Estradiol/nomegestrol

In deze rubriek worden geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht, of als er sprake is van een uitbreiding van de indicatie. De plaatsbepaling kan meestal slechts voorlopig zijn, omdat nog relatief weinig bekend is over de werkzaamheid en bijwerkingen. Wanneer nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven, komen wij op de eerste bespreking terug. In Gebu 2010; 44: 61-64 is de betekenis van de pilwaarderingen nader toegelicht.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de G-Standaard van de Z-Index van februari 2012, vergoedingsprijzen excl. BTW (€), tenzij anders wordt vermeld.

Pilwaarderingen


Estradiol/Nomegestrol
Zoely® (MSD)
filmomhulde tablet 1,5/2,5 mg
oraal anticonceptivum

Estradiol/nomegestrol (Zoely®) is geregistreerd voor ’orale anticonceptie’.1

Werkingsmechanisme. De anticonceptieve werking vindt op drie niveau’s plaats. Ten eerste wordt de vorming van het luteïniserende hormoon (LH) en het follikelstimulerende hormoon (FSH) in de hypofyse geremd, waardoor de eirijping en eisprong niet plaatsvinden. Ten tweede bemoeilijkt de veranderde opbouw van het endometrium de innesteling van een bevruchte eicel en ten derde ontstaat door de veranderde samenstelling van het baarmoederslijmvlies een relatieve barrière voor de zaadcel.2
Nomegestrol is een progestageen van het type pregnaan waartoe ook medroxyprogesteron en cyproteron behoren. Het oestrogeen in het combinatiepreparaat is identiek aan het endogene 17β-estradiol.2

Klinisch onderzoek. Hier wordt het gerandomiseerde onderzoek besproken dat ten tijde van de registratie was gepubliceerd. Daarvan zijn geen dubbelblinde onderzoeken gepubliceerd, wel één open onderzoek3 en inmiddels is het andere vergelijkbaar open onderzoek dat is opgenomen in de productinformatie ook gepubliceerd4. In beide onderzoeken was de primaire uitkomstmaat de Pearl Index, het aantal zwangerschappen per 100 vrouwjaren, bij vrouwen ≤35 jaar. Een middel wordt door de European Medicines Agency (EMA) erkend als een werkzaam anticonceptivum als het verschil tussen de puntschatting van de uitkomstmaat en de bovengrens van het tweezijdige ofwel 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%BI) niet groter is dan 1. In het eerste onderzoek werden 2.152 gezonde Europese vrouwen van 18 tot 50 jaar gerandomiseerd naar een behandeling met estradiol/nomegestrol (1,5 mg/2,5 mg) of ethinylestradiol/drospirenon (30 µg/3 mg, Yasmin®) gedurende 13 cycli van 28 dagen.3 De Pearl Index bij vrouwen ≤35 jaar bedroeg respectievelijk 0,38 (95%BI=0,10-0,97) en 0,81 (0,17-2,35) (verschil puntschatter en bovengrens 95%BI: 0,38 vs. 0,97 is <1).3 In het tweede onderzoek werden 2.281 gezonde Amerikaanse vrouwen van 18 tot 50 jaar gerandomiseerd naar een behandeling met estradiol/nomegestrol of ethinylestradiol/drospirenon gedurende 13 cycli van 28 dagen.1 De Pearl Index bij vrouwen ≤35 jaar bedroeg respectievelijk 1,27 (0,66-2,22) en 1,89 (0,69-4,11).1

Bijwerkingen. De meest voorkomende bijwerkingen die leiden tot het staken van de behandeling zijn acne, veranderingen in de menstruatie en gewichtstoename.1 Deze bijwerkingen komen alle vaker voor bij estradiol/nomegestrol dan bij de controlegroepen. Ofschoon in de twee gepubliceerde artikelen niet is getoetst op statistische significantie, is de uitval vanwege bijwerkingen significant groter bij estradiol/nomegestrol dan bij de vergelijkende groep.3 4 In de productinformatie is aangegeven dat niet bekend is wat het risico op veneuze trombo-embolie is van estradiol/nomegestrol in vergelijking met andere combinatiepillen.1

Contra-indicaties en interacties. Deze verschillen niet van andere sub-50 anticonceptiva.

Plaatsbepaling

Estradiol/nomegestrol heeft een anticonceptieve werkzaamheid die in direct vergelijkend onderzoek niet verschilt van die van ethinylestradiol/drospirenon. Van dit laatste anticonceptivum is bekend dat het een verhoogd risico geeft op veneuze trombo-embolie (Gebu 2011; 45: 81-82). Waarom de EMA een dergelijk middel als vergelijking heeft geaccepteerd is niet duidelijk. Al vele jaren geldt de pil met ethinylestradiol 30 µg en levonorgestrel 150 µg (merkloos, Microgynon 30®, Stediril 30®) als de standaardanticonceptiepil.5
Bijwerkingen komen bij de nieuwe combinatie significant vaker voor dan bij de controlegroepen. Het risico op veneuze trombo-embolie is onbekend. Omdat de nieuwe combinatiepil niet is onderzocht bij meisjes jonger dan 18 jaar, dient deze bij die groep niet te worden toegepast voordat ook bij hen gegevens over werkzaamheid en bijwerkingen zijn onderzocht. De prijs van de nieuwe pil is vele malen hoger dan die van de standaardanticonceptiepil.
In de Verenigde Staten is de aanvraag tot registratie van estradiol/nomegestrol tot tweemaal toe geweigerd, maar de redenen hiervoor zijn niet bekend gemaakt. De EMA geeft aan dat het bijwerkingenprofiel van estradiol/nomegestrol slechter is dan van het middel waarmee is vergeleken.6 Meer vrouwen staken de behandeling vanwege bijwerkingen, en bepaalde bijwerkingen, zoals acne, gewichtstoename, amenorroe, onregelmatige bloedingen en psychiatrische bijwerkingen, komen vaker voor.
Alle hier genoemde redenen leiden tot de aanbeveling estradiol/nomegestrol niet voor te schrijven als oraal anticonceptivum. Tot dezelfde conclusie kwam ons Duitse zusterblad Arznei-Telegramm (Arznei-Telegramm 2012; 43: 28-29). De pil met ethinylestradiol 30 µg en levonorgestrel 150 µg blijft de standaardanticonceptiepil.




1. Productinformatie nomegestrol/estradiol (ZoelyÒ), via: www.ema-europa.eu, human medicines, EPAR’s.
2. CFH-rapport nomegestrol/estradiol (ZoelyÒ), via: www.cvz.nl, CFH-rapporten.
3. Mansour D, et al. Efficacy and tolerability of a monophasic combined oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17β-oestradiol in a 24/4 regimen, in comparison to an oral contraceptive containing ethinylestradiol and drospirenone in a 21/7 regimen. Eur J Reprod Health Care 2011; 16: 430-443.
4. Westhoff C, et al. Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17β-estradiol. Obstet Gynecol 2012; 119: 989-999.
5. Brand A, et al. NHG-Standaard ’Anticonceptie’. Huisarts Wet 2011; 54: 652-676.
6. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/001213/WC500115833.pdf.

Auteurs

  • dr D. Bijl