accepteren. Wettelijke regels zijn nodig indien zelfregulering faalt.

Voorlichting en reclame. Het rapport zet vraagtekens bij de voorlichtende taak van de industrie omdat er geen grens tussen voorlichting en reclame is te trekken. De Nederlandse overheid moet zich daarom (blijven) verzetten tegen initiatieven van de Europese Commissie om rechtstreekse informatievoorziening aan patiënten te verruimen. De RVZ besteedt uitvoerig aandacht aan symptoomreclame, die burgers attent maakt op mogelijke gezondheidsproblemen en hen aanraadt naar de dokter te gaan. Het leidt tot medicalisering van met name psychosociale problematiek en het zet de arts-patiëntrelatie onder druk. Symptoomreclame zou volgens de RVZ moeten worden verboden via het Reclamebesluit en de CGR-richtlijnen. In het rapport wordt Nefarma opgeroepen symptoomreclame tegen te gaan.

Therapietrouw. Twee derde van de patiënten die geneesmiddelen gebruiken stopt voortijdig met de medicatie. Als oplossing hiervoor wordt aangegeven dat producten op de markt moeten worden gebracht die eenvoudig in gebruik zijn, dat voorlichting gewenst is over het gebruik van het geneesmiddel (via een begrijpelijke bijsluiter en/of via internet, patiënten zouden zich hiervoor zelf moeten aanmelden) en dat hulpmiddelen ter beschikking moeten worden gesteld die de therapietrouw verhogen (gebeurt in de praktijk via huisarts of apotheek). De RVZ geeft niet aan wie deze informatie aan de patiënt moet geven. Belangrijk is dat de informatie betrouwbaar en onafhankelijk is. Het lijkt niet gewenst dat de industrie deze informatie gaat aanbieden.

Fase III- en fase IV-onderzoeken. Fase IV-onderzoeken leveren andere geneesmiddeleneffecten op dan fase III-onderzoeken, omdat niet langer sprake is van een kleine, geselecteerde populatie onder optimale omstandigheden. Dat betekent dat veiligheid en effectiviteit van nieuwe geneesmiddelen nog niet vaststaan wanneer zij op de markt komen.
Fase IV-onderzoeken van de industrie zijn volgens het rapport primair gericht op het belang dat bedrijven hebben bij de uitkomst. Voor de maatschappij zijn andere aspecten relevant. De RVZ adviseert de overheid onafhankelijke fase IV-onderzoeken te laten uitvoeren.

Vergoeding van geneesmiddelen. Geneesmiddelen die geen eerste keuze voor de laagste prijs zijn, worden toch vergoed door zorgverzekeraars. Dit ziet de RVZ als een probleem en acht dit een taak van zorgverzekeraars. Bij me-too-preparaten constateert het rapport te weinig prijsconcurrentie tussen moleculair nagenoeg gelijke geneesmiddelen met dezelfde werking. Overheid en zorgverzekeraars leveren onvoldoende tegenwicht. De RVZ adviseert meer prikkels voor zorgverzekeraars tot prijsconcurrentie.
Nieuwe, veelbelovende innovatieve middelen moeten hun kosteneffectiviteit nog bewijzen. Voor deze middelen zou een tijdelijke vergoeding gedurende enkele jaren kunnen worden overwogen. Op deze aanbeveling reageerde Zorgverzekeraars Nederland tijdens een forumdiscussie met de opmerking dat de vergoeding van nieuwe geneesmiddelen in de praktijk onomkeerbaar is.

Inkoop van ziekenhuizen. De keuze van geneesmiddelen in ziekenhuizen wordt mede bepaald door hoge inkoopkortingen (tot 99%). Dat leidt tot meer voorschrijven door specialisten van dure gepatenteerde geneesmiddelen. Bij terugverwijzing voelen huisartsen zich genoodzaakt dat voorschrijfbeleid voort te zetten, ook als dat niet conform de richtlijnen is. Afstemming tussen intramurale en extramurale voorschrijvers door wetenschappelijke verenigingen is de remedie volgens de RVZ. In het rapport wordt niet vermeldt of ziekenhuisapothekers, die voor hun ziekenhuis hoge inkoopkortingen ontvangen, zich zullen conformeren aan die afstemming.

Slotbeschouwing. De RVZ geeft in zijn rapport duidelijke aanbevelingen over ontwikkelingen die de laatste jaren onderwerp zijn geweest van kritische beschouwingen. Twee aanbevelingen lijken bij uitstek van belang: onafhankelijk fase IV-onderzoek en onafhankelijke nascholing. Onafhankelijk fase IV-onderzoek van nieuwe geneesmiddelen kan onjuiste marketingclaims weerleggen en zo het kaf van het koren scheiden. The New York Times berichtte op 15 februari dat de Amerikaanse regering dit jaar voor het eerst geld (1,1 miljard dollar) voor dit soort onafhankelijk onderzoek uittrekt. Het nascholingsaanbod van specialisten en huisartsen wordt momenteel voor een groot deel, zo niet voor het grootste deel, betaald en bepaald door de industrie. Dat betekent dat Nederlandse artsen voor hun wettelijk verplichte nascholing zijn aangewezen op onderwijs bekostigd door financieel belanghebbenden. Dat verplichte nascholing uit het beoogde nascholingsfonds gratis zou moeten zijn, lijkt geen noodzakelijke voorwaarde.