Doxazosine versus chloortalidon bij hypertensie

Achtergrond. De effectiviteit van antihypertensiva op harde eindpunten, zoals cardiovasculaire ziekte en sterfte, is het best aangetoond voor diuretica en β-blokkers. Daarom is er nu vooral behoefte aan gerandomiseerd vergelijkend onderzoek van de nieuwere antihypertensiva, waarbij de opzet van dat onderzoek zo veel mogelijk moet aansluiten bij de praktijk van alledag. Doel van het ALLHAT-onderzoek was om drie nieuwere antihypertensiva, de β-blokker doxazosine, de calciumantagonist amlodipine en de ACE-remmer lisinopril, als eerste keuzebehandeling te vergelijken met het diureticum chloortalidon. Na een tussentijdse analyse is recent besloten de behandeling met doxazosine voortijdig te beëindigen en de uitkomsten te publiceren.1 2
Methode
. Vanaf 1994 werden patiënten (>55 jaar) met hypertensie (≥140/90 mm Hg) en met ten minste één andere risicofactor voor coronaire hartziekte gerandomiseerd. In totaal werden 9.067 patiënten primair behandeld met doxazosine 2-8 mg/dag en 15.268 patiënten met chloortalidon 12,5-25 mg/dag. Bij onvoldoende resultaat was vervanging door of aanvulling met antihypertensiva uit andere dan de onderzochte groepen toegestaan.
Resultaten. Na een vervolgperiode van gemiddeld 3,3 jaar was er tussen de beide groepen geen significant verschil in de incidentie van dodelijke coronaire hartziekte en niet-dodelijk hartinfarct. Ook de totale sterfte verschilde niet. Daarentegen was het relatieve risico van alle hart- en vaatziekten tezamen in de doxazosinegroep groter dan in de chloortalidongroep (RR 1,25 [95%BI=1,17-1,33]). Dit hogere relatieve risico werd vooral veroorzaakt omdat het risico van congestief hartfalen tweemaal zo hoog was: 8,13% versus 4,45% (RR 2,01 [95%BI=1,79-2,32]). Deze uitkomsten golden ook voor tevoren gedefinieerde subgroepen van patiënten ouder dan 65 jaar, allochtone patiënten en patiënten met diabetes mellitus. Bij beide behandelingen daalde de diastolische bloeddruk even sterk, maar de bereikte systolische bloeddruk was in de chloortalidongroep voortdurend ruim 2 mm Hg lager dan in de doxazosinegroep (137-135/79-76 mm Hg vs. 140-137/79-76 mm Hg).
Conclusie onderzoekers. Doxazosine is niet geschikt als monotherapie bij de behandeling van hypertensie vanwege een verhoogd risico van hart- en vaatziekten in het algemeen, en van congestief hartfalen in het bijzonder. Er wordt aannemelijk gemaakt dat deze risicoverhoging slechts voor een klein deel is toe te schrijven aan het feit dat in de doxazosinegroep de systolische bloeddruk iets minder daalde dan in de chloortalidongroep. De resultaten geven geen uitsluitsel over het gebruik van doxazosine in een combinatiebehandeling of bij specifieke comorbiditeit, zoals benigne prostaathyperplasie. Het is niet bekend op welke wijze doxazosine de toegenomen incidentie van hartfalen veroorzaakt.

Plaatsbepaling

Uit dit onderzoek komt naar voren dat voor de preventie van hart- en vaatziekten niet alleen de mate van bloeddrukdaling van belang is maar, in het geval van doxazosine, ook de keuze van het middel waarmee de bloeddrukverlaging wordt bereikt. Het voortgezette ALLHAT-onderzoek zal in de toekomst ook duidelijkheid kunnen verschaffen over de plaats van amlodipine en lisinopril ten opzichte van chloortalidon.



1. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2000; 283: 1967-1975.
2. Lasagna L. Diuretics vs β-blockers for treatment of hypertension: lessons from ALLHAT [commentaar]. JAMA 2000; 283: 2013-2014.