Efavirenz (Stocrin®), niet-nucleoside reverse transcriptaseremmer

In deze rubriek worden nieuwe geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. Van sommige producten kan de plaatsbepaling slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Toch menen we dat een vroeg commentaar van belang kan zijn voor de praktijk. Wanneer na verloop van tijd nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven komen we op de eerste bespreking terug.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de KNMP-taxe van januari 2000, inkoopprijzen excl. BTW, tenzij anders aangegeven.

Efavirenz
Stocrin® (MSD)
Capsules 50, 100 en 200 mg

niet-nucleoside reverse transcriptaseremmer

Efavirenz is, na nevirapine, het tweede geïntroduceerde antiretrovirale middel behorend tot de groep van niet-nucleoside reverse transcriptase (NNRT-)remmers.

Werkingsmechanisme. Het middel bindt niet-competitief aan het virale enzym reverse transcriptase en blokkeert zo de replicatie van het HIV-virus. Het middel is, anders dan de nucleoside reverse transcriptase (NRT-)remmers, alleen werkzaam tegen HIV-1.

Indicatie. Efavirenz is geregistreerd 'voor de behandeling van met HIV-1 geïnfecteerde volwassenen, adolescenten en kinderen van drie jaar en ouder, in combinatie met andere antiretrovirale middelen'.

Klinisch onderzoek. In een open gerandomiseerd onderzoek bij 450 onbehandelde patiënten met een HIV-1-infectie bleek een tripeltherapie van efavirenz 1 dd 600 mg en twee NRT-remmers (lamivudine/zidovudine) na 24 en 48 weken een betere antiretrovirale activiteit en vooral minder bijwerkingen te hebben dan de combinatie van de proteaseremmer indinavir met lamivudine/zidovudine.1 Voorts vond men dat een combinatie van efavirenz en indinavir, bij gelijke werkzaamheid, minder bijwerkingen had dan de tripeltherapie met efavirenz en lamivudine/zidovudine. Het aantal patiënten met indinavir dat de behandeling staakte was ongewoon groot, hetgeen kan samenhangen met het niet-geblindeerde karakter ervan. In een ander open onderzoek bij 57 kinderen van 3 tot 17 jaar werd de veiligheid en de antivirale werkzaamheid onderzocht van de toevoeging van efavirenz (20-30 mg/kg) en de proteaseremmer nelfinavir aan een al lopende therapie van alleen NRT-remmers.2 Deze behandeling werd goed verdragen en er was een krachtig antiviraal effect waarneembaar, dat ten minste 48 weken aanhield. Op grond hiervan is het middel ook toegelaten voor het gebruik bij kinderen. Daar deze onderzoeken open waren en gebruik werd gemaakt van surrogaatparameters, zoals het resterende aantal CD4+-cellen en de plasmavirusconcentratie na 48 weken, kan over de uiteindelijke klinische effectiviteit nog geen oordeel worden gegeven. Een eventueel verschil in werkzaamheid tussen efavirenz en nevirapine (Gebu 1998; 32: 73) is moeilijk aan te geven, omdat vergelijkend onderzoek voor de registratie van antiretrovirale middelen geen vereiste is.

Bijwerkingen. De meest gemelde bijwerking toegeschreven aan efavirenz is huiduitslag (18%). Voorts komen onder meer misselijkheid, vermoeidheid, koorts en neurologische afwijkingen (duizeligheid, slapeloosheid, sufheid, concentratiestoornissen en abnormaal dromen) frequent voor en zijn ook psychotische reacties gemeld. Hoewel er onderlinge verschillen zijn in het bijwerkingenprofiel tussen de twee NNRT-remmers, zijn er tevens overeenkomsten. Bij nevirapine lijkt huiduitslag een groter probleem te zijn dan bij efavirenz. Neurologische bijwerkingen komen bij efavirenz frequenter (23%) voor dan bij de behandeling met andere retrovirale middelen (10%). Er is een grote mate van kruisresistentie tussen de NNRT-remmers. Daarom adviseert men bij het falen van de therapie met een NNRT-remmer geen andere NNRT-remmer voor te schrijven.

Zwangerschap en borstvoeding. Voor efavirenz is het veilig gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding niet aangetoond.

Plaatsbepaling

Efavirenz behoort evenals nevirapine tot de NNRT-remmers. Op grond van het thans beschikbare onderzoek kan men concluderen dat een NNRT-remmer ten minste even effectief is als een proteaseremmer als onderdeel van een initiële tripeltherapie met twee NRT-remmers.3 De combinatie van twee NRT-remmers met een NNRT-remmer wordt beter verdragen dan die met een proteaseremmer, hetgeen een positieve bijdrage kan zijn aan de therapietrouw. Indien een lopende tripeltherapie niet meer effectief is door resistentieontwikkeling óf indien door bijwerkingen het gebruik ervan niet meer in aanmerking komt, gaat de voorkeur uit naar een NNRT-remmer in combinatie met twee andere NRT-remmers. Efavirenz vormt daarom een nuttige uitbreiding van de behandelingsmogelijkheden.




1. Staszewski S et al. N Engl J Med 1999; 341: 1865-1873.
2. Starr SE. N Engl J Med 1999; 341: 1874-1881.
3. Clumeck N. N Engl J Med 1999; 341: 1925-1926.