Duloxetine en serotoninesyndroom

Duloxetine (Cymbalta®) is geregistreerd voor de behandeling van depressieve stoornis, diabetische perifere neuropathische pijn en gegeneraliseerde angststoornis.1 Verondersteld wordt dat het middel werkt door de serotonine- en noradrenalineheropname te remmen. Als duloxetine bijvoorbeeld in combinatie met een triptan of een selectieve serotonine-heropnameremmer (SSRI) wordt gebruikt, kan zich een serotoninesyndroom ontwikkelen. Deze bijwerking kan ook voorkomen als duloxetine wordt gecombineerd met zogenoemde serotonerge geneesmiddelen, zoals tricyclische antidepressiva (bv. amitriptyline (merkloos, Sarotex®, Tryptizol®), clomipramine (merkloos, Anafranil®)), hypericum (Hyperiplant®, Laif®), venlafaxine (merkloos, Efexor®), triptanen, tramadol (merkloos, Tramal®), pethidine (merkloos) en tryptofaan (in verschillende combinatiepreparaten). Voorts ontraadt de fabrikant het combineren van duloxetine met een middel dat via CYP2D6 wordt gemetaboliseerd, zoals risperidon (merkloos, Risperdal®), omdat de serumconcentratie van duloxetine dan kan toenemen. Dit geldt vooral voor de subpopulatie met een genetisch polymorfisme voor CYP2D6 waardoor de biotransformatiecapaciteit van dit enzym sterk is verminderd.
Een serotoninesyndroom wordt gekenmerkt door een veranderd bewustzijn (verwarring en agitatie), autonome dysfunctie (tachycardie, temperatuursverhoging en transpireren) en neuromusculaire excitatie (hyperreflexie, myoclonieën en tremor) (Gebu 2003; 37: 82-85). De diagnose wordt gesteld op grond van het klinische beeld en er zijn verschillende criteria op grond waarvan deze kan worden gesteld. De zogenoemde Hunter-criteria worden internationaal veel gebruikt.2 Hierbij is de diagnose aannemelijk als sprake is van gegeneraliseerde hyperreflexie en enkel- en oogspierclonus, omdat deze vrijwel niet bij andere aandoeningen voorkomen. Als geneesmiddelen een serotoninesyndroom veroorzaken, gebeurt dat meestal door een combinatie van middelen, met name een monoamine-oxidaseremmer (MAO-remmer) en een serotonerg middel, zoals een SSRI.
De Australische registratieautoriteit ’Therapeutic Goods Administration’ (TGA) heeft tot september 2013 31 meldingen van een serotoninesyndroom ontvangen (gebaseerd op de Hunter-criteria) bij het gebruik van duloxetine. Bij 21 hiervan werd duloxetine als enige veroorzaker gezien.3 Deze informatie was niet bekend ten tijde van de registratie en is dan ook niet opgenomen in de productinformatie. In de apotheek wordt echter wel bewaakt op deze interactie bij het gebruik van duloxetine.
Als zich symptomen of klachten passend bij een serotoninesyndroom voordoen bij een patiënt die duloxetine gebruikt, dan dient het gebruik vanwege de mogelijke ernst van de aandoening te worden gestaakt. De behandeling is verder in eerste instantie symptomatisch. Patiënten met leverfunctiestoornissen en patiënten met nierfunctiestoornissen (creatinineklaring <30 ml>Bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb waren tot op heden geen meldingen gedaan van een serotoninesyndroom bij het gebruik van duloxetine als monotherapie (lareb.nl).


Literatuurreferenties
1.
Productinformatie duloxetine (Cymbalta®), via: ema-europa.eu, EPAR’s.
2. Dunkley EJ, et al. The Hunter serotonin toxicity criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM 2003; 96: 635-642.
3. Medicines Safety Update 2013; 4: 208.

Auteurs

  • dr D. Bijl