Effecten van een polypil op risicofactoren bij personen van middelbare leeftijd zonder hart- en vaatziekte

Achtergrond. Een uniforme combinatiepil, de zogenoemde polypil voor de gehele bevolking van 55 jaar en ouder, zou een strategie kunnen zijn om de voorziene mondiale explosie van hart- en vaatziekten het hoofd te bieden. Volgens berekeningen met de risicoreducties door de afzonderlijke bestanddelen bij hoogrisicopatiënten, zou zo’n polypil ook bij gezonde personen een reductie van meer dan 80% kunnen geven. Voordat een groot fase III-onderzoek naar de werkelijke risicovermindering kan worden opgezet, moeten eerst enkele vragen worden beantwoord. De belangrijkste is of met één pil, die drie bloeddrukverlagende middelen, een statine en acetylsalicylzuur in lage doses bevat, dezelfde biologische effecten kunnen worden bereikt als met de afzonderlijke stoffen. De volgende vraag is of de bloeddruk en de LDL-cholesterolconcentratie nog verder kunnen worden verlaagd bij personen bij wie deze risicofactoren niet zijn verhoogd. En de laatste vraag is of er door de combinatie van vijf middelen geen onverwachte interacties of stapeling van bijwerkingen ontstaan. In een gerandomiseerd dubbelblind fase II-onderzoek dat met Canadese hulp in India was opgezet, werd het effect van een polypil op de bloeddruk, lipiden, hartfrequentie, trombocytenaggregatie en veiligheid nagegaan bij een beperkt aantal streng geselecteerde patiënten.1 2

Methode. Personen zonder hart- en vaatziekte van 45 tot 80 jaar (gem. 54) met één risicofactor (diabetes, roken, hypertensie, obesitas) werden gerandomiseerd naar negen groepen. De polypilgroep (n=412) kreeg de Polycap® met daarin hydrochloorthiazide (merkloos) 12,5 mg, atenolol (merkloos) 50 mg, ramipril (merkloos, Tritace®) 5 mg, simvastatine (merkloos, Zocor®) 20 mg en acetylsalicylzuur (merkloos, Aspirine Protect®) 100 mg. De acht andere groepen met elk 200 deelnemers kregen respectievelijk alleen acetylsalicylzuur, alleen simvastatine, alleen hydrochloorthiazide, drie combinaties van twee antihypertensiva, drie antihypertensiva of drie antihypertensiva met acetylsalicylzuur. De uitkomsten na 12 weken behandelen waren de LDL-cholesterolconcentraties voor het effect op lipiden, de bloeddruk voor de antihypertensiva, de hartfrequentie voor de ß-blokkade, het tromboxaan-B2 in de urine voor de antiplaatjeswerking van acetylsalicylzuur en de therapietrouw als maat voor de veiligheid.

Resultaten. Elk van de componenten deed in iedere combinatie wat ervan werd verwacht. Zo was er met drie antihypertensiva maximale bloeddrukverlaging (7,4/5,6 mm Hg). De enige onverklaarde uitzondering was dat de LDL-cholesterolconcentratie met de polypil iets minder daalde dan met simvastatine alleen (-0,70 mmol/l [95%BI=0,62-0,78] en -0,83 mmol/l [0,72-0,93]). Bij subgroepanalyse bleek het uitgangsniveau van een risicofactor niet van invloed te zijn op het effect van de behandeling. Zo toonde een aanvankelijk al lage bloeddruk geen onverwachte extra daling. De polypil werd even goed verdragen als beperktere behandelingen in alle andere groepen. Er was geen toename van therapieontrouw of stapeling van geneesmiddelenspecifieke bijwerkingen in de groepen met méér actieve componenten.

Conclusie onderzoekers. Gelijktijdige behandeling van cardiovasculaire risicofactoren door combinatie van meer middelen is uitvoerbaar en veilig, ook bij personen bij wie sommige risicofactoren niet aanwezig zijn.

Plaatsbepaling

De polypil is gericht op primaire preventie van hart- en vaatziekten in een algemene populatie en is niet toegesneden op het individu. Het individu zal met de polypil meestal worden over- of onderbehandeld en de effecten op risicofactoren worden niet gecontroleerd. Als er bij gezonde 50-plus vrouwen een absoluut risico op hartziekte van 1% per jaar bestaat, betekent dat voor de gebruikster van zo’n polypil bij een relatieve risicoreductie van 50% een vermindering van het absolute risico met 0,5% per jaar. Wie zal bereid zijn daarvoor een pil te blijven slikken ook al vallen de bijwerkingen mee? Anders wordt het in het geval van niet-rokende mannen van 50-55 jaar, die een risico hebben van 2,5%. Voor sommige mannen zou de polypil interessant kunnen zijn, maar bereikt men met stoppen met roken eenzelfde effect.
De beschikbaarheid van een polypil zou aan kunnen zetten tot ongezond gedrag. De polypil dient echter niet als alternatief te worden gezien of af te leiden van de veilige en waarschijnlijk even effectieve methode van risicovermindering door leefstijlaanpassing, zoals gezond eten, stoppen met roken en voldoende lichaamsbeweging. Een praktisch probleem is wat men moet doen bij een bijwerking. Verder is onduidelijk of de gekozen lage doseringen wel optimaal zijn voor iedereen of dat er toch weer gedifferentieerd en dus moet worden gecontroleerd. Hiermee wordt echter juist afbreuk gedaan aan het concept van de polypil. Dat de gekozen doseringen laag zijn is overigens niet geheel juist. Voor acetylsalicylzuur moet in elk geval rekening worden gehouden met het gegeven dat dit middel de incidentie van (ernstige) bloedingen kan doen toenemen (Gebu 2002; 36: 138-139). Een volgende stap is een fase III-onderzoek met een groter aantal minder geselecteerde personen om de werkelijke vermindering van harde eindpunten, zoals sterfte, hartinfarct en CVA, te documenteren en om het veiligheidsprofiel nader te bepalen. Ten slotte is een langetermijnonderzoek wenselijk waarin het effect van een polypil wordt vergeleken met een gezonde levensstijl.
Niettemin heeft het concept van een polypil aantrekkelijke kanten door zijn eenvoud, is er geen ingewikkelde berekening van risicofactoren nodig en zijn de kosten laag omdat het patent op de gebruikte middelen is verlopen. Er lijkt vooral toepasbaarheid te zijn in bevolkingsgroepen met veel onbehandelde risicofactoren en geringe medische voorzieningen. Voor patiënten met één of meer risicofactoren is het in de Nederlandse situatie meer zinvol om te kiezen voor een op het individuele risicoprofiel toegespitste behandeling.



1. Yusuf S, et al. The Indian Polycap Study (TIPS) investigators. Effects of a polypill (Polycap) on risk factors in middle-aged inviduals without cardiovascular disease (TIPS): a phase II, double-blind, randomised trial. Lancet 2009; 373: 1341-1351.
2. Cannon CP. Can the polypill save the world from heart disease? Lancet 2009; 373: 1313-1314.

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst, dr N.H. Schut