Exenatide (Byetta®), behandeling diabetes mellitus type 2

In deze rubriek worden geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht, of als er sprake is van een uitbreiding van de indicatie. De plaatsbepaling kan meestal slechts voorlopig zijn, omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Wanneer nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven, komen wij op de eerste bespreking terug. 
De pictogrammen betekenen: ++: een belangrijke uitbreiding van het farmacotherapeutische arsenaal, +: een nuttig geneesmiddel, +-: een middel met twijfelachtig nut, of een middel waarvan de waarde nog niet goed kan worden beoordeeld, -: een middel zonder toegevoegde waarde, --: een middel met extra risico's dat niets toevoegt aan de behandelmogelijkheden. 
De prijzen zijn berekend aan de hand van de G-Standaard van de Z-Index van maart 2008, vergoedingsprijzen excl. BTW (€), tenzij anders wordt vermeld.

Pilwaardering: +/-

Exenatide
Byetta® (Eli Lilly Nederland)
oplossing voor injectie 0,25 mg/ml
behandeling diabetes mellitus type 2

Exenatide (Byetta®) is geregistreerd voor de 'behandeling van diabetes mellitus type 2 in combinatie met metformine en/of een sulfonylureumderivaat, indien met maximaal verdraagbare doseringen van deze orale middelen geen adequate glykemische controle wordt bereikt'.1 Exenatide behoort tot een nieuwe klasse van geneesmiddelen, de incretine-mimetica. Het middel heeft een antihyperglykemische werking die vergelijkbaar is met het lichaamseigen glucagonachtige peptide-1 (GLP-1). Doordat exenatide vermoedelijk de GLP-1-receptor activeert, wordt de secretie van insuline door de pancreas gestimuleerd. Exenatide onderdrukt de glucagonafgifte.2 Het middel wordt subcutaan toegediend. Er is geen noodzaak tot het dagelijks controleren van de glucoseconcentratie.

Werkzaamheid.
Er zijn drie placebogecontroleerde dubbelblinde onderzoeken gepubliceerd die elk 30 weken duurden en waarin het effect van exenatide werd onderzocht bij toevoeging aan metformine (n=336),3 bij toevoeging aan een sulfonylureumderivaat (n=372)4 of bij toevoeging aan een combinatie van beide middelen (n=733)5. De resultaten toonden dat exenatide het HbA1c-gehalte significant verlaagde (resp. 0,78 en 0,40%(10 en 5 microg exenatide in voorgevulde pen), 0,86 en 0,46%(10 en 5 microg), 0,8 en 0,6%(10 en 5 microg)) en dat effect trad veelal na 12 weken behandeling op. Ook het lichaamsgewicht nam significant af in vergelijking met placebo. De patiënten uit deze placebogecontroleerde onderzoeken zijn gedurende twee6 en drie7 jaar gevolgd in een open onderzoek. De gegevens van respectievelijk 283 (20%)6 en 217 patiënten konden worden geanalyseerd. Het bleek dat het HbA1c-gehalte significant was verlaagd ten opzichte van de uitgangswaarde (resp. -1,1 en -1,0%) en het lichaamsgewicht was eveneens significant gedaald ten opzichte van de uitgangswaarde (resp. -4,7 en -5,3 kg). 
Voorts zijn er drie direct vergelijkende open 'non-inferiority'-onderzoeken gepubliceerd waarin de werkzaamheid van exenatide in combinatie met metformine en een sulfonylureumderivaat is vergeleken met insuline.8-10 Gezien de methodologische tekortkomingen die inherent zijn aan open onderzoek en ook aan non-inferiority-onderzoek, worden de resultaten van deze onderzoeken hier niet besproken.

Bijwerkingen.
De meest voorkomende bijwerkingen van exenatide zijn klachten van het maag-darmkanaal, zoals misselijkheid en braken. De klachten treden met name in het begin van de behandeling op en circa 9% van de patiënten staakt de behandeling vanwege deze bijwerkingen. Een andere belangrijke bijwerking is hypoglykemie (10%), die vooral optreedt in combinatie met sulfonylureumderivaten. 

Contra-indicaties en interacties.
Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van middelen met een smalle therapeutische breedte of met middelen die zorgvuldige klinische controle vereisen, omdat exenatide de mate en snelheid van absorptie van oraal toegediende geneesmiddelen kan verminderen. Het gebruik van exenatide wordt niet aanbevolen bij ziekten van het maag-darmkanaal, ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <30 ml>
Gebruik tijdens zwangerschap en lactatie.
Exenatide kan vanwege het ontbreken van voldoende gegevens niet worden toegepast tijdens zwangerschap of lactatie.

Plaatsbepaling

Bij patiënten die niet uitkomen met de combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat in maximaal verdraagbare doseringen, gaat de voorkeur uit naar toevoeging van insuline boven die van exenatide. Mogelijke voordelen van exenatide in vergelijking met insuline zijn het optreden van gewichtsdaling en het in het algemeen ontbreken van de noodzaak van zelfcontrole. Daar staat tegenover dat gegevens over de werkzaamheid en veiligheid op de langere termijn ontbreken. Gezien het chronische karakter van de aandoening vormt dit laatste, in vergelijking met de al in de handel zijnde oudere middelen, een beperking. Voorts staakt circa 9% van de patiënten de behandeling vanwege bijwerkingen, zoals misselijkheid en braken. Het middel wordt niet vergoed door de zorgverzekeraars.

stofnaam  merknaam®  toedieningsvorm dosering*  kosten per per maand (€)
exenatide Byetta 1 voorgevulde pen
(60 doseringen a 10 mg)
10 mg 2 dd 85,33
insuline isofaan Humuline NPH patroon 300 IE=3 ml
wegwerpspuit 300 IE=3 ml 
40 IE 27,83
30,58
insuline glargine Lantus patroon 300 IE=3 ml
wegwerpspuit 300 IE=3 ml 
40 IE 49,69
52,14

* geschatte gemiddelde dagdosering



    1. Productinformatie exenatide (Byetta®) via: www.emea-europe.eu.int, human medicines, EPAR’s.
    2. CFH-rapport exenatide (Byetta®), via www.cvz.nl, CFH-rapporten.
    3. DeFronzo RA, et al. Effects of exenatide (exendin-4) on glycemic control and weight over 30 weeks in metformin-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1092-1100.
    4. Buse JB, et al. Effects of exenatide (exendin-4) on glycemic control over 30 weeks in sulfonylurea-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 2628-2635.
    5. Kendall DM, et al. Effects of exenatide (exendin-4) on glycemic control over 30 weeks in patients with type 2 diabetes mellitus treated with metformin and a sulfonylurea. Diabetes Care 2005; 28: 1083-1091.
    6. Buse JB, et al. Metabolic effects of two years of exenatide treatment on diabetes, obesity and hepatic biomarkers in patients with type 2 diabetes: an interim analysis of data from the open-label, uncontrolled extension of three double-blind, placebo-controlled trials. Clin Ther 2007; 29: 139-153.
    7. Klonoff DC, et al. Exenatide effects on diabetes, obesity, cardiovascular risk factors and hepatic biomarkers in patients with type 2 diabetes treated for at least 3 years. Curr Med Res Opin 2008; 24: 275–286.
    8. Heine RJ, et al. Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimally controlled type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2005; 143: 559-569.
    9. Nauck MA, et al. A comparison of twice-daily exenatide and biphasic insulin aspart in patients with type 2 diabetes who were suboptimally controlled with sulfonylurea and metformin: a non-inferiority study. Diabetologica 2007; 50: 259-267.
    10. Barnett AH, et al. Tolerability and efficacy of exenatide and titrated insulin glargine in adult patients with type 2 diabetes previously uncontrolled with metformin or a sulfonylurea: multinational, randomized, open-label, two period, cross-over non-inferiority trial. Clin Ther 2007; 29: 1-16.    

    Auteurs

    • dr D. Bijl